《中医内科学》

一、中医内科学的定义、性质及范围
中医内科学是以中医理论阐述内科疾病的病因病机、证候特征、辨证论治及预防、康复、调摄规律的一门临床学科。

中医内科学既是一门临床学科，又是学习和研究中医其它临床学科的基础，为中医学的一门主干学科，具有非常重要的学科地位。

中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”，即中医内科学研究的范围很广，传统将其研究的疾病分为外感病和内伤病两大类。一般说来，外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。随着时代的前进，学术的发展，学科的分化，原来属于中医内科学范畴的外感病如伤寒、温病等热性病已另设专科。内科的部分急症则编入《中医急诊学》。本版自考教材所讨论的内容主要是内伤杂病和部分外感病。即以脏腑、经络、气血津液疾病为主要研究和阐明的对象，按其体系分为肺病证、心脑病证、脾胃病证、肝胆病证、肾膀胱病证、气血津液病证、经络肢体病证和癌症，时行杂感列为外感病证。研究和阐明的内容包括每一体系疾病共同的主要证候及特征、病因病机、治疗要点；每一病证的基本概念、认识沿革、本病证与西医疾病的关系、病证的证候特征、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治规律及方法、病证的转归预后、预防与调摄规律及方法等内容。

二、中医内科学发展简史
自远古至五四运动的漫长历史长河中，我国人民在同疾病的斗争中不断实践、探索，由经验上升为理论，并不断发展提高，创建了灿烂的祖国医学，同时也创建和发展了中医内科学。中医内科学的发展史，大体经历了萌芽阶段、奠基阶段、充实阶段和成形阶段。

（一）中医内科学的萌芽阶段（殷周时期）
早在原始社会，人们在生产斗争的同时便开始了原始的医药活动，“当此之时，一日而遇七十毒”（《淮南子·修务训》）。随着医药活动的增加，进入奴隶社会，中医内科学开始萌芽，在殷代的甲骨文里已有“疾首”、“疾身”、“疾足”、“风疾”、“疟疾”、“蛊”等一些内科疾病的记载，殷商时期已发明汤液药酒治疗疾病。周朝对医学进行分科，有了疾医、疡医、食医、兽医分工不同的医师，其中的疾医可谓最早的内科医师。

（二）中医内科学的奠基阶段（春秋战国至秦汉时期）
春秋战国时期，出现了《脉法》《五十二病方》（现名）《治百病方》（现名）《上下经》《扁鹊内经》等医学著作，医学体系逐步形成。始于战国而成书于西汉的《黄帝内经》是这一时期的代表作，全面阐术了中医关于解剖、生理、病因、病理、诊法、治疗、摄身及阴阳五行、人与自然等一系列重要观点，不仅为中医内科学奠定了理论基础，还论述了200多种内科病证，一般都能从病因、病机、转归、传变及预后等方面加以论述。汉代张仲景总结前人经验，并结合自己的临床实践，着成《伤寒杂病论》，书中伤寒部分（后人将其整理成《伤寒论》）以六经分证概括、认识外感热病；书中杂病部分（后人将其整理成《金匮要略》）按脏腑经络体系概括、认识内伤杂病。《伤寒杂病沦》创造性地建立了包括理、法、方、药在内的六经辨证论治理论体系和脏腑辨证论治理论体系，为中医内科学的形成奠定了基础。

（三）中医内科学的充实阶段（魏晋至金元时期）
1、病因学、症状学、治疗学的充实和发展魏晋以还，内科疾病的病因学有较大发展，许多疾病的病因得到充实。如隋代巢元方《诸病源候论》对不少疾病的病因观察与认识已经比较深入，其对“寸白虫候”（绦虫病）的感染途径是饮食不当，食生猪牛肉片；瘿病（甲状腺肿大）的发生与水土和情志有关；消渴病者“必数食甘美而多肥”的论述已得到今天的证实。葛洪着《肘后备急方》对尸注（结核病）、癞（麻风病）、沙虱（恙虫病）等传染病的发病也有较深刻的认识。南宋陈无择《三因极一病证方论》在病因上首分内因、外因、不内外因三类。；金元时期对中风的病因认识已从既往的“内虚邪中”发展为以“内风”立论。

在症状学方面，《诸病源候论》论及的病候已达784条，对许多疾病的症状学特征描述得详细、准确，如《诸病源候论·淋病诸候》指出“石淋者，淋而出石也”，“膏淋者，淋而有肥，状似膏”，对淋证病症状学的描述与现在的观察基本一致。唐代孙思邈的《千金要方》对消渴病易发疮痈有所认识。王焘的《外台秘要·消中消渴肾消》还认识到消渴病“每发即小便至甜”的证候特征。这一时期，对伤寒、疟疾、肺痨等传染病都在症状学上有详细的论述，对中风、痹病、心痛、虚劳、脚气、水肿等内科疾病的辨证水平均有较大的提高。

在治疗学方面，有些病证的治疗在当时已很先进，如晋，《肘后方》用青蒿治疗疟疾，用海藻、昆布治疗瘿病。唐·《千金要方》和《外台秘要》使内科的治疗更加丰富多采。如《千金要方》肯定了《神农本草经》用常山、蜀漆治疗疟疾，肯定了《金匮要略》用白头翁治疗痢疾，并用苦参治疗痢疾，用槟榔治疗寸白虫病，用谷皮煎汤煮粥治疗脚气病等，极大地提高了这些疾病的临床治疗效果。宋·《太平圣惠方》《圣济总录》收集整理了大量治疗内科疾病的方药，反映了当时的研究水平和成就。这一时期还出现了一些内科病的专题论著，如《脚气治法总要》《十药神书》等，极大地提高了相关专病的辨证论治水平。

2、学术理论的创新金元时期，涌现出不同学术流派，如刘完素倡“六气皆从火化”的火热病机学说，治疗主用寒凉；张从正认为疾病皆“邪气加诸身”，倡用汗吐下三法攻邪治病；李东垣倡“内伤脾胃，百病由生”学说，治疗多用补脾升阳法；朱丹溪力倡“阳常有余，阴常不足”学说，治病主用滋阴降火。学术的争鸣，促进了内科学术理论的创新和发展。

（四）中医内科学的成形阶段（明清时期）
明代，薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作，王纶在《明医杂着》中指出：外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪。反映当时内科的学术理论已成体系。明清时期，内科的重要著作有《医学纲目》《杂病证治准绳》《症因脉治》《医宗必读》《张氏医通》《杂病源流犀烛》《古今图书集成医部全录·诸疾》《医宗金鉴，杂病心法》、《临证指南医案》等，这些著作作为中医内科学已初具规模，它们在体例上将疾病分门别类，在内容上多数含有疾病的概念、病因病机、辨证论治、治疗方药和医案等。

明清时期，杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面，《景岳全书，杂证谟》主张“人体虚多实少”，慎用寒凉攻伐；赵献可强调命门之火；叶天土有“久病人络”之论。这一时期的专病论著明显增多，如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等，对中医内科学的形成均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通的《温病条辨》提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。

这一时期，理论上已不限于一家之言，而是博采历代众家之长，结合自己的经验加以发挥，创造性地建立并完善了热病和杂病的证治体系，使中医内科学术理论更臻成熟与完备。

综上所述，中医内科学是随着历史的进程和医学实践的发展而逐步形成和完善的，它也必将在新的历史时期得到更大的发展。

三、中医内科疾病发病学要点
发病学是研究疾病发生的原因、条件及其发病规律的一门学科。

中医理论认为，机体与外部环境之间，机体各组织结构之间，机体内部各种功能活动之间，都处于和谐、协调、“阴阳匀平”的平衡状态，如果由于各种内外因素的作用，这种平衡状态受到破坏，机体不能发挥正常的生理功能，则发生疾病。内科疾病发生与否以及发生的形式等，取决于正气与邪气盛衰以及邪正相互作用的结果。即正能胜邪，病邪难以侵人，机体的阴阳平衡得以保持，则不发病，若病一般也很轻浅，易于康复，此即《素问遗篇·刺法论》所谓“正气存内，邪不可干”；正不胜邪，邪气乘虚而人，机体的阴阳平衡遭到破坏，疾病发生，此即《素问，评热病论》所说“邪之所凑，其气必虚”，若邪气较盛，正气较弱，则发病较重。

疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列因素的影响或制约。

（一）体质因素
1、体质特殊性个体脏腑组织有坚脆刚柔的不同，由于体质的特殊性，往往导致对某种致病因素或疾病的易感性。如《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风。……五脏皆柔软者，善病消瘅”，“小骨弱肉者，善病寒热”。临床上常可见到肥人多痰湿，善病胸痹、中风；瘦人多火热，易患痨嗽、便秘；年迈肾衰之人，易患腰痛、耳鸣、咳嗽；阳气素虚者，易患寒病；阴气素衰者，易患热病等，这些都是体质的特殊性导致对某种致病因素或疾病的易感性。

2、体质差异邪气总是作用于人体后才能发病，由于体质的差异性，邪正之间的相互作用也就有差异，决定了其发病及疾病的发展变化有不同的趋势。清代医家章虚谷指出“六；气之邪，……随人身之阴阳强弱变化而为病”。《医宗金鉴》亦说：“人感邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”临床常见同一种致病因素作用于不同的体质，其发病也不同。如正气较强之人感受寒邪，可出现发热、头痛、恶寒等御邪于肌表的太阳证；而阳气素虚之人感受寒邪，则出现不发热但恶寒、四肢逆冷、下利清谷的邪陷三阴证。

（二）病邪因素
1、影响病怔属性除少数由于先天因素和因虚致病外，邪气是绝大多数内科疾病发生的重要条件，有时甚至是发病的决定因素，而且邪气还影响所发病证的病理属性。一般来说，阳邪易导致实热证，阴邪易致虚寒证。邪气影响病证的属性具有一般性的原则。例如湿热致病，常以热证为多，寒证较少；寒邪致病常以寒证为多，至于化热则大多数需要经历一定的过程。

2、影响发病形式一般来说，感受风燥暑热、酸疠之邪，或食物中毒，或强烈的精神情志刺激，往往可使气血顿生逆乱，故发病较急；而饮食失调、情志抑郁、劳倦过度等，大多是逐渐引起脏腑气血失和，所以一般发病较缓慢；外感寒湿之邪，因其性质属阴而沉滞，故发病也多缓慢。可见病邪对于发病的形式有重要影响。

3、影响发病部位六淫之邪；病，多从皮毛而人，其发病多在肌表；情志致病、饮食所伤，发病多从气血和脏腑开始。《灵枢·百病始生》云：“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上”；“忧思伤心，重寒伤肺，忿怒伤肝；醉以人房，汗出当风，伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾”。说明邪气对发病的部位有重要影响，即不同的病邪致病，其首发病位各不相同。

（三）情志因素
情志是机体对外界刺激的客观反应，当喜则喜，当怒则怒，正常的情志反应不仅不为病，反而有益于身心健康。因情志是以脏腑的功能活动为基础，过于激烈的、持久的情志活动，则往往引起脏腑功能紊乱而发病。暴发性的情志障碍如暴怒、暴喜、暴忧、暴恐，气血突然逆乱，常可引起眩晕、心痛、中风、癫狂等疾病发生；长期忧思不解、情怀抑郁，常致气结不行，气血“一有拂郁，诸病生焉”（《丹溪心法》），如出现噎膈、呕吐、郁病、心悸、失眠、胸痹等病证。

（四）行为因素
良好的行为习惯，是健康的重要保证。《素问·上古天真论》云：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”。“逆于生乐”，不良的行为习惯，即不良的生活方式是内科疾病发病的重要因素，例如嗜食肥甘厚味，加上贪逸少动，容易发生胸痹心痛病；不吃早餐，或长时间紧张工作，就容易发生胆胀、胃脘痛病；性生活不节或不洁，可导致阳痿、早泄；长期过量吸烟与肺癌发病有关，等等。行为因素对发病的影响，越来越被人们所认识，国际上已将行为因素引发的内科疾病，归属于不良生活方式影响的疾病，以提示人们对不良生活方式可以引发疾病加以重视。

（五）时间因素
内科疾病的发生及其演变，与年、季、月、日、时的阴阳盛衰消长变化和五行生克规律有着一定的内在联系。按运气学说观点，每年运气的太过或不及影响着发病，如《素问·气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。”四季气候主令不同，每季的常见病也不一样。春季多风、气温转暖，多发风病、热病；夏季炎热多雨，多病湿热、泻痢；秋季多燥、气温转凉，多发燥病、咳喘；冬季寒冷，多病肾虚、痹病。又如月相的周期变化也影响着人体的生理和发病，月满时血气充实，皮肤腠理致密，一般不易发病；月亏时人体气血较虚，体表卫气较疏薄，则邪气较易侵害肌体而发病。近年来，随着中医时间医学研究的深入，发现许多内科疾病的发病、转归、病死的时间分布有着明显的规律性。如肺胀发病或病情变化的高峰时间在冬季。就一日而言，大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。有些疾病则有特殊的变化规律，如哮喘发作的时间多在寅时。寅为肺经主时，此时足厥阴之气交于手太阴肺经，又为少阴肾经对应时。肺肾气虚，阳不能制阴，故哮喘患者多寅时发作或病情加重。

（六）地域因素
内科疾病的发病与地域有密切的关系，不同地域的自然环境可使某些疾病的发病率不同。如通过全国流行病学调查，中风病发病率有从南向北逐渐增高的趋势。再如，我国北方高寒地区，气候寒冷，多病痹痛、哮喘等病；南方湖泊地区，气候炎热多雨，多病湿热、温病。久居潮湿之地，易患风湿、湿阻等病证。《诸病源候论·瘿候》说：“诸山《黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，指出瘿病的发生与水土有关。疾病发生以后，不会停留在一种状态，而是要发生传变，其传变规律除伤寒按六经，温病按卫气营血或三焦，内伤杂病按脏腑病机规律传变外，还存在“久病人络”、“久病人血”、“久病及肾”等传变规律。疾病发生以后，病理性质也会发生转化，如寒热转化、虚实转化、阴阳转化；疾病的转归有病情好转、痊愈或迁延、加重、死亡等多种形式。疾病的传变、转化、转归等病理变化，同样取决于正气与邪气之间的相互作用，一般规律是正能胜邪，疾病由里出表、由阴转阳、由虚转实，由重转轻，向着痊愈的方向转变；若正不胜邪，疾病则由表人里、由阳转阴、由实转虚，由轻转重，向着迁延不愈甚至死亡的方向发展。

第五节 白血病
白血病又称血癌，是由于正气内虚、温热毒邪乘虚而入引起的，以热毒、血瘀、痰浊互结，人体伤血为基本病机，以发热、出血、贫血及肝、脾、淋巴结肿大等为主要临床表现的一种造血系统的恶性肿瘤。其特征为造血系统白细胞系列在质和量方面有异常增生。

白血病约占癌肿总发病率的5％左右，是儿童和青年中最常见的一种恶性肿瘤。我国1986-1988年调查资料表明男性发病率（2．98／10万）略高于女性（2．52／10万）。我国急性白血病明显多于慢性，约1．6-4．41：1。近年来根据世界各国的资料统计，发病率有逐年增高趋势。白血病的自然发展过程极为不良，抗肿瘤化学治疗仍为最有效疗法，但目前尚无有效的根治方法。中西医结合治疗白血病，在提高缓解率，延长生存期，改善病人体质，防治化疗副作用等各方面都显示了良好的效果，尤其是采用我国特有药物三尖杉酯碱为主的方案治疗急性非淋巴细胞白血病，获得了前所未有的显著疗效。中医药已经成为治疗白血病不可缺少的途径。

中医学中没有“白血病”这一病名，根据白血病证候特征，有关白血病的证候、治法、调护等内容散见于中医学的“虚劳”。。“血证”、“温病”、“症积”、“恶核”等病证之中。早在公元前二世纪《内经》就有关于白血病证候的记载，如《素问·通评虚实论》：“精气夺则虚。”《诸病源候论，温病衄候》说：“由五脏热结所为，心主血，肺主气，而开窍于鼻，邪热伤于心，故衄，衄者，血从鼻出也。”又在“恶核候”中说：“恶核者，是风热毒气，与血气相搏结成核生颈边，又遇风寒所折，遂不消不溃，名为恶核也。”《普济方，虚劳门》：“夫急劳之病，其证与热相似而得之差暴也，盖血气俱盛，积热内干心肺，脏腑壅滞，热毒不除而致之。缘禀受不足，忧思气细，营卫俱虚，心肺壅热，金火相刑，脏气传克，或应外邪，故烦躁体热、颊赤、心忪、头痛、盗汗、咳嗽、咽干、骨节酸痛、萎黄羸瘦，久则肌肤消烁，咯涎唾血者，皆是其候也。”上述记载的证候与白血病的临床特点很相似。《医林改错，膈下逐瘀汤所治症目》：“肠胃之外，无论何处，皆有气血。”·气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”强调活血化瘀治疗腹部积块（本病之肝脾大）的重要性。

西医学对白血病有多种分类方法，如按病程缓急以及细胞分化程度分为急性白血病和慢

性白血病；又按白血病细胞的形态和生化特征分类为多个类型及多个亚型等。西医学的各种急慢性白血病可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】
中医学认为白血病的发病多在内在虚损、阴阳失和、脏腑虚弱的基础上温热毒邪等乘虚而人所致。

1．精气内虚是本病发生的内因，与肝脾肾关系密切。情志不畅，肝气郁结，气血失和，阴阳失调。长期偏食而致脾虚，气血生化无源，在儿童患者中较为明显。劳倦、早婚、多次妊娠、房室不节等致肾精亏虚，则骨髓化源不足。在以上肝脾肾功能失调与精血虚损的基础上，若复加外邪则发病。

2．温热毒邪本病尤其是急性白血病具有起病急，发展迅速，病情险恶，易于复发及预后不良等特点，故温热毒邪是本病发生的重要外因。温热毒邪包括病毒、电离辐射、某些化学物质（如苯、烷化剂、某些细胞毒药物等）等。因温热毒邪乘虚而入，伤及气分，则出现大热、大汗、脉洪大之症，若正不胜邪，进而伤及营阴，人体伤血则有多种临床表现。温热毒邪，迫血妄行，则出现多种出血证候，如鼻衄、紫斑等；温热毒邪，灼血为瘀，而出现皮肤紫斑，舌质红绛甚或紫暗等。瘀血一旦形成，①可使血不循经而加重出血；②可使气血运行滞涩，不通则痛则出现骨关节胀痛、压痛，气滞血瘀还可表现为腹中积块（肝脾肿大而坚硬）；③瘀血不去则新血不生，加之出血则血去气伤，日久则出现血虚，表现为心悸、气短、乏力、贫血等症。温热毒邪，炼液为痰，痰瘀互结，而出现两胁症积、颈部痰核等症。

素有气虚加之反复出血，气血亏虚，可使气不摄血、出血症状突出，血去气伤反过来又加重气虚症状，从而形成恶性循环。

总之，白血病是由于精气内虚，温热毒邪入侵而人体伤血而成的病证。其病位在血及骨髓，因肝主藏血，脾主生血，肾主骨生髓，故与肝脾肾关系密切。常常是因虚而得病，因虚而致实。其虚因温热毒邪易伤津耗气而以气阴两虚、肝肾阴虚多见，久病则以气血亏虚为主；其实不外热毒、血瘀、痰浊为患。急性期有虚有实，但以标实为主，缓解期虽有毒邪内伏，但以虚为主。临床上多虚实互见，病机演变复杂多样，如急性期热毒不解，可内传心包而出现神昏谵语的症状；热毒炽盛，引动肝风而出现颈强、抽搐之症；晚期则由于邪伤正气，正气日衰，而出现脾肾阳虚、气血两虚之证。

【临床表现】
发热、出血、气血亏虚症、痰核、症积、骨关节疼痛是本病的主要临床表现。

1．发热急性白血病约半数以上的患者以发热起病，且发病可出现在本病的任何阶段，患者多为低热或中度发热，少有寒战，出汗较多；若合并其他病邪侵袭，则可出现高热，伴畏寒多汗。慢性白血病则多表现为低热。

2．出血急性白血病常见出血症状，在整个病程中均可出现，以皮肤瘀点、瘀斑和齿衄最常见，也可见鼻衄、吐血、便血、尿血及月经过多等。视网膜出血可引起失明，蛛网膜下腔出血常可引起死亡。慢性白血病明显的出血多在疾病急变期才出现。

3．气血亏虚几乎所有患者都伴有气血亏损症，并随病情的恶化而加重。如面色眦白，神疲倦怠乏力，心悸气短，唇甲无华，消瘦等。

4．痰核多发生在颈部及腋下，大小不等，皮色如常，推之不移，质地较硬，皮下及头皮可见硬节。

5．癍积急性白血病的症积（肝脾肿大）以肝轻度肿大多见；慢性白血病则以脾肿大多见，肿大程度常显著，可在左肋缘下数厘米至平脐，质坚无压痛。

6．骨关节疼痛以胸骨下端的局部压痛为本病的特征，常有游走性四肢骨痛，特别是靠近关节处有压痛，局部可见红肿。

【诊断】
一、起病及临床症状

1．急性白血病起病急，病程短，以发热、出血、进行性贫血、骨关节疼痛、痰核为主要临床表现。

2．慢性白血病起病较缓，早期常无显著症状。其典型的临床表现为肝脾肿大（尤其是脾肿大）、气血亏损症、出血、骨关节疼痛、痰核。

二、实验室检查

周围血象和骨髓象对诊断具有决定性意义。白血病的细胞学分型诊断虽属西医学内容，但由于细胞学分型诊断与选择西医治疗方案和预后估计有密切关系，所以也应尽可能了解分型诊断的情况，以选择最佳的综合治疗方案，提高疗效。

【鉴别诊断】
1．痹病儿童急性白血病因发热、关节肿痛、心悸而易与痹病混淆，应注意鉴别。要详细询问病史、进行仔细的体格检查。痹病以肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现，而白血病时可有骨关节疼痛，但多伴有胸骨下端压痛、发热、出血、痰核等临床表现，起病多急。实验室的周围血象及骨髓象对鉴别诊断有决定性意义。

2．温病温病是由感受四时不同的温热毒邪引起的多种急性外感热病的总称，起病急，传变迅速，发热，容易动风痉厥及伤阴耗血，具有传染性、流行性、季节性等特点。白血病的发热、出血等表现与温病相似，但无卫气营血的传变规律，也无传染性、流行性和季节性。实验室的周围血象及骨髓象对鉴别诊断有决定性意义。

3．血证急慢性白血病都可以出现多种多样的出血见症，以出血为主要临床表现的白血症应属于血证中的一种特殊类型。出血的同时伴有发热¨肝脾肿大、骨关节疼痛等临床表现，周围血象和骨髓象具有符合白血病的明显改变，治疗上白血病在一般血证治疗原则的基础上，还须配合中西医的抗肿瘤治法，以治病求本。

4．虚劳白血病尤其是慢性白血病出现以气血亏虚证为主要临床表现时，应属于虚劳的一种特殊类型。气血亏虚证的同时伴发热、出血、痰核、肝脾肿大、骨关节疼痛等临床表现，周围血象和骨髓象符合白血病的明显改变，治疗上白血病在一般虚劳治疗原则的基础上，还须配合中西医的抗肿瘤治法，以治病求本。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨发热白血病本身可以发热，多为低热或中度发热，有时找不到病灶。但大部分患者都是由继发感染而发热，可呈壮热，伴咽痛、咳嗽、痰多、小便淋漓涩痛等。阴虚发热则多为低热，潮热盗汗、口燥咽干。

2．辨出血辨明出血是由血热亢盛、气虚不摄或由瘀血所致的不同。急性白血病的出血多由血热所致，起病急暴，出血量多，血色鲜红，。实热者多有高热，虚热者多见低热或仅见手足心热。慢性白血病以气虚所致者居多，出血症渐起，血色淡红，伴明显气虚见症。瘀血引起者，出血渐起或暴起，出血量多，范围广，血色紫黯，舌质紫黯，或见瘀点、瘀斑。

3．辨痰核瘰疬、癌积痰核瘰疬及症积的出现表明痰瘀胶结较甚。

4．辩正邪盛衰常根据病程、并发症、舌脉等作出判断。起病急骤者，发热出血明显，舌红苔黄，脉洪大或弦滑数，虽有气血两虚见症而以邪实为主。放化疗的患者，热毒虽去，但正气已伤，表现邪衰正气亦虚。而晚期患者则以气血虚衰为主要矛盾。缓解期，气阴两伤，精气未充，余毒未尽，而表现为正虚余毒内伏证。

治疗原则
清热解毒，养阴补气，活血化瘀为治疗原则。清热解毒针对病因为温热毒邪以治本，温热毒邪易耗气伤阴，故在治本的同时配合养阴补气；温热毒邪又常灼血为瘀，故辅以活血化瘀治法。此外，因本病多在内虚基础上感邪而成，病变过程中正气受损，更见衰败之势，故针对患者气血阴阳虚衰的不同，适当加以补益，扶正培本，以增强体质，增加抗癌能力，增强对化疗药物的耐受力和敏感性是大有裨益的。在辨证论治的基础上选用具有一定抗白血病作用的中药进行治疗也属必要。

分型论治
『急性白血病』
热邪炽盛
症状：急性发作，高热骤起而持续，发热不恶寒或微恶寒，汗出热不解，口渴喜冷饮，烦躁不安，鼻衄，齿衄，紫斑，骨关节疼痛，或颈、腋下触及痰核，或胁下症结，便秘，尿黄，舌红，苔黄，脉洪大。

治法：清热解毒，凉血救阴。

方药：清瘟败毒饮。

本方由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三方加减而成。石膏、知母、甘草、竹叶清肺、胃气分的邪热；犀角、地黄、丹皮、赤芍、玄参凉血救阴，清血分之热；黄连、黄芩、栀子、连翘清热解毒。骨节疼痛明显者可加羌活、独活，祛风除湿止痛；便秘加大黄、枳实通腑泻热。·，毒盛伤血、症状：壮热谵语，胸中烦闷，．口干而渴，皮肤粘膜瘀点、瘀斑，色鲜红或紫红，全身各部均可出血，如鼻衄、齿衄、尿血、便血等，舌红绛，苔黄，脉弦数。

治法：清热解毒，凉血止血。

方药：神犀丹。

犀角、生地、玄参、板蓝根、紫草清营凉血，合银花、连翘、黄芩、天花粉清热解毒，佐淡豆豉宣达郁热，石菖蒲芳香开窍。出血严重者，可加大蓟、小蓟、仙鹤草凉血止血；神．昏谵语者，可加服安宫牛黄丸、至宝丹，以清心开窍。、，气阴两虚 ?症状：体倦乏力，语音低微，自汗盗汗，口渴，手足心热，反复低热，头晕目眩，皮肤紫斑或衄血，眠差，纳差，舌红或淡，少苔或花剥苔，脉细弱。

治法：益气养阴。

方药：生脉散。

人参、麦冬、五味子益气生津。气虚症状突出者，可合四君子汤健脾益气；阴虚症状突出者，可合六味地黄丸滋阴补肾；出血症状突出者，可加仙鹤草、蒲黄、三七等止血；眠差者，加酸枣仁、夜交藤养心安神；纳差者，加神曲、麦芽、谷芽开胃健脾。

脾肾阳虚
症状：面色觥白，唇甲不荣，气短乏力，畏寒肢冷，四肢浮肿，腰酸膝软，皮肤紫斑，衄血，尿血，便血，消瘦纳呆，自汗便溏，小便清长，阳痿遗精，舌质淡边有齿痕，苔白润，脉弱无力。

治法：温补脾肾。

方药：右归丸。

本方温补之力颇强，方中肉桂、附子、鹿角胶温补肾阳，填精补髓；熟地、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞、杜仲滋阴益肾，养肝补脾；当归补血养肝。

『慢性白血病』
瘀血内阻
症状：形体消瘦，胸胁胀痛痞闷，腹中坚硬症积，肝脾肿大明显，神疲乏力，面色黧黑，午后发热，手足心热，大便色黑，月经不调，舌红或紫，苔薄，脉涩。

治法：活血化瘀。

方药：膈下逐瘀汤。

红花、桃仁、五灵脂、玄胡、丹皮、赤芍、当归¨川芎活血化瘀，消症止痛；香附、乌药、枳壳调气疏肝；甘草调和诸药。肝脾肿大者，可吞服鳖甲煎丸以加强消症化积之力。

贫血明显者，可合当归补血汤即黄芪、当归，以补气养血。

血热毒盛
症状：低热不退，夜热早凉，咽喉肿痛，口腔糜烂，颈腋痰核肿大，头晕耳鸣，口渴咽干，盗汗，腰酸，全身骨节疼痛，鼻衄齿衄，或见吐血、便血、尿血，皮肤紫斑，舌质红，脉细数。

治法：养阴清热，凉血解毒。

方药：青蒿鳖甲汤。

青蒿清透邪热，引邪出表，鳖甲养血滋阴，两药合用共呈滋阴透热之效；知母、丹皮助青蒿凉血清热解表；生地助鳖甲滋阴。咽喉肿痛，口腔糜烂，加银花藤、鱼腥草、射干清热解毒利咽；颈腋痰核肿大质硬者，加三棱、莪术、胆南星破血逐瘀，化痰散结。

肝肾阴虚
症状：头晕眼花，目涩，视物不清，口干舌燥，心烦失眠，耳鸣耳聋，腰膝酸软，五心烦热，遗精，月经不调，皮肤紫斑，舌红少苔，脉弦细。

治法：滋补肝肾。

方药；麦味地黄丸。

六味地黄丸滋补肝肾，麦冬、五味子养阴敛阴。出血者，加血余炭、侧柏叶炭止血。

脾肾阳虚
症状、治法、方药与急性白血病之脾肾阳虚型相似，请参见上述内容。

气血两亏
主症：面色觥白，神疲倦怠，心悸气短，皮肤紫斑，或见其他部位出血，舌体胖边齿痕，舌质淡，苔薄白，脉弱。

治法：补益气血。

方药：八珍汤。

四君子汤补气健脾，四物汤补血调肝。出血较重者，加阿胶、何首乌、仙鹤草补血止血。常选用具有一定抗白血病的药物，如白花蛇舌草、半枝莲、拳参、紫草、牛耳大黄、青黛、重楼、野菊花、鬼箭羽、虎杖、丹参、海藻、两面针（人地金牛）等。靛玉红系从青黛中提取的治疗慢性粒细胞性白血病的有效成分，口服，150—300m旷日。

【转归预后】
急性白血病初期为邪实，正气不甚亏损。若热毒未被控制，则病情发展很快，正气日衰，热毒更甚，病情由轻转重。若能早期诊断，及时正确治疗，热毒渐去，正气渐复，病情可由重转轻直至完全缓解。在缓解期，热毒虽去，但余毒未净，内伏骨髓，此期又多有气阴两伤、精气未充之症，若外感六淫、劳伤心脾等诱发，正不胜邪，见发热、出血、进行性的气血亏损，痰核症积等症又可复发，经清热解毒抗癌或滋阴等治疗，可能再次缓解。一些病人因多次反复发作，正气大伤，邪毒亢盛，预后不良。慢性白血病起病缓慢，初期为邪实，若正气不衰，则病情较轻。若邪毒不解，病程日久，则转为本虚标实，病情由轻转重；如能正确治疗，亦可邪气渐衰，正气渐复，直到缓解。若正不胜邪，邪毒又可复燃，胁下症积、气血亏损、脏气损害等症又重新出现，称为复发。部分慢性白血病患者可转为急性白血病，称为急变。

急性白血病预后较差，未经治疗者平均生存期仅3个月左右，随着化疗药物的应用，特别是经中西医结合治疗，患者完全缓解率明显提高、生存期显著延长。慢性白血病自然病程平均为3年左右，经中西医结合治疗尤其是初发患者其病情可明显缓解，生存期延长。

【预防与调摄】
本病的病因虽不十分清楚，但精血不足、脏气亏虚、气血阴阳失调加之邪毒入侵是重要的致病因素，故保养精气、避免接触致癌物质和加强必要的防护措施对预防本病具有重要意义。

白血病患者的调摄护理要重视保持病室和患者身体的清洁卫生，预防感染病菌；病情危；重者?要密切观察神志、瞳孔、血压的变化以及有无项强、抽搐、呕吐等情况。缓解期的患者仍要坚持药物、饮食等疗法的综合调治，慎起居，适寒温，畅情志，饮食宜富于营养而易于消化，鱼虾、牛、羊、狗肉等属燥热动火之晶，不宜食用。

【结语】
白血病是一种造血系统的恶性肿瘤，目前治愈率很低。白血病多由毒热之邪入侵及肝脾肾虚损所致，以发热、出血、贫血及肝、脾、淋巴结肿大等为主要临床表现。病位在血及骨；髓，与肝脾肾关系密切。病机以毒热内盛，气阴亏虚为多见，因此治疗以清热解毒，养阴补气，辅以活血化瘀及选加抗白血病的中药为治疗原则。急性白血病以热邪炽盛、毒盛伤血、气阴两虚及脾肾阳虚为主要证型；慢性白血病以瘀血丙阻、血热毒盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚及气血亏虚为主要证型。本病初起多以邪毒亢盛的实证为主，日久则伤津耗气，虚实夹杂，晚期则正气衰败，预后不良。若出现持续高热、大量、多部位的出血、颅内出血等危候，要配合使用抗生素、激素、输血等疗法，以中西医结合救治。

【文献摘要】
《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”

《诸病源候论·虚劳病诸候》：“夫虚劳者，五劳六极七伤是也。”

《千金要方·卷十二·吐血》：“犀角地黄汤，治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。”

《景岳全书·杂证谟·虚损》：“凡虚损之由，具道如前，无非酒色、劳倦、七情、饮食所致。”“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有营卫藏府，然总之则人赖以生者，惟此精气，而病为虚损者，亦惟此精气。气虚者，即阳虚也；精虚者，即阴虚也。”

《景岳全书，杂证谟，积聚》：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”

《医宗必读·虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五藏六府，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生。”

【现代研究】
目前治疗白血病主要采用化学药物疗法（化疗）。大量临床证明，在白血病化疗过程中正确配合中医中药治疗，可以减轻化疗药物的毒副作用，增强其治疗效应，提高机体的抗病能力，从而保证化疗的顺利进行，提高白血病的缓解率。

主要治法
1．清热解毒法：多用于白血病早期。近代研究证明，许多清热解毒药都具有抗癌细胞作用，可与化疗药物协同发挥治疗效应，同时能增强机体的抗感染能力，防治化疗中常易出现的感染倾向。如哈尔滨医科大学附属第一医院用“癌灵Ⅰ号”注射液肌肉注射或静脉滴注，配合清热解毒、清利湿热中药（金银花、连翘、黄柏、牛角、生石膏等），治疗急性粒细胞性白血病81例，完全缓解X例，其中以M3型效果最为显著[中国中西医结合杂志 1984；（1）：19L 2．扶正补虚法：在白血病的化疗中应用最为广泛。扶正中药不仅能扶助正气，调整脏腑功能，提高机体免疫能力，减轻化疗药物对机体的损害，而且能够提高机体对化疗的敏感性，增强和巩固治疗效果。如麻氏以“扶正抗白冲剂”（人参、黄芪、首乌、仙灵脾、天门冬、补骨脂、女贞子、炒白术等）治疗完全缓解期的急性白血病90例，观察其； 5年持续缓解率（Eli）和长期生存率（艳）的影响；检测了用该冲剂治疗前后患者免疫功能的变化。结果：90例患者5年EFI为64．2％，5年OS为77．2％；患者免疫功能明显改善冲国中西医结合杂志1998； （5）：276）箱3．活血化瘀法：近年来此法在白血病的治疗中受到普遍重视。其作用主要在于改善微循环，促进骨髓造血功能，调节免疫机能，有些活血化瘀药对白血病细胞有直接抑制作用，对化疗药物也有增效作用。如王氏对急性非淋巴细胞性白血病症见肝、脾及淋巴结肿大者，在常规化疗的基础上，并用“小金丹”、“化瘀丸”及桃仁、红花、五香草、水蛭、莪术等活血化瘀药，·收到较好的疗效[河南中医1991； （3）： 21]。主要中成药刘氏综述临床用于治疗白血病的中成药主要有大黄廑虫丸、当归芦荟丸、梅花点舌丹、牛黄解毒片、云南白药、复方丹参液、六神丸等[陕西中医学院学报1999；（2）：42）。

作用机理研究
黄氏报道人参、黄芪、冬虫夏草、枸杞子、党参、参三七、刺五加等补益中药的煎剂或其有效提取成分，均有良好的促进白介素-2产生，提高自然杀伤细胞（NKC）、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAKC）活性的作用，尤其是中药补益类复方，可明显增强NKC、LAKC活性，发挥过继性抗肿瘤（白血病）作用[中国中西医结合杂志1993；（4）：235L李氏等对中药诱生干扰素（1FN）作用进行了探索，党参、灵芝、香菇、黄芪、黄芩、黄连等可以诱生不同类型的DN[上海中医药杂志1994；（1）：34]。徐氏等通过对302种中药对HD60细胞诱导分化及细胞毒实验，选择其中作用较强的巴豆进行深入研究，实验结果初步证实巴豆具有较显著地诱导白血病细胞向正常方向分化的作用[中华血液杂志1990；（10）：538]。戴氏报道As2O3（注：中药雄黄的主要成分）对急性早幼粒细胞白血病细胞有诱导分化、促进细胞凋亡的作用，经临床观察完全缓解率高，且不引起出血和骨髓抑制，能下调bcl-2基因 （一种凋亡抑制基因）表达[中华血液杂志1996；（12）：617]。

第四节 大肠癌
大肠癌是由于正虚感邪、内伤饮食及情志失调引起的，以湿热、瘀毒蕴结于肠道，传导失司为基本病机，以排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，消瘦为主要临床表现的一种恶性疾病。

大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤。在北美、西欧各国，大肠癌的发病率仍有上升趋势，占全部癌症死亡原因中的第二位。近三十年来我国的发病率也不断上升，大部分省市大肠癌占全部恶性肿瘤死亡原因的第5-6位，男女之比约为2：1，好发年龄为30-60岁。

采用中西医结合治疗，对接受手术、化疗、放疗的患者具有整体治疗效应，在改善症状、减毒增效、有利于劳动力的恢复等方面具有优势，可以提高疗效，延长生存期及改善生存质量。

中医学无“大肠癌”这一名称，从其发病及临床特征分析，应属中医学的“肠积”、“积聚”、“症瘕”、“肠覃”、“肠风”、“脏毒”、“下痢”、“锁肛痔”等病的范畴。《灵枢·水胀》说：“肠覃何如?岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，……肉乃生。其始也，大如鸡卵，稍以益大，至其成也，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，……。”其症状的描述颇似结肠癌腹内结块的表现。《诸病源候论·积聚症瘕候》记述：“症者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘劳不移动者，是症也。言其形状，可征验也。”有助于了解大肠癌的病因、症状和体征。明代《外科正宗·脏毒》说：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡此未得见其生。”类似于大肠癌的病因、主要症状，并明确指出预后不良。清《外科大成·沦痔漏》说：“锁肛痔，肛门内外犹如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法。”上述症状的描述与直肠癌基本相符。本病的治疗，《素问·六元正纪大论》提出了“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”的内科治疗原则；《后汉书》中有华佗进行“刳破腹背，抽割积聚”进行外科手术的记载。这种采用内科或外科治疗本病的方法，迄今仍有重要的指导意义。中医药治疗本病所采用的方药散见于中医治疗积聚、症瘕、痢疾、脏毒等病证中，如《素问玄机原病式》的芍药汤、《济生方》的香棱丸、《疡医大全》的化痞丸、《医林改错》的少腹逐瘀汤等。

西医学对大肠癌按组织学分类，分为管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌等，以管状腺癌最多见。可参照本节辨证论治。

【病因病机】
大肠包括回肠和广肠（直肠）。回肠上接阑门，下接广肠，广肠下端为魄门（肛门），其经脉络肺，统摄于脾。它的生理功能是接受小肠下注的浊物，主津液的进一步吸收，司糟粕传送，并将之排出体外，故《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠癌的发生以正气虚损为内因，邪毒入侵为外因，两者相互影响，正气虚损，易招致邪毒入侵，更伤正气，且正气既虚，无力抗邪，致邪气留恋，气、瘀、毒留滞大肠，壅蓄不散，大肠传导失司，，日久则积生于内，发为大肠癌。

1．外感湿热久居湿地，外感湿邪，导致水湿困脾，脾失健运，则内外之水湿日久不去，可引发本病。

2．饮食不节恣食膏粱厚味、酒酪之晶，或过食生冷，或暴饮暴食，均可损伤脾胃，滋生水湿，水湿不去化热而下迫大肠，与肠中之糟粕交阻搏击或日久成毒，损伤肠络而演化为本病。

3．情志所伤所愿不遂，肝气郁结，肝木太过克伐脾土，脾失健运，水湿内生，郁而化热，湿热合邪，下迫大肠，也可诱生本病。

4．正气亏虚先天不足或年高体虚之人，脾虚肾亏。肾为先天之本，脾为后天之本，两者与水湿的运化也有密切的关系，两脏虚损，导致水湿内停，日久也可导致本病的发生。

本病病位在肠，但与脾、胃、肝、肾的关系尤为密切。其病性早期以湿热、瘀毒邪实为主，晚期则多为正虚邪实，正虚又以脾肾（气）阳虚、气血两虚、肝肾阴虚多见。外感湿热或脾胃损伤导致水湿内生，郁久化热，是发病的重要原因，湿热久羁，留连肠道，阻滞气机，热渐成毒，热伤脉络，致使气滞、湿热、毒聚、血瘀，在肠道结积成块是发病的主要病机环节。

【临床表现】
排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块是本病的基本临床表现。

1．排便习惯改变指排便的次数增多或减少、排便时间延长等改变；粪便性状改变是指常有腹泻，粪便呈糊状或粘液便，或有大便秘结，泄泻与便秘交替；常有便血或痢疾样脓血便，大便变扁、变细。

2．腹痛常呈持续性隐痛，但若存在肠梗阻则多呈绞痛，且伴有明显的肠胀气。

3．肛门坠痛，里急后重常同时存在，多在大便时症状加剧。

4．腹内结块以右下腹多见，结块质硬、固定，无压痛或有轻度压痛。

大肠癌转移则出现相应转移病灶的临床表现。

【诊断】
凡30岁以上的患者有下列症状时需高度重视，需考虑有大肠癌的可能：①近期出现持续性腹部不适，隐痛，胀气，经一般治疗症状不缓解；②无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘等；③粪便带脓血、粘液或血便，而无痢疾、肠道慢性炎症等病史；④结肠部位出现肿块；⑤原因不明的贫血或体重减轻。

出现上述临床表现时，应详细询问病史，全面体检，并及时进行直肠指诊、全结肠镜检查、钡灌肠X线检查、血清癌胚及肠癌相关抗原测定及直肠内超声扫描、CT等检查以明确诊断，协助治疗。

【鉴别诊断】
1．痢疾痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常可在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10-20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状如神疲倦怠、消瘦等；腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。此外，实验室检查对明确诊断具有重要价值，如血常规检查、大便细菌培养、大便隐血试验、直肠指诊、全结肠镜检查等。

2．痔疾痔疾也常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现，应注意区别。痔疾属外科疾病，起病缓，病程长，一般不伴有全身症状，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门坠胀或异物感，多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、直肠镜检查等实验室检查有助于明确诊断。

【辨证论治】
辨证要点
本病的辨证主要应辨别便血、便形及腹痛、腹泻，以区别其虚实。

1．辨便血直肠癌的患者便血为常见症状。其血色鲜红，常伴大便不爽，肛门灼热，此为湿热下注、热伤血络所致。

2．辨大便形状大便变细、变扁，常夹有粘液或鲜血，症状进行性加重，这是由于肿块不断增大堵塞肠道所致。

3．辨腹痛腹痛时作时止，痛无定处，排便排气稍减，为气滞；痛有定处，腹内结块为血瘀；腹痛隐隐，得温可减，为虚寒；痛则虚汗出或隐痛绵绵，为气血两虚。

4．辨腹泻大便干稀不调多为气滞；泻下脓血、腥臭，为湿热瘀毒；久泻久痢，肠鸣而泻，泻后稍安，常为寒湿；泻下稀薄，泻后气短头晕，多为气血两虚。

治疗原则
本病病机的中心环节是湿热，并由湿热进一步演化而为热毒、瘀毒蕴结于肠中，日久形成结块，故以清热利湿、化瘀解毒为治疗原则。病至晚期，正虚邪实，当根据患者所表现的不同证候，以补虚为主兼以解毒散结。

应在辨证论治的基础上，结合选用具有一定抗大肠癌作用的中草药。

分证论治
湿热下注
症状：腹部阵痛，便中带血或粘液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，或有发热、恶心、胸闷、口干、小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，化瘀解毒。

方药：槐角丸（《寿世保元》）。

方中槐角、地榆、侧柏叶凉血止血；黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒；荆芥、防风、枳壳疏风理气；当归尾活血祛瘀。腹痛较著者可加香附、郁金，以行气活血定痛；大便脓血粘液，泻下臭秽，为热毒炽盛，加白头翁、败酱、马齿苋以清热解毒，散血消肿。

瘀毒内阻
症状：腹部拒按，或腹内结块，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，或有肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。

治法：活血化瘀，清热解毒。

方药：膈下逐瘀汤加味。

本方用桃仁、红花、五灵脂、延胡索、丹皮、赤芍、当归、川芎活血通经，行瘀止痛；以香附、乌药、枳壳调理气机；甘草调和诸药，共呈活血化瘀，行气止痛的功效。临床应用常配伍黄连、黄柏、败酱等，以加强清热解毒之力。

脾肾阳虚
症状：腹痛喜温喜按，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或见大便带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖有齿痕，脉沉细弱。

治法：温补脾肾。

方药：附子理中汤。

理中汤温中健脾，更加附子以增强温肾散寒之力。如下利清谷、腰酸膝冷之症突出，可配四神丸以温补脾肾，涩肠止泻。四神丸中补骨脂、肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻；吴茱萸暖脾散寒除湿；五味子酸甘温涩。

气血两虚
症状：腹痛绵绵，或腹内结块，肛门重坠，大便带血，泄泻，面色苍白，唇甲不华，神疲肢倦，心悸气短，头晕目眩，形瘦纳少，苔薄白，舌质淡，脉沉细无力。

治法：补气养血。

方药：八珍汤。

以四君汤益气健脾，以四物汤补血调血。腹痛绵绵，重用白芍、炙甘草以缓急止痛；便血不止者，加三七、茜草、仙鹤草化瘀止血；泄泻者，加肉豆蔻、赤石脂以收敛固涩；心悸失眠者，加酸枣仁、远志养心安神。

肝肾阴虚
症状：腹痛隐隐，或腹·内结块，便秘，大便带血，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，口咽干燥，盗汗，遗精，月经不调，形瘦纳差，舌红少苔，脉弦细数。

治法：滋肾养肝。

方药：知柏地黄丸。

本方以六味地黄滋补肝肾，加知母、黄柏清泻虚火。便秘者，加柏子仁、火麻仁润肠通便；大便带血者，加三七、茜草、仙鹤草化瘀止血；遗精加芡实、金樱子益肾固精；月经不调者加香附、当归益气活血调经。

经现代药理及临床研究筛选出的一些常用抗消化道肿瘤的中药可参见胃癌一节的有关内容。应在辨证论治的基础上，结合大肠癌的具体情况，酌情选用。

【转归预后】
大肠癌患者早期以湿热下注之实证为主，当患者病至中晚期及接受手术、放疗、化疗后，其证候大多向脾虚血亏的正虚邪衰的方向转化；若用药得当，正气得复，患者尚可长期生存；若正气不复，邪气渐盛，最终出现正不胜邪、正虚邪陷的局面，并由于气血耗伤，阴阳俱虚，可合并积聚、鼓胀，或出现发热、黄疽、大量便血、昏迷等危重之症，应中西医结合救治。

本病起病较为隐匿，早期症状不明显，因此，患者就诊时大部分已属中晚期，虽经中西医结合治疗，但由于邪陷太深，往往正不胜邪，正虚邪实，预后不良。

【预防与调摄】
避免不良精神因素的刺激；改变不良的饮食结构、饮食习惯，如控制脂肪摄入，增加纤维膳食；积极治疗慢性肠道疾病，痔疾、便血患者定期作直肠指诊；养成定时排便的习惯，注意排便习惯和粪便性状的改变等，有助于大肠癌的预防和早期发现。

应帮助患者树立战胜疾病的信心，使其做到情绪乐观，起居有节，饮食富于营养而易于消化。术后和放、化疗后的患者，津、气、血不足，按患者身体状况的不同，本着辨证用药的治疗原则，适当给予补中益气汤、生脉饮、复方阿胶浆等补益类中成药，有助于患者的康复。康复期患者，可多食用红枣汤、莲心粥等食品，以养胃、生津、补血，从而加快体质的恢复。

【结语】
大肠癌多发于中年以上男性，病变早期症状不明显，易被忽视。便血、痢下赤白等症状又易被误诊。故对出现以排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，消瘦等症状时应高度警惕，并尽快结合现代检查方法查明原因，以求早期诊断、早期治疗。其病因多由于正气亏虚，外感湿邪、内伤饮食及情志失调，致使湿热、瘀毒蕴结于肠道日久形成积块而成。病位在肠，但与脾、胃、肝、肾的关系尤为密切。其病性早期以湿热、瘀毒邪实为主，晚期则多为正虚邪实，正虚又以脾肾阳虚、气血两虚、肝肾阴虚多见。

病机的中心环节是湿热。故以清热利湿、化瘀解毒为治疗原则，并应适当结合抗大肠癌的中草药。病至晚期，正虚邪实，则以补虚为主兼以解毒散结。大肠癌初起以标实为主，久则以正虚为主，常虚实夹杂，若邪盛之征如积块较大而质硬、腹部多处积块，·疼痛剧烈，大便因积块堵塞肠道而排便困难等症状突出，而正衰之征如形体极度消瘦，便血不止等症状明显，则预后不良。

【文献摘要】
《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者何以候之?少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”

《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。”

《济生方·下痢》：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。”

《外科大成·痔漏》：“脏痈疽，肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流，引终身之疾，治之无益。”

《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》：“无论何处，皆有气血，……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

【现代研究】
中医药治疗大肠癌的文献报道相对肺癌、肝癌等较少，但以中药配合西医疗法已取得了一定进展。上海龙华医院用清肠消肿汤加减口服治疗大肠癌50例，并将本方煎剂的1／3保留灌肠。结果：观察1年者50例生存40例，生存率80％，2年生存率42．5％，3的生存率31．7％，5年生存率9．1％[余朋千等主编．实用中西医肿瘤治疗大全．第一版．重庆；重庆大学出版社．1995年]信周氏以化疗、放疗结合中医药辨证治疗大肠癌30例，分为脾虚痰湿型、热毒炽盛型、气血（阴）两虚型，并服用“肠癌康复丸”（益气养阴、活血散结等药组成），疗效较好[中国癌症与康复杂志1995；（6）：45L上海中医药大学附属曙光医院对大肠癌术后化疗加用扶正解毒中药（党参、黄芪、猪苓、茯苓、当归、首乌、虎杖、苡仁、白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草加减）治疗57例，并与术后单纯化疗的34例对照，结果中药组在改善症状、生存率及减少转移等方面均优于对照组[上海中医药杂志1996；（2）：12L薛氏以复方大承气汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝、赤芍、桃仁、双花）和肠粘连缓解汤（乌药、厚朴、木香、泻叶、芒硝、赤芍、桃仁、炒莱菔子）加减灌胃治疗癌性肠梗阻27例。用法：吸净胃液后，给予中药煎剂200ml胃管注入，钳闭胃管2h后接通胃肠减压将胃内残存药液吸净，再吸人中药200mi，如此往复直至病人排出大量稀便为止。设对照组未加入中药治疗24例。结果疗效优于对照组·[中华肛肠病学杂志1998；（8）：40]信郭氏在以肠瘤平（含党参、白术等）治疗大肠癌的实验研究中发现，该药能显著抑制荷瘤小鼠的自发转移[中医杂志1993；（8）：481]。

第三节 胃癌
胃癌是由于正气内虚，加之饮食不节、情志失调等原因引起的，以气滞、痰湿、瘀血蕴结于胃，胃失和降为基本病机，以脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脘部积块为主要临床表现的一种恶性疾病。

据文献记载，胃癌的发病率约为整个消化道癌肿的40％-50％，占消化道癌肿的第一位。男性患者，胃癌也居各器官恶性肿瘤的首位。大多发生于40-60岁之间，85％的病人是在40岁上，但约有5％的病人年龄在30岁以下。我国男女之比约为2．3-3．6：1。不同国家的发病率和死亡率也有明显区别，高低之比可相差10倍。我国在世界上居于胃癌发病率较高的国家，尤其是甘肃河西走廊、胶东半岛及江浙沿海一带。

胃癌的治疗效果还不够满意。经多年的临床实践证明，中西医结合治疗胃癌，可以取长补短，进一步提高胃癌的治疗效果。其途经主要有三个方面，即手术加中药、化疗加中药和放疗加中药，可以起到提高疗效或减毒增效的作用。

胃癌是最常见的癌肿之一，在中医学中属于“噎膈”、“反胃”、“症瘕”、“积聚”、“伏梁”、“心腹痞”、“胃脘痛”的范畴。《素问·通评虚实论》：“隔塞闭绝，上下不通”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反”。而更多的学者则以为古人所谓“心之积”的“伏梁”，在很大程度上就是现今部分胃肿瘤的临床表现。如《素问·腹中论》说：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名伏梁。……裹大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死。”《难经·五十六难·论五脏积病》又说：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臀，上至心下，久不愈，令人病烦心。”这种从脐上到心下的上腹部包块，很象现今的胃癌。治法和方药方面，武威出土的《武威汉代医简》还专门载有“治伏梁方”，本方主治脘腹痞满肿块等症，也可能是治疗胃部肿瘤最古老的方剂之一。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的治疗胃反呕吐的大半夏汤，《伤寒论》治疗心下痞硬，噫气不除的旋覆代赭汤，《医部全录》记载的华佗胃反为病方（雄黄、珍珠、丹砂、朴硝），《本草纲目》治疗噎膈反胃方（硇砂、槟榔）等治疗方药，对现今的临床与实验研究仍有参考价值。

胃癌是中西医学共同的疾病名称，西医学对胃癌按组织学分类，分为腺癌、未分化癌、粘液癌、特殊类型癌（包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等）。胃癌可发生于胃的任何部位，但半数以上见于胃窦部，尤其是沿小弯侧。其次是贲门，再次为胃底及胃体等部位。

胃癌、胃部其他肿瘤可参照本节进行辨证论治。

【病因病机】
迄今为止，胃癌病因尚未完全明了。但根据患者的起病经过及临床表现，可知本病的发生与正气虚损和邪毒入侵有比较密切的关系。

1．饮食不节如烟酒过度或恣食辛香燥热、熏制、腌制、油煎之晶，或霉变、不洁之食物等，使脾失健运，不能运化水谷精微，气滞津停，酿湿生痰；或过食生冷，伤败脾胃之阳气，不能温化水饮，则水湿内生。

2．情志失调如忧思伤脾，脾失健运，则聚湿生痰；或郁怒伤肝，肝气郁结，克伐脾土，脾伤则气结，水湿失运。

3．正气内虚如有胃痛、痞满等病证者，久治未愈，正气亏虚，痰瘀互结而致本病。

或因年老体虚及其他疾病久治不愈，正气不足，脾胃虚弱，复因饮食失节、情志失调等因素，使痰瘀互结为患，而致本病。

本病发病一般较缓，患者早期可无任何症状，或以胃脘疼痛、嗳气作胀、胃纳不佳、大便色黑等为首发症状。病位在胃，但与肝、脾、肾等脏关系密切，因三脏之经脉均循行寸：胃，胃与脾相表里，脾为胃行其津液，若脾失健运则酿湿生痰，阻于胃腑；胃气以降为顺，以通为用，其和降有赖于肝气之条达，肝失条达则胃失和降，气机郁滞，进而可以发展为气滞血瘀，日久形成积块；中焦脾胃有赖肾之元阴、元阳的濡养、温煦，若肾阴不足，失于濡养，胃阴不足，胃失濡润可发为胃癌，或肾阳不足，脾胃失于温煦，虚寒内生，阳气不足无以化气行水，则气滞、痰阻、瘀血变证丛生。初期痰气交阻、痰湿凝滞为患，以标实为主；久病则本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和气血两虚为主，标实则以痰瘀互结多见。

【临床表现】
本病以脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脘部积块为中心证候。

1．脘部饱胀或疼痛与饮食无明显关系，药物治疗疼痛缓解不明显。偶有疼痛呈一定规律或用药有一定疗效者，但随病情发展，疼痛加剧而无规律。

2．纳呆、消瘦早期即可出现，厌食油腻，消瘦进展迅速，常伴气血亏损、面白浮肿等症。

3．黑便多时断时续或呈持续性，少数出血较多者可伴有呕血，大量出血者可出现气随血脱证候。

4．脘部积决出现较晚，可扪及边缘不整齐、质硬的肿块，疼痛拒按，肿块位于贲门者则有吞咽困难或呃逆，位于幽门部者可出现反胃。晚期痰瘀流注于左颈窝或左腋，可出现如栗子或花生米大小的痰核，质硬压痛。

胃癌转移出现相应转移病灶的临床症状，如肝肿大、黄疸、腹水、前列腺上部坚硬肿块、卵巢肿大等。

【诊断】
凡有下列情况者，应高度警惕，并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查，以明确诊断：

1．40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者；

2．胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；

3．慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生患者，经内科治疗无效者；

4．X线检查显示胃息肉>2cm者；

5．中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。

【鉴别诊断】
1．胃痛胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发病多与情志不遂，饮食不节，劳累及受寒等因素有关；常反复发作，其痛势相对胃癌之疼痛较缓，不呈进行性加重，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。此外，借助现代诊断方法，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。若胃痛经严格内科治疗而症状仍无好转者，应做纤维胃镜及病理组织学检查等以排除癌变的可能。

2．痞满以胃脘部痞塞，满闷不舒的自决症状为主症，并有按之柔软，压之不痛，望尤胀形的特点；起病多缓，反复发作；发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。胃癌中有部分病例也可以痞满为主症，此时，当借助上消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检查以明确诊断。

3．使血以胃、肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。可由多种胃肠道病引起，如胃痛、腹痛等。胃癌的便血常伴见胃脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、脘部积块等主症，大便稍黯或紫黯，甚至可呈柏油样，且多持续发生，应用一般止血药效果不理想，即使暂时止住，不久即可反复，重者可伴有吐血。可借助』：消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检查以明确诊断。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨证候虚实 胃癌的发生与正气内虚、痰气交阻、痰湿凝滞，痰瘀互结有密切关系。胃癌早期，多见痰气交阻、痰湿凝结之证，以邪实为主；中晚期则多见痰瘀互结、胃阴亏虚、脾胃虚寒、气血两虚等本虚标实而以正虚为主之症。临床上多病情复杂，虚实互见。

2．辨胃气的有无 食欲尚可、舌苔正常、面色荣润、脉搏从容和缓是有胃气之象，病情尚浅，预后较好；反之，则胃气衰败，病情重，预后不良。《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺》说：“胃者，人之根本也。胃气壮，五脏六腑皆壮。……胃气绝，则五日死。”胃气的虚实，关系着人体之强弱，甚至生命之存亡。

3．辨危候 晚期可见大量吐血、便血、昏迷等危候。

治疗原则
本病多由气、痰、湿、瘀互结所致，故理气、化痰、燥湿、活血化瘀是本病主要治标之法；后期出现胃热伤阴、脾胃虚寒、气血两虚者，则应标本兼顾，扶正与祛邪并进。本病病位在胃，多有脾胃气机阻滞，气化不利，运化无权，在治疗中应始终重视顾护脾胃，勿损正气，也是应遵从的治疗原则。这一点对中晚期患者和放化疗患者更为重要。只有胃气得充。脾气得健，才能使气血生化有源，也才能助药以祛邪。但补虚时，用药也不可过于滋腻，以免呆滞脾胃（，应在辨证论治的基础上，结合选用具有一定抗胃癌作用的十草药。

分证论治
痰气交阻
症状：胃脘满闷作胀或痛，窜及两胁，呃逆，呕吐痰涎，胃纳减退，厌肉食，苔白腻，脉弦滑。

治法：理气化痰。

方药：开郁至神汤。

方中人参、白术、茯苓、陈皮健脾理气，脾气健则气机运行正常，痰湿无从内生；香附、当归、柴胡调和肝脾之气血，理气化痰；佐以苦寒的栀子以解痰气交阻郁久之热，以泻火除烦，清热利湿；甘草调和诸药。可加半夏、天南星以助化痰之力；闷胀，疼痛明显者，可加厚朴、郁金以行气活血定痛；呕吐痰涎者，可加半夏、旋覆花以和胃降逆。

痰湿凝滞
症状：胃脘满闷，面黄虚胖，呕吐痰涎，腹胀便溏，痰核累累，舌淡滑，苔滑腻。

治法：燥湿化痰。

方药：导痰汤。

以祛痰降逆的二陈汤为基础，加入理气宽胀的枳壳，祛风涤痰的南星，共呈祛风涤痰功效。方中南星、半夏燥湿祛痰力量颇强，故本方是强有力的祛痰剂。若伴腹胀便溏，可加猪苓、泽泻、苍术以利水渗湿，健脾理气。

瘀血内结
症状：胃脘刺痛而拒按，痛有定处，或可扪及腹内积块，腹满不食，或呕吐物如赤豆汁样，或黑便如柏油样，或左颈窝有痰核，形体日渐消瘦，舌质紫黯或有瘀点，脉涩。

治法：活血化瘀，行气止痛。

方药：膈下逐瘀汤。

方中桃仁、红花、当归、川芎、丹皮、赤芍、延胡索、五灵脂活血化瘀止痛；香附、乌药、枳壳疏肝理气，取气行则血行之意；甘草调和诸药。可加三棱、莪术破结行瘀，但有呕血或黑便者，应注意把握活血药物的种类和剂量，可配伍白及、仙鹤草、地榆、槐花以止血；加海藻、瓜蒌化痰软坚；加沙参、麦冬、白芍糍阴养血。吞咽梗阻，腹满不食者，也可改用通幽汤破结行瘀，滋阴养血。

胃热伤阴
症状：胃脘部灼热，口干欲饮，胃脘嘈杂，食后剧痛，进食时可有吞咽梗噎难下，甚至食后即吐，纳差，五心烦热，大便干燥，形体消瘦，舌红少苔，或舌黄少津，脉细数。

治法：清热养阴，益胃生津。

方药：竹叶石膏汤。

方中用竹叶、石膏辛凉甘寒，清胃之热；人参、麦冬益气生津；半夏降逆下气，其性虽温，但配于清热生津药中，则温燥之性去而降逆之用存，不仅无害，且能转输津液，活动脾气，使参、麦生津而不腻滞；配甘草、粳米扶助胃气，又可防石膏寒凉伤胃。若大便于结难解，加火麻仁、郁李仁润肠通便。

脾胃虚寒
症状：胃脘隐痛，喜温喜按，腹部可触及积块，朝食暮吐，或暮食朝吐，宿食不化，泛吐清涎，面色觥白，肢冷神疲，面部、四肢浮肿，便溏，大便可呈柏油样，舌淡而胖，苔白滑润，脉沉缓。

治法：温中散寒，健脾和胃。

方药：理中汤。

人参大补元气；干姜温中散寒；白术、甘草健脾益气，共奏健脾温中之效。可加丁香、吴茱萸温胃降逆止吐。若肢冷、呕吐、便溏等虚寒症状明显者，可加肉桂、附子即桂附理中汤，以增力口温阳补虚散寒之力。全身浮肿者，可合真武汤以温阳化气利水。便血者，可合黄土汤温中健脾，益阴止血。

气血两亏
症状：胃脘疼痛绵绵，全身乏力，心悸气短，头晕目眩，面色无华，虚烦不眠，自汗盗汗，面浮肢肿，或可扪及腹部积块，或见便血，纳差，舌淡苔白，脉沉细无力。

治法：益气养血。

方药：十全大补汤。

该方以四君子汤补气健脾，以四物汤补血调肝，在此基础上更配伍黄芪益气补虚，肉桂补元阳，暖脾胃。共奏气血双补、补虚暖中之效。此证型多属胃癌晚期，以虚为主，气血两亏，不任攻伐，当以救后天生化之源、顾护脾胃之气为要，待能稍进饮食与药物，再适当配合行气、化痰、活血等攻邪之晶，且应与补益之品并进，或攻补两法交替使用。若气血亏虚损及阴阳，致阴阳俱虚，阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，则为阴阳离决之危候，当积极救治。

经现代药理及临床研究，已筛选出一些较常用的抗胃癌及其他消化道肿瘤的中药，如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、菝葜、肿节风、藤梨根、拳参、苦参、野菊花、野葡萄藤等；活血化瘀类的鬼箭羽、丹参、虎杖、三棱、莪术、铁树叶等；化痰散结类的牡蛎、海蛤、半夏、瓜蒌、石菖蒲等；利水渗湿类的防己、泽泻等。上述这些具有一定抗癌作用的药物，可在辨证论治的基础上，结合胃癌的具体情况，酌情选用。

晚期出现合并症及转移，可参见有关章节，辨证论治。病情危重者还应中西医结合积极救治。

【转归预后】
胃癌早期以邪实为主，如痰气交阻、瘀血内阻，可用理气化痰、活血化瘀之晶以消除邪实，并采取中西医结合的治法，部分患者病情可缓解；但也有部分患者转为胃热阴伤、脾胃虚寒、气血两虚，出现正虚邪盛之势。

胃癌患者的预后一般较差，但如能早期诊断和治疗，尤其是中西医结合治疗，不少病人病情可缓解。晚期胃癌可合并肝肿大、黄疽、大量便血、呕血或转为鼓胀等，均为危重难治之证，预后不良。近年来，对晚期胃癌患者开展中西医结合综合治疗，用中药积极扶正培本，适当辅以攻邪，使不少患者的生存期得到延长。

【预防与调摄】
养成良好的饮食习惯，如按时进餐，不食过烫、过冷、过辣、变质食物，少吃或不吃油炸、腌熏食品，细嚼慢咽，戒除烟酒；多食新鲜瓜果蔬菜、豆类，适当配置一定数量的粗杂粮。既病之后，应注意精神护理，使患者增强战胜疾病的信心，积极配合各种治疗。饮食应尽量做到色香味佳，富于营养又品种多样，如奶类、鱼、肉末、果汁等，有吞咽困难者应进食半流质或流质饮食，少食多餐。呕吐不能进食者，应适当补充液体、能量和维生素，以维持生命之必须。

【结语】
胃癌一病多发于中年以上男性，病变之初多有胃脘部饱胀或疼痛、纳呆等自觉症状，易被勿视；或久患胃痛、痞满等胃病经治无好转者，凡有以上症状持续出现者，应尽快结合现代检查方法，查明原因，以期早期诊断、早朗治疗。其病因多由饮食不节、情志失调、正气内虚等因素日久而成。病位在胃，与肝、脾、肾的关系密切。多为本虚标实之证，标实以痰气交阻、痰湿凝滞、瘀血内结为多见，本虚以胃热伤阴、脾胃虚寒、气血两虚为多见，常虚实夹杂，致使气滞、痰凝、湿聚、瘀血交结于胃腑日久形成积块，胃之升降失调，气阴耗伤，甚至阴阳俱损，此为本病的病机关键。因此以理气、化痰、燥湿、活血化瘀为治标之大法，并根据标本虚实之轻重缓急配合扶正之法是为标本兼治之治疗原则。始终顾护胃气，培补后天，也是治疗的关键之一。胃癌初起以标实为主，久则以正虚为主，常标本同在，虚实夹杂，若邪盛之征如积块较大而质硬、疼痛剧烈、腹满不食等症状突出，而正衰之象如纳食极少，或食人即吐，极度消瘦，大量黑便，甚则呕血等症状明显，则预后不良。

【文献摘要】
《灵枢·邪气脏腑病形》：“脾脉……微急为膈中，食饮人而还出，后沃沫。”“胃病者，腹满胀，胃脘当心而痛……膈咽不通，食饮不下。”

《金匮要略·呕吐哕下利病脉论治》：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”

《姆溪心法·翻胃》：“年少者，四物汤清胃脘，血燥不润，便故涩，《格致余论》甚详；年老虽不治，亦用参术。”

《景岳全书·杂证谟·反胃》：“治反胃之法，当辨其新久，及所致之因，或因酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情侥郁，竭其中气，总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。故凡治此者，必宜以扶助正气，健脾养胃为主。”

《医宗金鉴·杂病心法要诀》：“三阳热结，谓胃、小肠、大肠三腑热结不散，灼伤津液也。胃之上口为贲门，小肠之上口为幽门，大肠之下口为魄门。三府津液既伤，三门自然干枯，而水谷出入之道不得流通矣，贲门于枯，则纳入水谷之道路狭隘，故食不能下，为噎膈也。幽门干枯，则放出腐化之道路狭隘，故食入反出为翻胃也。”

【现代研究】
中医药治疗胃癌前期病变
胃癌死亡率居于我国恶性肿瘤之首，有效地防治胃癌前期病变，阻断其向癌发展，是预防胃癌、减少其发病率的根本措施和手段，因此胃癌前期病变已成为学术界研究的重点。萎缩性胃炎伴不完全型肠化生和（或）中、重度异型增生为真正的癌前病变已成为公认[中华肿瘤杂志1993；（3）：235L目前西医对本病缺乏理想的治疗方法，仅作定期随访、密切观察，而中医药在治疗上已显示出独特的作用和明显的优势。关于本病的病因多数学者认为主要由于饮食不节、常进食热烫粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒、药物刺激、情志失调、脾胃素虚或他病久病及胃而致病。病位则多与胃、脾、肝有关。病机的研究多数文献主张与脾胃虚弱、气滞血瘀、湿热邪毒有关。如陈氏将本病分为5型论治：①脾胃虚弱型予香砂六君子汤；②肝胃不和型予柴胡疏肝散加减；③脾胃湿热型予藿朴夏苓汤加减；由胃络瘀血型予丹参饮加味；⑤胃阴不足型予一贯煎加减。治疗45例，临床总有效率91．12％，胃镜有效率77．78％[中医杂志1994；（7）：418L柳氏以黄芪；党参、吴茱萸、肉桂、丹参、赤芍、香附、三棱、莪术、王不留行、炮山甲、甘草为基础方加减治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化生不典型增生61例，肠化生有效率87．5％，异型增生有效率74．5％，临床总有效率91．8％[中医杂志1993；（5）：285）。

临床治疗
目前胃癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，其中术后化疗是预防复发的重要治疗手段。中医治疗多配合手术、化疗，在防治胃癌术后化疗等副反应方面有一定优势。如刑氏以西洋参、茯苓、白术、黄芩、黄连、半夏、草河车、山慈菇、刀豆子、黄芪、生姜、干姜、生甘草、炙甘草组成基本方随证加减，防治267例胃癌术后化疗副反应，在化疗期间及化疗后2-4周服中药，每日1剂，50剂为1疗程。结果表明中药辨证治疗组与单纯化疗组在防治化疗副反应，保护机体免疫功能上有显著差异（P<0，01）[新中医1996；（2）：42）。

实验研究
实验方面以中药对动物移植实体瘤、对胃癌血象、对DNA指数、对免疫调节因子、对胃癌相关基因蛋白表达及对HP感染的影响等多侧面、多途径进行了研究。金氏等以上海中医药大学钱伯文教授治疗消化道肿瘤的钱氏验方水煎剂灌胃，对小鼠S180实体瘤的生长情况进行了观察，结果表明，钱氏验方能有效地抑制S180实体瘤的生长，抑制率为34％-40％，与对照组比较有显著性差异[上海中医药杂志1995；（10）：44L周氏通过实验观察到抗胃癌药“扶正抗癌方”能降低肿瘤小鼠的全血粘度（P<0．01），改善肿瘤小鼠的高凝状态[浙江中医杂志1992；（12）：564]。张氏等通过自建动物模型，观察了消痞灵冲剂（党参、三七、莪术、白花蛇舌草等）对在体鼠胃癌前病变DNA含量和细胞动力学的影响，结果发现消痞灵冲剂预防组和治疗组的DNA指数，S期及G2／M期细胞数、细胞增殖指数与正常组比较均无显著性差异（P>0．05）[北京中医药大学学报1995；（4）：59]。朱氏采用间接荧光免疫法检测了123例晚期胃癌患者和40例健康献血员T细胞亚群及其Ta受体表达，同时动态观察了扶正抗癌冲剂及化疗在晚期胃癌治疗前后NK活性、ID2R及其IFNr变化，结果发现在胃癌晚期患者细胞免疫功能明显受损，扶正抗癌冲剂则能通过提高NK活性及升高免疫调节因子水平而改善胃癌患者的生存质量，而化疗及手术则导致晚期胃癌患者免疫调节因子水平的进一步下降，使其生存质量更差[中国实验临床免疫学杂志1994；（3）：43L陈氏采用LSAB免疫组化技术观察了中药连黛片（黄连、吴茱萸、青黛等组成）对实验性大鼠胃癌基因表达的影响，以该药1．5g/kg剂量灌胃给药12周后，降低了胃癌的发生率，且可影响基因蛋白表达[中国医药学报1997；（增刊）：123]。张氏报道黄连、大黄、乌梅、丹参、三七等对HP有较强抑制作用[中西医结合杂志1990；（5）：268]。

第二节 肝癌
肝癌是以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成症积，肝失疏泄为基本病机，以右胁肿硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸或昏迷等为主要表现的一种恶性疾病。

肝癌严重危害着人类健康，是我国常见的恶性肿瘤之一。根据流行病学资料，我国肝癌的发病率和死亡率占全部恶性肿瘤的第三位，仅次于胃癌、肺癌。肝癌可发生于任何年龄，但以31—50岁最多，男女之比约为8：1。早期切除的远期疗效较好，但大多数肝癌患者在确诊时已属晚期，手术机会多已错过，所能采用的现代综合治疗方法常限制在放化疗和免疫治疗上，而放化疗对本病治疗的毒副反应大，适应证则减少，疗效也差。目前采用中医药治疗是本病的主要治疗手段之一。所以积极做好中医药对本病的预防和治疗在当今有重要意义。

肝癌一病，早在《内经》就有类似记载；历代有肥气、痞气、积气之称。如《难经·五十六难·论五脏积病》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈。令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”《诸病源候论·积聚病诸候·积聚候》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。……诊得脾积，脉浮大而长，饥则减，饱则见肠，起与谷争，累累如桃李，起见于外，腹满呕泄，肠鸣，四肢重，足胫肿厥，不能卧，是主肌肉损，……，色黄也。”宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”其所描述的症状与肝癌近似，对肝癌不易早期诊断、临床进展迅速、晚期的恶病质、预后较差等都作了较为细致的观察。在治疗上强调既要掌握辨证用药原则，又须辨病选药，灵活掌握。

肝癌的西医学巨体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型，以块状型多见；组织学分型为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，绝大多数为肝细胞型。

原发性肝癌、肝脏其他肿瘤可参照本节进行辨证论治。

【病因病机】
脏腑气血虚亏，加之七情内伤，情志抑郁；脾虚湿聚，痰湿凝结；六淫邪毒入侵，邪凝毒结等可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。

1．情志久郁肝主疏泄，调畅气机，故一身之气机畅达与否主要关系于肝。若情志久郁，疏泄不及，气机不利，气滞血瘀，是肝癌形成的主要因素之一。

2．脾虚湿聚饮食失调，损伤脾胃，气血化源告竭，后天不充，致使脏腑气血虚亏。脾虚则饮食不能化生精微而变为痰浊，痰阻气滞，气滞血瘀，肝脉阻塞，痰瘀互结，形成肝癌。《医宗必读·积聚》也说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”

3．湿热结毒情志不遂，气滞肝郁日久，化热化火，火郁成毒；肝郁乘脾，运化失常，痰湿内生，湿热结毒，形成肝积，肝之疏泄失常，影响及胆的排泄功能亦失常，故此种病因所致肝癌多伴胆汁外溢而呈黄疽。

4．肝阴亏虚热毒之邪阻于肝胆，久之耗伤肝阴，肝血暗耗，导致气阴两虚，邪毒内蕴，此为本虚标实。

总之，肝癌病位在肝，但因肝与胆相表里，肝与脾有密切的五行生克制化关系，脾与胃相表里，肝肾同源，故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为，主，日久则兼见气血亏虚，阴阳两虚，而成为本虚标实，虚实夹杂之证。其病机演变复杂，由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝，使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩，可致气滞、血瘀，出现胁痛，肝肿大；肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常，出现黄疸、纳差；肝失疏泄，气机不畅，若影响及脾胃之气的升降，则脾胃功能失常，气血生化乏源，而见纳差、乏力、消瘦，水湿失于运化而聚湿生痰，湿郁化热，而出现胁痛、肝肿大；肝失疏泄，气血运行不畅，若影响及肺、脾、肾通调水道的功能，则水液代谢失常，出现腹胀大、水肿。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等病理变化，三者相互纠结，蕴结于肝，而表现出肝癌的多种临床表现。日久则由月于病及脾、肾，肝不藏血，脾不统血而合并血证；邪毒炽盛，蒙蔽心包而合并昏迷；肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀。

【临床表现】
右胁疼痛，腹部结块，腹胀大，黄疸，纳差，乏力，消瘦是主要的临床表现。

1．右胁（肝区）疼痛最常见，间歇性或持续性，钝痛或胀痛，有时可痛引右侧肩背、右腰。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌肿破溃。

2．腹部结块右胁部进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。月干质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状；合并有肝硬化与门静脉高压的患者还可出现左胁部脾肿大。

3．腹胀大见于中晚期合并肝硬化、门静脉高压等引起的腹水患者。

4．纳差胃纳减少，食欲不振，可伴见恶心、呕吐、腹泻等症。·

5．乏力、消瘦早期即可见乏力，中晚期则逐渐消瘦，晚期少数病人可呈恶病质状。

肝癌发生转移的患者，出现相应的转移灶的症状和体征。

【诊断】
1．不明原因的右胁不适或疼痛，原有肝病症状加重伴全身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等均应纳人检查范围。

2．右胁部肝脏进行性肿大，质地坚硬而拒按，表面有结节隆起，为有诊断价值的体征，但已属中晚期。

3．结合肝区B超、Cr扫描、Mm、肝穿刺、血清学检查（如甲胎球蛋白等）等，有助于明确诊断。

尽可能了解肝癌细胞学分类情况，以估计预后、选择最佳治疗方案。

【鉴别诊断】
1．黄疸黄疽以目黄、身黄、小便黄为主症，主要病机为湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄，起病有急缓，病程有长短，黄疸色泽有明暗，以利湿、解毒为治疗原则。而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征，中晚期可伴有黄疽，此时，黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种，以扶正（补益气血）祛邪（疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等）、标本兼顾为治疗原则，并需结合中西医抗肝癌治疗。此外，结合血清总胭红素、尿胆红素、直接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、甲胎球蛋白、肝区B超，Cr扫描等以明确诊断。

2．胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，其病机关键或在气、或在血、或气血同病。肝癌虽亦有胁痛，但只是一个症状，且以右胁为主，常伴有坚硬、增大之肿块，纳差乏力，形体明显消瘦，病证危重。可结合实验室检查以鉴别。

3．鼓胀肝癌失治，晚期伴有腹水的患者可有腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的症状而为鼓胀，属于鼓胀的一种特殊类型。肝癌所致之鼓胀，病情危重，预后不良，在鼓胀辨证论治的基础上，需结合中西医抗肝癌治疗。可结合实验室检查明确诊断，协助治疗。

【辨证论治】
辨证要点
肝癌发病后，病情进展迅速，病情重。因此要全面掌握辨证要点。

1．辨虚实患者本虚标实极为明显，本虚表现为乏力倦怠，形体逐渐消瘦，面色萎黄，气短懒言等；而右胁部有坚硬肿块而拒按，甚至伴黄疸、脘腹胀满而闷、腹胀大等属标实的表现。

2．辨危候晚期可见昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。

治疗原则
针对肝癌患者以气血亏虚为本，气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点，扶正祛邪，标本兼治，以恢复肝主疏泄之功能，则气血运行流畅，湿热瘀毒之邪有出路，从而减轻和缓解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法，尤其重视疏肝理气的合理运用；治本之法常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”，“攻”与“补”的关系，攻补适宜，治实勿忘其虚，补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过，否则虽可图一时之快，但耗气伤正，最终易致正虚邪盛，加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的中草药，以加强治疗的针对性。

分证论治
肝气郁结
症状：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝健脾，活血化瘀。

方药：柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；川芎活血化瘀；白芍、甘草平肝缓急。疼痛较明显者，可加郁金、延胡索以活血定痛。已出现胁下肿块者，加莪术、桃仁、半夏、浙贝母等破血逐瘀，软坚散结。纳呆食少者，加党参、白术、薏苡仁、神曲等开胃健脾。

气滞血瘀
症状：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调，月经不调，舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。

治法：行气活血，化瘀消积。

方药：复元活血汤。

方中桃仁、红花、大黄活血祛瘀；天花粉“消扑损瘀血”；当归活血补血；柴胡行气疏肝；穿山甲疏通肝络；甘草缓急止痛。可酌加三棱、莪术、延胡索、郁金、水蛭、廑虫等以增强活血定痛，化瘀消积之力。或配用鳖甲煎丸或大黄广虫丸，以消症化积。

若转为鼓胀之腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露者，加甘遂、大戟、芜花攻逐水饮，或改用调营饮活血化瘀，行气利水。

湿热聚毒
症状：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，口干口苦，心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干溲赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热利胆，泻火解毒。

方药：茵陈蒿汤。

方中茵陈、栀子、大黄清热除湿，利胆退黄。常加白花蛇舌草、黄芩、蒲公英清热泻火解毒。疼痛明显者，加柴胡、香附、延胡索疏肝理气，活血止痛。

肝阴亏虚
症状：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头昏目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。

治法：养血柔肝，凉血解毒。

方药：一贯煎。

方中以生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血；沙参、麦冬滋养肺胃之阴；川栋子疏肝解郁。出血者，加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血。出现黄疸者，可合茵陈蒿汤清热利胆退黄。

肝阴虚日久，累及肾阴，而见阴虚症状突出者，加生鳖甲、生龟板、女贞子、旱莲草滋肾阴，清虚热。肾阴虚日久常可阴损及阳而见肾之阴阳两虚，临床见形寒怯冷、腹胀大、水肿、腰酸膝软等症，可用金匮肾气丸温补肾阳为主方加减化裁。

在辨证论治的基础上应当选用具有一定抗肝癌作用的中草药，如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、拳参、蛇莓、马鞭草、凤尾草、紫草、苦参、蒲公英、重楼、野菊花、肿节风、夏枯草等；活血化瘀类的大蓟、菝葜、鬼箭羽、地鳖虫（廑虫）、虎杖、丹参、三棱、水红花子、水蛭等；软坚散结类的海藻、夏枯草、牡蛎等。

若合并血证、黄疸、昏迷或转为鼓胀者，可参照有关章节进行辨证论治，病情危重者尚须中西医结合救治。

【转归预后】
初起以气滞、血瘀、湿热的邪实之证为主，日久则肝失疏泄、脾失运化与统摄、肾失温煦与滋养，正虚邪盛，正不胜邪，而出现肝进行性肿大、疼痛剧烈，并可合并黄疸、血证、昏迷等危重证候，也可转为鼓胀等难治之症。

本病自然病程约一年，病势凶险，早期手术根治结合中西医综合治疗，部分病例尚可得到改善，中晚期肝癌则预后差，为消化道恶性肿瘤中死亡率较高的一种。近年来开展中西医结合疗法，对提高疗效，改善患者的预后有一定作用。

【预防与调摄】
积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。加强肝癌的普查工作也是早期发现肝癌的重要方法。

调摄的目的在于提高生存率，延长生存期，改善生存质量。其重点在于注意患者全身状态的变化，如体重、皮肤改变、精神状态等。饮食应富于营养易消化的食物，忌食生冷油腻及硬性食物，忌用损害肝肾功能及对胃肠道有刺激性的食物和药物。加强心理调摄，心情开朗，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。病情危重者，加强护理，密切观察生命体征。

【结语】
肝癌为临床常见恶性肿瘤，且病情进展迅速。究其病因，多为脏腑气血亏虚，瘀毒、湿热凝结于肝，以肝失疏泄为基本病机。其病位在肝，但与胆、脾胃、肾密切相关。其病性多见本虚标实，虚实夹杂。主要辨证分型包括肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚。临床辨证要注意其本虚，并要顾及邪实。临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法，缓缓图之，最大限度地延长患者的生存期，改善生存质量，提高生存率。

【文献摘要】
《难经·五十五难》：“然积者阴气也，聚者阳气也，故积者五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处也；聚者六腑所成，其始发无根本，上下无所留止，左右无所穷处，其痛常移易也。”

《树后备急方·治卒心腹症坚方》：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死。”

《诸病源候论·积聚候》：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛。”

【现代研究】
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来大量研究表明：中医药在本病治疗中越来越多地被采用。中医药在治疗中晚期肝癌方面已成为常用的治疗手段。

临床研究
目前对肝癌的辨证分型尚无统一标准，一般分为以下几型：①气滞型（肝郁气滞）；②血瘀型；③脾虚型（或兼湿困）；④温热型（或热毒）；⑤阴虚型（肝肾阴虚或气阴两虚）。

临床上常是数型并见。肝癌早期多为肝郁气滞、脾虚，进而出现血瘀、湿热等型，晚期则多见肝肾阴虚[上海中医药杂志1990；（4）：30L潘氏等认为肝癌的基本病变为瘀、毒、虚，邪实正虚。采用以健脾理气、化痰软坚、清热解毒为治法的“肝复方”与放疗、化疗对照治疗晚期肝癌。“肝复方”主要由黄芪、党参、白术、茯苓、柴胡、桃仁、丹参、蚤休、牡蛎等药物组成，气滞血瘀型加土鳖、莪术、三七、香附，肝郁脾虚型加郁金、淮山药、陈皮、麦芽，肝胆湿热型加茵陈、蒲公英、木通，阴虚内热型加丹皮、鳖甲。治疗结果表明，中医药组治后半年和1年生存率（43．3％和20．0％）高于放疗组（25．0％和0），治后瘤体稳定率分别为85％（中医药组）、87％（放疗组）和46％（化疗组）。提示中医药既能延长患者生存期，又能稳定瘤体，放射治疗对局部肿瘤控制优于中医药和化疗，但未转化为延长生存期的作用[北京中医1987；（3）：3]。彭氏等用扶正消瘤片（人参、女贞子、黄芪、枸杞、丹参、三七、红花·、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等）治疗原发性肝癌177例，总有效率61．02％。其中临床治愈3例，显效3l例，有效74例，无效69例[中西医结合肿瘤杂志1998；（1）：24]。张氏在分析了化疗、放疗中常见的毒副反应后，指出放疗多见热毒伤阴之证，治法应以清热解毒、生津润燥、两补气血、健脾益肾、滋养肝肾为主；而化疗则多见气血亏损、脾胃失调、肝肾受损之证，治法宜补气养血、健脾和胃、滋补肝肾为主[中西医结合杂志1988；（2）：14]。

实验研究
1．肝癌健脾理气治则的研究屠氏在大鼠肝癌前病变阻断实验中揭示，健脾理气、活血化瘀、清热解毒三类中药均有阻断肝癌前病变的作用，而以前者为优，对促癌阶段亦有阻断作用IB中瘤1989；（1）：31L姚氏在此基础上对诱癌过程中出现的N—ms、H—ms的过量表达进行研究发现，健脾理气中药能使N—ms表达接近正常。这提示中药能于基因水平逆转大鼠肝癌前病变的发生[中华医学杂志1989；（3）：134L吕氏等研究健脾理气药对荷肝癌腹水瘤小鼠自然杀伤细胞（NK细胞）活性的影响，采用脾虚模型小鼠，其中NK细胞活性降低，荷瘤小鼠健脾理气药治疗可恢复NK细胞活性至正常范围，但用活血化瘀药及清热解毒药则无此作用；用一定量环磷酸胺，NK细胞活牲更加降低。但加用健脾理气药有一定调节作用；若荷瘤小鼠先予健脾理气药再给环磷酰胺，可使NK细胞活性恢复良好，瘤体缩小明显[中西医结合防治肿瘤1987；（2）：97）。

2．肝癌清热解毒治则的研究吕氏等用复方龙葵注射液（龙葵、蛇毒、白英、当归、丹参、郁金的提取成分）连续作用于小鼠肝癌（Hn）腹水型癌细胞，对其增殖有明显阻抑作用，抑制率87．35％，P<0．01，具有非常显著的高效抗癌作用[中西医结合防治肿瘤1987；（2）：4l]。松崎氏小柴胡汤及其成分对细胞凋亡的研究表明黄芩甙元在100-200ug/ml范围内作用于肝癌细胞48h内引起典型的细胞凋亡[国外医学·中医中药分册1996；（6）：36]。

肝癌性疼痛的治疗
肝癌引起疼痛在临床较为常见。张氏综述了近年来中医药治疗癌性疼痛的研究现状，主要包括中药内服、中药外用、中西医结合及针灸等治法[山东中医学院学报1995；（1）：69]。

【主要证候及特征】
癌症以脏腑组织发生异常肿块为其基本特征（白血病为骨髓及其他造血组织中白细胞系列的数目与质量的异常增生）。肿块的发生多责之于气滞、痰凝、湿滞、瘀血、毒聚等相互纠结，日久积滞而成为有形之肿块。癌症患者素体多虚，加之癌症病变耗伤人体之气血津液，故中晚期患者多出现气血亏虚、阴阳两虚等病机转变。主要的证候有如下几种：

气滞
1．主要脉症病变脏腑或相应部位出现胀满、疼痛，苔薄腻，脉弦。

2．证候特征气滞以胀满、疼痛多为主要症状，其疼痛为胀痛而非刺痛，部位可以游走不定，时作时止。

痰凝
1．主要脉症咳嗽咯痰，神昏，痰核，肢体关节疼痛，病变脏腑出现痞块，苔白，脉滑。

2．证候特征痰浊蕴肺表现为咳嗽咯痰，痰蒙神窍则见神昏谵语，痰滞肌肉筋骨而为痰核，痰阻经络则见肢体关节疼痛，痰凝于脏腑或与湿聚、血瘀等相互纠结而成痞块，肿块质地不硬，可伴有疼痛。

湿滞
1．主要脉症咳嗽咯痰，食欲不振，纳呆，腹胀，泄泻，小便不利，苔白腻或白滑，脉濡。

2．证候特征水湿滞于上焦则咳嗽咯痰，滞于中焦则食欲不振，纳呆，腹胀，泄泻，滞于下焦则小便不利。

瘀血
1．主要脉症病变部位疼痛，痛有定处，或有瘀点肿块，或致发热，面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩或弦。

2。证候特征血瘀以疼痛为最常见的症状，其痛以痛有定处，多为刺痛，久痛不愈，反复发作为特征。

毒聚
1．主要脉症发热，出血，病变部位红、肿、热、痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数。

2．证候特征毒为火之极，故以火热之征突出为特点。

气虚
1．主要脉症精神萎顿，倦怠乏力，气短，眩晕，自汗，易于感冒，面白，舌质淡，苔薄白，脉虚无力。

2．证候特征以一系列元气耗损、脏腑机能减退为主证。随发病脏腑的不同，症状侧重点有所差异。

血虚
1．主要脉症头晕目眩，神疲乏力，失眠健忘，心悸怔忡，面色苍白或萎黄，唇甲不荣，舌质淡，苔白，脉弱。

2．证候特征本证表现为一系列血虚失养、脏腑机能减退的症状。其与气虚的主要区别在于，本证面色不华、唇甲不荣等营血亏虚的表现突出，且常有失血过多的原因存在。

阴虚
1．主要脉症口干唇燥，五心烦热，潮热盗汗，心烦失眠，腰膝酸软，皮肤干燥，大便燥结，舌红少津，脉细数。

2．证候特征本证表现为一系列阴液亏少、失于濡润的症状。阴虚往往生内热，而多伴见虚热之象。

阳虚
1．主要脉症神倦嗜卧，少气懒言，形寒肢冷，心悸自汗，纳差，四肢水肿，面色苍白或萎黄，腰膝冷痛，阳痿遗精，大便溏泻，小便清长，舌质淡胖，有齿痕，苔白，脉沉迟。

2．证候特征本证表现为一系列阳气虚衰、失于温煦的症状。阳虚则生内寒，而常见虚寒之征。

【病机述要】
1．气滞情志不舒，饮食失调，感受外邪，以及痰浊、瘀血阻滞等多种原因均可导致气滞。由于气机阻滞，气血运行障碍，以致病变脏腑或部位出现胀满、疼痛。

2．痰凝由于外感或内伤等多种原因，导致肺失于布散津液，脾失于运化转输津液，肾失于温煦蒸化水液，均可导致痰浊内生。随病变部位的不同而有多种临床表现，在本章中以咳嗽咯痰、痰核及痞块为其特点。

3．湿滞由于外感或内伤等多种原因，导致肺、脾、肾功能失调，水液代谢障碍，以致津液停聚而为水湿之患。随病变部位而有多种临床表现，在本章中以水湿困于中焦脾胃方面的改变，如食欲不振，纳呆，腹胀，泄泻为其特点。

4．瘀血情志不舒，饮食失调，感受外邪，跌仆损伤，以及久病正虚等多种原因均会导致血瘀。由于血行滞涩，甚至脉络瘀阻，不通则痛，而引起疼痛，或壅遏发热，久则积块。在本章中以积块为其突出的特点。

5．毒聚由于外感热邪，或内生之痰凝、湿滞、瘀血等病理产物壅遏气机，郁久化热，或内外合邪，使热邪亢盛而为毒。热邪亢盛，故发热，迫血妄行而出血，痰凝、湿滞、瘀血壅遏，故可形成肿块。

6．气虚主要由于饮食失调，水谷精微不充，气之来源不足；或因大病久病，老年体弱及疲劳过度等，以致脏腑机能减弱，气的化生不足。由于正气不足，不能正常发挥气推动、固摄、温煦、卫外等作用，而表现倦怠乏力，精神萎顿，自汗，易于感冒等症。

7．血虚常由失血过多，脾胃虚弱，营养下良，久病不愈，以及血液化生障碍等原因所致。由于营血亏虚，脏腑经络失于濡养，而表现头晕目眩，神疲乏力，面色萎黄，唇甲不荣等症。

8．阴虚由于燥热伤阴，或久病伤及肾之元阴所致。由于阴精匮乏，失于濡养脏腑经络百骸的功能，故出现口干唇燥，皮肤干燥等症，阴虚则阳亢，故出现五心烦热，潮热盗汗等虚热症状。

9．阳虚多由气虚进一步发展，气损及阳而致。由于阳气虚衰，失于温煦，而表现神倦嗜卧，少气懒言，形寒肢冷等虚寒症状。

【治疗要点】
癌症属于正虚邪实、邪盛正衰的一类疾病，所以治疗的基本原则是扶正祛邪，攻补兼施。要结合病史、病程、四诊合参及实验室检查等临床资料，综合分析，辨证施治，做到“治实当顾虚，补虚勿忘实”。扶正之法主要是根据正虚侧重的不同，并结合主要病变脏腑而分别采用补气、补血、补阴、补阳的治法；祛邪主要针对病变采用理气行气、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法。做好预防对减少发病有重要意义，既病之后加强饮食调养，调畅情志，注意休息，有利于癌症的康复。


第一节 肺癌
肺癌又称原发性支气管肺癌，是由于正气内虚、邪毒外侵引起的，以痰浊内聚，气滞血瘀，蕴结于肺，以致肺失宣发与肃降为基本病机，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的一种恶性疾病。

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率居全部肿瘤的第1或第2位，且有逐年增高的趋势，发病年龄多在40岁以上，男女之比约为5：1。

早期肺癌采用手术治疗是获得治愈和远期疗效的可靠手段，但疗效仍不够满意。放疗和化疗对部分患者近期有效，但毒副反应大，复发转移率高，多数仅有姑息效果。中西医结合治疗，可以互相取长补短，充分发挥各种治疗方法在疾病各阶段中的作用。做到在提高机体免疫力的前提下，最大限度抑制或消灭癌细胞。中西医结合治疗可起到提高疗效或减毒增效的作用，以改善症状，提高生存质量，延长生存期。

本病类属于中医学的“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。如《素问·奇病论》说：“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不妨于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《素问·玉机真藏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破胭。”《难经·论五脏积病》说：“肺之积曰息贲。……久不已，令人洒浙寒热，喘热，发肺壅。”以上这些描述与肺癌的主要临床表现有类似之处。宋代一些方书载有治疗咳嗽见血，胸闷胸痛，面黄体瘦等肺癌常见证候的方药。金元·李东垣治疗肺积的息贲丸，所治之证颇似肺癌症状。明·张景岳《景岳全书·虚损》说：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”这同晚期肺癌的临床表现相同，并明确指出预后不良。《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所提到的“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，则说明了肺中积块的产生与正虚邪侵，气机不通，痰血搏结有关，对于后世研究肺癌的发病和治疗，均具有重要的启迪意义。

肺癌是中西医学共同的疾病名称，西医学对肺癌按组织学分类，分为鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌等，其中以鳞状上皮细胞癌多见。由于肿瘤部位的不同，临床常分为中央型肺癌和周围型肺癌，以中央型肺癌常见。

原发性支气管肺癌、肺部其他原发性恶性肿瘤、肺转移性肿瘤等，可参照本节进行辨证论治。

【病因病机】
迄今为止，肺癌的病因尚未完全明了。但根据患者的起病经过及临床表现，可知本病的发生与正气盛衰和邪毒人侵有比较密切的关系。

1．正气内虚“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气内虚，脏腑阴阳失调，是罹患肺癌的主要基础。正如《医宗必读·积聚》所说：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。年老体衰，慢性肺部疾患，肺气耗损而成不足；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而人，客邪留滞不去，气机不畅，终致肺部血行瘀滞，结而成块。

2．烟毒内侵清代顾松园认为：“烟为辛热之魁。”长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，久则气阴亏虚，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块。

3．邪毒侵肺肺为娇脏，易受邪毒侵袭，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等，致使肺气肃降失司，肺气郁滞不宣，进而血瘀不行，毒瘀互结，久而形成肿块。

4．痰湿聚肺脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾主运化，脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布，致湿聚生痰，留于脏腑；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气宣降失常，痰凝气滞；或肾阳不足，失于蒸化水饮，水饮上犯于肺，酿湿生痰，进而导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，肿块逐渐形成。

总之，肺癌是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气脸郁，宜降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。

【临床表现】
肺癌的证候复杂，常因癌肿发生的部位、大小、种类、发展阶段及有无转移或并发症而有所不同。中心型肺癌出现症状早而明显，周围型肺癌早期无症状。通常认为，咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急等，多见于肺癌的各种证型。

1．咳嗽是最为常见的早期症状，患者常是阵发性呛咳，或呈高音调金属音的阻塞性咳嗽，无痰或仅有少量白色粘液痰。如痰郁化热，则咳嗽加剧，且见痰黄稠而粘，久则肺阴与肺气俱伤。肺阴伤则可见于咳、咯血；肺气伤则可见咳声低弱、短气等症。病至晚期则见咳声低怯、端坐喘息、声音嘶哑、唇绀、面浮肢肿等气血阴阳俱衰的见证。

2．咯血时作时止，量可多可少，色或鲜红，或深暗，多兼泡沫，或痰中带血互不相混，伴腐肉而出；大络破损或癌巢破溃空洞形成可致出血不止，或阻塞气道窒息，或气随血脱均可卒死。虚证咯血，多不能自止，痰血相混，久而不止。但多为先实而后虚，虚实夹杂。

3．胸痛患者多有程度不同的胸痛。肺癌早期胸痛不著，胸闷满胀，疼痛而不固定，多以气滞为主；晚期邪毒浸渍，瘀血不行则疼痛夜甚，固定不移，如锥如刺，甚至终日不休，痛不可耐，甚则破骨坏肉，痛不可按，不得转侧。

4．发热为肺癌常见之证，一般多属阴虚内热，故见午后或夜间发热，或手足心热，伴有心烦、盗汗、口干、咽燥等症，发热亦可由痰瘀内阻、毒热内蕴引起，热势壮盛，久稽不退。

5．气急初期正气未大衰，表现为息高声粗，胸憋气急，多见实证。晚期邪毒盘踞日甚，肺之气阴俱损，则气短喘息而声息低怯，胸闷而不甚急，因少气不足以息故动则尤甚，静而喜卧不耐劳作，气息低微，此为邪实而正虚。

肺癌晚期，癌肿邪毒可导致消瘦和虚损证候。不同部位的远处转移常可引起相应症状的发生。

【诊断】
1．近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。

2．年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性。

3．痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法，阳性率在80％左右，多次检查阳性率可提高。

4．胸部X线检查、CT、支气管碘油造影，有助于肺癌的早期诊断。

5．纤维支气管镜检查，可确定病变性质，病理检查是确诊肺癌的重要方法。

此外，对临床上高度怀疑为肺癌的病例，经上述检查未能确诊，且有切除条件者，可及时剖胸探查。

肺癌的细胞学分类诊断属西医学范畴，但它对估计病情、判断预后、选择治疗方案等有重要意义，所以也尽可能了解肺癌细胞学性质，结合患者的全身情况、肿瘤发展情况等，以合理安排综合治疗方案。

【鉴别诊断】
1．肺痨肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则病情无好转。此外，借助现代诊断方法，如肺部X线检查、痰结核菌检查、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等，有助于两者的鉴别。

2．肺痈肺痈患者也可有发热、咳嗽、咯痰的临床表现，应注意鉴别。典型的肺痈是急性发病，高热，寒战，咳嗽，咳吐大量脓臭痰，痰中可带血，可伴有胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不高，呛咳，咯痰不爽或痰中带血，伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。肺癌患者在外感寒邪时，也可出现高热、咳嗽加剧等症，此时更应详细询问病史，四诊合参，并借助肺部X线检查、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查等实验室检查加以鉴别。

3．肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作、迁延不愈所致的慢性肺部疾病。病程长达数年，反复发作，多发生于40岁以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨满为主症；肺癌则起病较为隐匿，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现，伴见消瘦乏力等全身症状，借助肺部X线检查、痰脱落细胞学检查等不难鉴别。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨证候虚实肺癌的发生多与肺气不足，；痰湿瘀血阻滞有关。肺癌早期，多见气滞血瘀，痰湿毒蕴之证，以邪实为主；肺癌晚期，多见阴虚毒热，气阴两虚之证，以正虚为主。临床上，多病情复杂，虚实互见。

2．辨邪正盛衰肺癌是高度恶性的肿瘤，发展快，变化速。辨明邪正盛衰，是把握扶正祛邪治则和合理遣方用药的关键。一般说来，肺部癌瘤及症状明显，但患者形体尚丰，生活、活动、饮食等尚未受阻，此时多为邪气盛而正气尚充，正邪交争之时；如病邪在肺部广泛侵犯或多处转移，全身情况较差，消瘦、乏力、衰弱、食少，生活行动困难，症状复杂多变者，多为邪毒内盛而正气明显不支的正虚邪实者。

治疗原则
扶正祛邪、标本兼治是治疗肺癌的基本原则。本病整体属虚，局部属实，正虚为本，邪实为标。肺癌早期，以邪实为主，治当行气活血、化瘀软坚和清热化痰、利湿解毒；肺癌晚期，以正虚为主，治宜扶正祛邪，分别采用养阴清热、解毒散结及益气养阴、清化痰热等法。临床还应根据虚实的不同，每个患者的具体情况，按标本缓急恰当处理。由于肺癌患者正气内虚，抗癌能力低下，虚损情况突出，因此，在治疗中要始终顾护正气，保护胃气，把扶正抗癌的原则，贯穿肺癌治疗的全过程。应在辨证论治的基础上选加具有一定抗肺癌作用的中草药。

分证论治
气血瘀滞
症状：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。

治法：活血散瘀，行气化滞。

方药：血府逐瘀汤。

本方用桃红四物汤活血化瘀；柴胡、枳壳疏肝理气；牛膝活血化瘀，引血下行；桔梗载药上行，直达病所；甘草调和诸药。胸痛明显者可配伍香附、延胡索、郁金以等理气通络，活血定痛。若反复咯血，血色暗红者，可减少桃仁、红花的用量，加蒲黄、三七、藕节、仙鹤草、茜草根祛瘀止血；瘀滞化热，暗伤气津见口干、舌燥者，加沙参、天花粉、生地、玄参、知母等清热养阴生津；食少、乏力、气短者，加黄芪、党参、白术益气健脾。

痰湿蕴肺
症状：咳嗽，咯痰，气憋，痰质稠粘，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑。

治法：行气祛痰，健脾燥湿。

方药：二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤。

二陈汤理气燥湿化痰，合瓜蒌薤白半夏汤以助行气祛痰、宽胸散结之功。若见胸脘胀闷、喘咳较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水；痰郁化热，痰黄稠粘难出者，加海蛤壳、鱼腥草、金荞麦根、黄芩、栀子清化痰热；胸痛甚，且瘀象明显者，加川芎、郁金、延胡索行瘀止痛；神疲、纳呆者，加党参、白术、鸡内金健运脾气。

阴虚毒热
症状：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或

热势壮盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。

治法：养阴清热，解毒散结。

方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。

方中用沙参、玉竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆养阴清热；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒散结。若见咯血不止，可选加白及、白茅根、仙鹤草、茜草根、三七凉血止血；低热盗汗加地骨皮、白薇、五味子育阴清热敛汗；大便干结加全瓜蒌、火麻仁润燥通便。

气阴两虚
症状：咳嗽痰少，或痰稀而粘，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色觥白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。

治法：益气养阴。

方药：生脉饮合百合固金汤。

生脉饮中人参大补元气，麦冬养阴生津，五味子敛补肺津，三药合用，共奏益气养阴生津之功。百合固金汤用生地、熟地、玄参滋阴补肾；当归、芍药养血平肝；百合、麦冬、甘草润肺止咳；桔梗止咳祛痰。气虚征象明显者加生黄芪、太子参、白术等益气补肺健脾；咯痰不利，痰少而粘者加贝母、瓜蒌、杏仁等利肺化痰。

若肺肾同病，由阴损阳，出现以阳气虚衰为突出的临床表现时，可选用右归丸温补肾阳。

上述证候中，如合并有上腔静脉压迫综合征，出现颜面、胸上部青紫水肿，声音嘶哑，头痛晕眩，呼吸困难，甚至昏迷的严重症状，严重者可在短期内死亡。中医治疗从瘀血、水肿论治，活血化瘀，利水消肿可使部分病人缓解。常用方剂如通窍活血汤、五苓散、五皮饮、真武汤等。压迫症状较轻者，可在辨证施治方药中，酌加葶苈子、猪苓、生麻黄、益母草等泻肺除壅，活血利水。

在肺癌长期临床研究过程中，已筛选出一此较常用的抗肺癌的中草药，如清热解毒类的白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、拳参、龙葵、蛇莓、马鞭草、风尾草、蚤休、山豆根、蒲公英、野菊花、金荞麦、蝉蜕、黄芩、苦参、马勃、射干等；化痰散结类的瓜蒌、贝母、南星、半夏、杏仁、百部、马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等；活血化瘀类的桃仁、大黄、穿山甲、三棱、莪术、鬼箭羽、威灵仙、紫草、延胡索、郁金、三七、虎杖、丹参等；攻逐水饮类的猪苓、泽泻、防己、大戟、芫花等。上述这些具有一定抗肺癌作用的药物，可在辨证论治的基础上，结合肺癌的具体情况，酌情选用。

【转归预后】
一般初起多为邪毒痰瘀壅滞于肺，侧重实证，虚损不明显，机体正气尚强，通过调治，病情可好转。若未控制，邪毒伤正，肺脾气虚，遏邪乏权，邪毒可进一步向肺外传变，或流窜于皮下肌肤，或流注于脏腑筋膜，或着于肢节骨骼，淫髓蚀骨，或邪毒上扰清窍，甚至蒙蔽清窍。虚损加重，耗气伤血，伤阴损阳，若见面削形瘦，“大肉尽脱”等虚损衰竭之症，常预示着患者已进入了生命垂危阶段。至于部分术后复发的肺癌患者，可出现由气虚进而阳虚，又渐变为精血亏虚，临床可以呈现肺脾肾三脏之气阴两伤、阴阳两虚的见证，多预示病势极其严重，治疗效果极差。

此外，“痰热”常为肺癌病理演变的一个侧面，其机理是多因痰瘀化热所致。痰瘀化热的直接原因，是由于癌块阻塞支气管，致使痰液引流不畅，出现继发感染的缘故。一旦出现这种转化，临床治疗时，必须采取截断方法，以求得热象迅速控制，以阻断病情的急剧恶化。

【预防与调摄】
本病虽然无确切的方法可以预防，然加强锻炼，增强机体抗病能力，避免接触致癌因素，是可以降低发病率的。目前已公认吸烟是引起肺癌的一个比较重要的因素，所以应积极宣传吸烟的害处，提倡戒烟。应加强防护，避免或减少接触苯并芘、石棉、煤焦油、电离辐射等有致癌作用的物质。对肺癌易感人群做好防癌普查工作也是早期发现肺癌的重要手段。

应使患者保持心情开朗，起居有时，室内空气新鲜，注意防寒保暖，防止外邪袭肺造成肺部继发感染。饮食宜少吃粘腻、辛辣刺激之物，多吃香菇、薏苡仁、海带等有一定抗癌作用的食物。病情重者应注意观察体温、血压、呼吸、脉搏的情况及痰量、痰的颜色，尤其要注意保持呼吸道通畅。

【结语】
肺癌是恶性肿瘤，目前总的治愈率很低。手术、放化疗结合中医药治疗可提高治愈率、好转率。中医治疗要根据病机特点，病情的复杂性，分清主次进行辨证论治。中、晚期肺癌，不仅癌肿增大，病情日趋严重，而且正气大伤，直接威胁患者的生命，因此“扶正培本”，就成为治疗关键。通过合理的“补益”，使机体状态得到改善，不仅有助于提高抗癌能力，延缓病情的急剧恶化，同时还能提高机体对抗癌药物的耐受力和敏感性，为抗癌药物的使用创造良好的条件。在应用补益扶正药物时，要掌握补而不滞、温而不燥、通补结合的原则，并注意醒脾、健胃药的使用。注意配合选用具有抗癌作用的中草药。临证时还可根据病人的具体病情，结合针灸、气功等疗法，祛邪扶正，既要治肺，又要注意调理相关脏腑功能，力求提高防治水平。

【文献摘要】
《诸病源候论，咳嗽病诸候，久咳嗽脓血候》：“肺感于寒，微者，则成咳嗽，咳嗽极甚，伤于经络，血液蕴结，故有脓血，气血俱伤，故连滞积久，其血黯瘀，与脓相杂而出。”

《济生方·症瘕积聚门》：“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆背痛，少气喜忘，目瞑肤寒，皮中时痛，或如虱缘，或如针刺。”

《医学入门·积聚门》：“气不能作块成聚，块乃痰与食积、死血有形之物，而成积聚痨瘕也。”

《医彻·杂症》：“若久嗽不已，则脏腑精华，肌肉血脉，俱为耗伤，消竭于痰，此之脱气、脱血，何多逊矣，独不观久嗽者，始而色瘁，继而肉消，继而骨痿，皆津液不能敷布乃至此，夫岂容渺视哉！”

【现代研究】
临床研究
目前对肺癌的辨证分型国内尚无统一标准，但临床以肺脾气虚、气阴两虚、气滞血瘀、气滞痰阻等4型为多见。临床多采用辨证分型治疗和以基本方为主随证加减治疗两大类。

（1）辨证治疗：黄氏将肺癌分为4型进行治疗，痰浊蕴肺型以二陈汤、三子养亲汤或清金化痰汤加减；肺脾气虚型以六君子汤加味；阴虚内热型以沙参麦冬汤合百合固金汤加减；气阴两虚以四君子汤合沙参麦冬汤或生脉散加减；并在辨证基础上酌加白花蛇舌草、鱼腥草、半枝莲、蚤休等清热解毒抗癌之品，共治X例，总有效率为10．6％，癌灶稳定率42．1％；中位生存期14个月[四川中医1996；（2）：21L刘氏将本病分为阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚等进行辨证用药，并根据肿瘤由痰气瘀毒互结的病理变化，酌情选用化痰软坚、理气化瘀、清热解毒药。共治60例，并设化疗对照组，结果中药组疗效显著优于化疗组（P<0．05），治疗组1年、2年生存率及中位生存期分别为66．7％、13．3％及465天，显著优于化疗组[中国医药学报1987；（1）：11）。（2）专方专药：针对肺癌的基本病机为气阴两虚、血瘀痰阻等方面，组成基础方加减治疗本病。王氏认为本病机是气阴两虚、血瘀痰阻，以自拟仙鱼汤（鱼腥草、蚤休、仙鹤草、猫爪草、败酱草、山海螺、葶苈子、浙贝、生半夏、天冬）加减，配合免疫抑制剂，治疗晚期肺癌90例，结果症状改善、病灶稳定55例，瘤体稳定率70％，1、2、3年生存率分别为59％、19％和4％[上海中医杂志1995；（3）：7）。张氏以自拟益肺降气汤（党参、麦冬、沙参、五味子、枸杞子、葶苈子、旋覆花、山海螺、川贝、夏枯草、蜀羊泉、白花蛇舌草）加减治疗肺癌39例，3个月为1疗程，结果症状改善、病情稳定24例（61．5％），随访存活6-12个月、l、2、3、4年分别为8、12、12、2、1例[浙江中医杂志1996；（9）：394]。

扶正法治疗肺癌，已成为中医药治疗肺癌的一大优势，尤其多用于治疗晚期肺癌。何氏综述了近年来本法治疗肺癌的临床研究报道，认为扶正法用于肺癌主要包括养阴清肺法、益气养阴法、益气健脾法、温肾滋阴法；扶正与祛邪的辨证关系归纳为扶正为主、佐以祛邪，祛邪为主、兼顾扶正；扶正法与手术、放化疗中的联合应用主要有以下功效，缓解胃肠消化功能，促进骨髓造血、升提外周血象等[甘肃中医学院学报1998；（2）：53]信如程氏以中药“肺瘤子”（黄芪、党参、北沙参、白花蛇舌草、杏仁、草河车、鱼腥草、败酱草等）与化疗对照，治疗晚期原发性支气管肺癌，结果表明“肺瘤平”可以改善生存质量、延长生存期，同时治疗组在细胞免疫、白细胞毒性以及病灶稳定率、胃肠毒副反应等方面均优于化疗组[江西中医药1991；（6）：241。王氏用扶正养阴汤（黄芪、党参、麦冬、生地、熟地、元参、漏芦、土茯苓、鱼腥草、升麻等）并随症加减，治疗有正气虚弱、肺阴亏损、邪热内蕴的支气管肺癌50例，结果总有效率为74％。经治疗后淋巴细胞转化率、E玫瑰花结形成率等免疫指标，均较治疗前有非常显著的提高，在一定程度上改善了生存质量，延长了生存期[实用中西医结合杂志1992；（2）：87]。

实验研究
扶正中药在抗肺癌的实验研究中，也呈现良好的抗癌势头。钱氏发现人肺癌细胞经榄香烯乳作用后生长受到抑制，72小时后Co、q期比例上升，S期比例下降。光镜、电镜下观察肺癌细胞增殖减慢、缩小变圆、；微绒毛减少、核浆比例下降、异染色质增多Ig中瘤防治研究1996；（5）：299）。韩氏发现，绞股兰、北沙参、人参、石见穿能显著降低人肺腺癌S+C2／M比率，显示对肿瘤细胞增殖具阻断作用[中国中西医结合杂志1996；（3）：147）。凌氏用黄芪、白术、山药等益气药，及北沙参、天冬、女贞子、枸杞子等养阴药进行动物实验，观察其对抗氨基甲酸乙酯诱发肺腺癌的抑制作用。结果发现治疗组小鼠肺腺癌诱发率明显低于实验对照组。提示长期服用扶正类中药能部分地抑制氨基甲酸乙酯的致癌作用。治疗组小鼠的巨噬细胞吞噬率和淋巴细胞转化率均明显高于实验对照组，提示扶正类中药对氨基甲酸乙酯诱癌作用的抑制，可能与提高机体的免疫功能有关[中国中西医结合杂志1992；（3）：169）。夏氏通过扶正疗法对肺癌患者自然杀伤细胞活性影响的研究发现：扶正中药能提高NK细胞的活性，并测得肺癌病人外周血淋巴细胞中的NK细胞成分，在服药6周后对癌细胞株（D6）的攻击能力，平均提高14．61％。并认为，免疫状态低下的病人，扶正中药一般都能提高其免疫力，甚至个别病人已获得肿块缩小或消失的意外疗效[肿瘤1986；（2）：81]。

第六节 腰痛
腰痛是指腰部感受外邪，或因劳伤，或由肾虚而引起气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。

腰痛一年四季都可发生，其发病率较高，国外有报告认为世界人口的80％患过腰背痛，本病为中医内科门诊较为常见的病种之一，中医有较好的疗效。

腰痛一病，古代文献早有论述，《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。《素问·刺腰痛》认为腰痛主要属于足六经之病，并分别阐述了足三阳、足三阴及奇经八脉经络病变时发生腰痛的特征和相应的针灸治疗。《内经》在其他篇章还分别叙述了腰痛的性质、部位与范围，并提出病因以虚、寒、湿为主。《金匮要略》已开始对腰痛进行辨证论治，创肾虚腰痛用肾气丸、寒湿腰痛用干姜苓术汤治疗，两方一直为后世所重视。隋·《诸病源候论》在病因学上，充实了“坠隋伤腰”、“劳损于肾”等病因，分类上分为卒腰痛与久腰痛。唐·《千金要方》《外台秘要》增加了按摩、宣导疗法和护理等内容。金元时期，对腰痛的认识已经比较充分，如《丹溪心法·腰痛》指出腰痛病因有“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”，并强调肾虚的重要作用。清代，对腰痛病因病机和证治规律已有系统的认识和丰富的临床经验。《七松岩集·腰痛》指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见病因和分型作了概括。《证治汇补·腰痛》指出：“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，对临床很有意义。

西医学中的风湿性腰痛、腰肌劳损、脊柱病变之腰痛等，可参照本节辨证论治。

【病因病机】
1．外邪侵袭多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣裹冷湿，或冒雨着凉，或长夏之季，劳作于湿热交蒸之处，寒湿、湿热、暑热等六淫邪毒乘劳作之虚，侵袭腰府，造成腰部经脉受阻，气血不畅而发生腰痛。若寒邪为病，寒伤阳，主收引，腰府阳气既虚，络脉又壅遏拘急故生腰痛。若湿邪为病，湿性重着、粘滞、下趋，滞碍气机，可使腰府经气郁而不行，血络瘀而不畅，以致肌肉筋脉拘急而发腰痛。感受湿热之邪，热伤阴，湿伤阳，且湿热粘滞，壅遏经脉，气血郁而不行而腰痛。

2．气滞血瘀腰部持续用力，劳作太过，或长期体位不正，或腰部用力不当，摒气闪挫，跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病人络，气血运行不畅，均可使腰部气机壅滞，血络瘀阻而生腰痛。

3．肾亏体虚先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾精亏损，无以濡养腰府筋脉而发生腰痛。历代医家都重视肾亏体虚是腰痛的重要病机。如《灵枢·五癃津液别》说：“虚，故腰背痛而胫酸。”《景岳全书·腰痛》也认为：“腰痛之虚证十居八九。”

腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域。肾与膀胱相表里，足太阳经过之。此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，故内伤则不外肾虚。而外感风寒湿热诸邪，以湿性粘滞，湿流下，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。内外二因，相互影响，如《杂病源流犀烛·腰痛病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”说明肾虚是发病关键所在，风寒湿热的痹阻不行，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。至于劳力扭伤，则和瘀血有关，临床上亦不少见。

【临床表现】
腰部一侧或两侧疼痛为本病的基本临床特征。因病理性质的不同，而有种种表现。发病多缓慢发病，病程较久，或急性起病，病程较短。疼痛性质有隐痛、胀痛、酸痛、濡痛、绵绵作痛、刺痛、腰痛如折；腰痛喜按，腰痛拒按；冷痛，得热则解，热痛，遇热更甚。腰痛与气候变化有关，腰痛与气候变化无关。腰痛劳累加重，休息缓解。腰痛影响功能活动，腰“转摇不能”，“不可以俯仰”。腰痛固定，腰痛放射其他部位，引起腰脊强、腰背痛、腰股痛、腰尻痛、腰痛引少腹等。

【诊断】
1．自觉一侧或两测腰痛为主症，或痛势绵绵，时作时止，遇劳则剧，得逸则缓，按之则减；或痛处固定，胀痛不适；或如锥刺，按之痛甚。

2．具有腰部感受外邪，外伤、劳损等病史。

3．有关实验室检查或腰部X线片，提示西医学风湿性腰痛、腰肌劳损、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等诊断者，有助于本病的诊断。

【鉴别诊断】
1．肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴别。

2．腰软虚证腰痛可伴有腰软，但腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。

3。淋证淋证中的热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨外感内伤．有久居冷湿，劳汗当风，冒受湿热，或腰部过度劳累，跌扑伤损病史，起病急骤，或腰痛不能转侧，表现为气滞血瘀征象者，为外感腰痛；年老体虚，或具烦劳过度，七情内伤，气血亏虚病史，起病缓慢，腰痛绵绵，时作时止，表现为肾虚证候者，属内伤腰痛。

2．辨标本虚实：肾精不足，气血亏虚为本；邪气内阻，经络壅滞为标。《景岳全书·腰痛》说：“既无表邪，又无湿热，或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或以七情忧郁，则悉属真阴虚证。”

治疗原则
腰痛分虚实论治，虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血；实者祛邪活络为要，针对病因，施之以活血化瘀，散寒除湿，清泻湿热等法。虚实兼夹者，分清主次，标本兼顾治疗。

分证论治
寒湿腰痛
症状：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，得热则减，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。

治法：散寒除湿，温经通络。

方药：渗湿汤。

方中干姜、甘草、丁香散寒温中，以壮脾阳；苍术、白术、橘红健脾燥湿；茯苓健脾渗湿。诸药合用，温运脾阳以散寒，健运脾气以化湿利湿，故寒去湿除，诸症可解。

寒甚痛剧，拘急不适，肢冷面白者，加附子、肉桂、白芷以温阳散寒。湿盛阳微，腰身重滞，加独活、五加皮除湿通络。兼有风象，痛走不定者，加防风、羌活疏风散邪。病久不愈，累伤正气者，改用独活寄生汤扶正祛邪。

寒湿之邪，易伤阳气，若年高体弱或久病不愈，势必伤及肾阳，兼见腰膝酸软，脉沉无力等症，治当散寒除湿为主，兼补肾阳，酌加菟丝子、补骨脂、金毛狗脊，以助温阳散寒。

本证配合温熨疗法效果较好。以食盐炒热，纱布包裹温熨痛处，冷则炒热再熨，每日4次左右；或以坎离砂温熨患处，药用当归38g、川芎50g、透骨草50g、防风50g、铁屑10kg，上五味，除铁屑外，余药加醋煎煮2次，先将铁屑烧红，以上煎煮液粹之，晾干，粉碎成粗末，用时加醋适量拌之，外以纱布包裹敷患处。

湿热腰痛
症状：腰髋弛痛，牵掣拘急，痛处伴有热感，每于夏季或腰部着热后痛剧，遇冷痛碱，

口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。

治法：清热利湿，舒筋活络。

方药：加味二妙散。

方中以黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热，绝其病源；防己、萆藓利湿活络，畅达气机；当归、牛膝养血活血，引药下行直达病所；龟板补肾滋肾，既防苦燥伤阴，又寓已病防变。诸药合用，寓攻于补，攻补兼施，使湿热去而不伤正。

临证多加土茯苓、木瓜以渗湿舒筋，加强药效。热重烦痛，口渴尿赤者，加栀子、生石膏、银花藤、滑石以清热除烦。湿偏重，伴身重痛、纳呆者，加防己、萆藓、蚕砂、木通等除湿通络。兼有风象而见咽喉肿痛，脉浮数者，加柴胡、黄芩、僵蚕发散风邪。湿热日久兼有伤阴之象者，加二至丸以滋阴补肾。

瘀血腰痛
症状：痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。

治法：活血化瘀，理气止痛。

方药：身痛逐瘀汤。

方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络；配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛；香附理气行血；牛膝强腰补肾，活血化瘀，又能引药下行直达病所。诸药合用，可使瘀去壅解，经络气血畅达而止腰痛。

因无周身疼痛，故可去原方中之秦艽、羌活，若兼风湿痹痛者，仍可保留应用，甚至再加入独活、威灵仙等以兼祛风除湿。若疼痛剧烈，日轻夜重，瘀血痼结者，可酌加广虫、地鳖虫、山甲珠协同方中地龙起虫类搜剔、通络祛瘀作用。由于闪挫扭伤，或体位不正而引起者，加乳香配方中之没药以活络止痛，加青皮配方中香附以行气通络之力，若为新伤也可配服七厘散。有肾虚之象而出现腰膝酸软者，加杜仲、川续断、桑寄生以强壮腰肾。

本证也可配合膏药敷贴。如阿魏膏外敷腰部，方由阿魏、羌活、独活、玄参、官桂、赤芍、穿山甲、苏合香油、生地、豭鼠矢、大黄、白芷、天麻、红花、麝香、土木鳖、黄丹、芒硝、乳香、没药组成。或外用成药红花油、速效跌打膏等。

配合推拿与理疗，也会取得较好的疗效。

肾虚腰痛
症状：腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色光白，手足不温，少气乏力，舌淡脉沉细；偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。

方药：偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。方中用熟地、山药、山茱萸、枸杞子培补肾精，是为阴中求阳之用；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血。诸药合用，共奏温肾壮腰之功。

偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。方中熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶填补肾阴；配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰，肾得滋养则虚痛可除。若虚火甚者，可酌加大补阴丸送服。如腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者，可服用青娥丸补肾以治腰痛。

肾为先天，脾为后天，二脏相济，温运周身。若肾虚日久，不能温煦脾土，或久行久立，劳力太过，腰肌劳损，常致脾气亏虚，甚则下陷，临床除有肾虚见证外，可兼见气短乏力，语声低弱，食少便溏或肾脏下垂等。治当补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，酌加党参、黄芪、升麻、柴胡、白术等补气升提之药，以助肾升举。

【转归预后】
腰痛患者若能得到及时正确的治疗，一般预后良好。但若失治误治，病延日久，痛久人络，气郁血阻于络脉，邪气益痼，营血益虚，腰部筋肉骨节失荣，可能转归、合并腰部强直、痿弱（痿病），瘫痪于床榻，则预后不良。

【预防与调摄】
l．避免寒湿、湿热侵袭改善阴冷潮湿的生活、工作环境，勿坐卧湿地，勿冒雨涉水，劳作汗出后及时擦拭身体，更换衣服，或饮姜汤水驱散风寒。

2．注重劳动卫生腰部用力应适当，不可强力举重，不可负重久行，坐、卧、行走保持正确姿势，若需作腰部用力或弯曲的工作时，应定时做松弛腰部肌肉的体操。

3．注意避免跌、仆、闪、挫。

4．劳逸适度，节制房事，勿使肾精亏损，肾阳虚败。

5．体虚者，可适当食用、服用具有补肾的食品和药物。

已患腰痛的病人，除继续注意上述事项外，腰部用力更应小心，必要时休息或戴腰托，以减轻腰部的受力负荷。根据腰痛的寒热情况，可局部进行热熨、冷敷等，慢性腰痛宜配合按摩、理疗促进其康复。湿热腰痛慎食辛辣醇酒，寒湿腰痛慎食生冷寒凉食品。

【结语】
腰痛一病，外感内伤均可发生，病机为风寒湿热、气滞血瘀壅滞于经络，或肾精亏损、筋脉失养所致。因腰为肾府，但以肾虚为本，风寒湿热、气滞血瘀为标，虚者补肾壮腰为治，实者祛邪活络为法，临证分清标本缓急，分别选用散寒、除湿、清热、理气、化瘀、益精、补肾等法，若虚实夹杂，又当攻中兼补，或补中兼攻，权衡施治。配合膏贴、针灸、按摩、理疗等法可收到较好的效果。注意劳逸结合，保护肾精，注重劳动卫生，避免外伤、感受外邪等，有助于预防腰痛的发生。

[文献研究]
《素问·脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”

《诸病源候论，腰背痛诸候》：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”

《三因极一病证方论·腰痛病论》：“夫腰痛属肾虚，亦涉三因所致；在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳堕坠，皆能使痛。”

《丹溪心法·腰痛》：“凡诸痛皆属火，寒凉药不可峻用，必用温散之药；诸痛不可用参，补气则疼愈甚。”

《证治准绳·腰痛》：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”

《景岳全书·腰痛》：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也；遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也；遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也；郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因而治之。”

【现代研究】
1．补肾壮腰朱氏以补肾健脾汤（熟地、当归、炙黄芪、潞党参、焦白术、炒杜仲、川牛膝、川续断、金狗脊、威灵仙、祁蛇、广地龙）随症加减，治疗肾虚腰痛56例，结果：临床治愈24例，显效18例，有效9例，无效5例[辽宁中医杂志1995；X（10）：463L崔氏以壮筋束骨丸（熟地、鸡血藤、淫羊藿、制乳香、炮山甲、杜仲炭、桂枝、麻黄、鹿角胶、鹿衔草、骨碎补、制马钱子）治疗骨质增生性腰腿痛62例，结果：治愈34例，显效1l例，有效10例，无效7例，总有效率89％[山东中医杂志1992；11（6）：23]。

2．祛邪通络蔡氏用复方乌头汤（制川乌、黄芪、麻黄、白芍、生薏苡仁、甘草、苍术、黄柏、知母、牛膝、杜仲、羌活、独活、络石藤）治疗腰椎间盘突出症68例，结果：治愈21例（30．9％），好转42例（61．8％），未愈5例（7．3％），总有效率92．7％[实用中西医结合杂志1998；11（12）：1128]。丁氏以阳和汤（熟地、麻黄、甘草、白芥子、肉桂、鹿角胶、炮姜炭）随症加减，治疗慢性腰肌劳损60例，结果：治愈21例，有效32例，无效7例[浙江中医杂志1998；（4）：164]信李氏以乌龙汤（制川乌、制草乌、红花、木瓜、蜈蚣、守宫、地龙、甘草、鸡血藤、桃仁、制乳没、怀牛膝、寻骨风）治疗腰腿痛53例。结果：治愈41例，好转11例，无效1例[湖北中医杂志1995；（5）：49]。杨氏以腰痛舒胶囊（淫羊藿、马钱子、地龙、芍药等）治疗腰痛60例，并与芬必得治疗30例作对照。结果：治疗组总有效率96．％，高于对照组90％，经Ridit分析，治疗组与对照组无明显差异；两组痊愈显效率比较，治疗组明显优于对照组（P<0．05）[中医杂志1998；39（12）：716]。

3．综合治疗内服中药，配合牵引、推拿、封闭等措施综合治疗为许多研究者所采用。陈氏采用综合疗法治疗腰腿痛238例。本组病种包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等，治疗方法包括斜坡位骨盆牵引法；用确炎松加普鲁卡因行经骶管腰椎硬膜外封闭；用斜扳法和直腿抬高髋膝伸屈法；用补骨脂冲剂口服；用丹参注射液加入葡萄糖液静滴等。结果：治愈109例，显效93例，好转X例，无效14例，优良率85．8％[中国骨伤1996；9：59]。章氏以益气活血壮腰汤（黄芪、当归、淮山药、防风、巴戟天、泽泻、全蝎、蜈蚣、炒狗脊）随证加减，配合骨盆牵引或推拿手法治疗腰腿痛283例。结果：显效（症状、体征均恢复正常，恢复原工作）173例占61．1％，良好87例占30．8％，有效10例占3．5％，无效13例占4．6％，总有效率95．4％[中国中医骨伤科杂志1996；4（1）：25L高氏采用中药治疗配合穴位注射治疗慢性腰痛128例。中药治疗：劳伤型，治以补阳还五汤为主（黄芪、当归、赤芍、桃仁、红花、地龙、续断、狗脊、牛膝、甘草）；肾虚型，治以六味地黄丸为主（熟地、茯苓、山药、泽泻、山萸肉、丹皮、龟板、杜仲）；寒湿型，治以阳和汤为主（鹿角、熟地、麻黄、川乌、白芥子、寄生、杜仲、地鳖虫、甘草）；湿热型，以加味二妙散（黄柏、牛膝、苍术、当归、革藓、龟板、知母、泽泻、杜仲），均随病症加减治疗。

穴位注射：以强的松龙、普鲁卡因、维生素B12混合液注入阿是穴。结果：痊愈89例，显效24例，有效12例，无效3例，总有效率96．9％。远期复查随访（半年至1年），结果：治愈47例，显效1例，有效1例，无效l例，总有效率94％[实用中西医结合杂志1997；10（9）：883]。

4．单验方治疗孙氏从民间获得用白芥子治急性腰扭伤验方，试用于临床，屡用屡效。方法是将白芥子炒黄研末，用黄酒送服，每次5g，日服2次[辽宁中医杂志1993；（4）：185]。

陶氏以磁疗保健座垫治疗腰腿痛20例，并与无磁片的相同座垫治疗10例对照，结果：治疗组治愈1例，症状改善17例，有效率90％，对照组症状改善3例，有效率30％，两组

对照有显著性差异（P<0．01）[中医杂志1993；34（11）：658]。

苏氏以中药熏蒸疗法治疗腰腿痛49例。基本方：麻黄、青皮、路路通、威灵仙、当归、川芎、苍术、白术、木香。属寒证加艾叶、干姜、桂枝；湿重加羌活、独活，重用苍术；血瘀加红花、三棱、苏木；湿热加茵陈、虎杖、秦艽、地肤子、葛根；痛甚加乌头、细辛、郁金；寒热夹杂用散寒清热之晶。将中药与水加人中药熏蒸机内的药锅中，加热使药物蒸气弥漫于机仓中，温度控制在40’E-50’E之间，病人穿短裤背心，除头外全身进入机仓中治疗。每次熏蒸15-20分钟，7日为1疗程，经2疗程治疗后，结果：痊愈17例，显效18例，好转10例，无效4例，总有效率91．8％[广西中医药1992；15（5）：18]。

第五节 颤震
颤震是指由内伤积损或其他慢性病证致筋脉失荣失控，以头身肢体不自主地摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。古代亦称．“颤振”或“振掉”。

本病老年人发病较多，男性多于女性，多呈进行性加重。随着我国进入老龄化社会，颤震病人也在增多，中医治疗本病取得了一定效果。

《内经》称本病为“掉”、“振掉”，《素问·五常政大论》描述了其临床表现，如“其病动摇”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”，《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，指出病变在肝，《素问·脉要精微论》“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，明确了病变与“髓”有关，《内经》的论述为后世阐述本病奠定了基础。至明代，对本病的认识进一步深化，许多医家对病名、病因病机、辨证论治等方面均有较系统地论述。《证治准绳·杂病·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。……亦有头动而手足不动者，……手足动而头不动者，皆木气太过而兼火之化也。”不仅指出了本病的临床特征，而且概括了本病的病机为“筋脉约束不住”，病与肝木风火有关。《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疚，其势为缓。《内经》云：诸风掉眩，皆属于肝。掉即颤振之谓。”这里指出与瘛疯区别，还与诸禁鼓栗有别，曰：“渚禁鼓栗，如丧神守，皆属于热。鼓栗亦动摇之意也。”还指出病因：“此症多由风相合，亦有风寒所中者，亦有风挟湿痰者。”《赤水玄珠·颤振》认为颤震的病因病机是“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，属本虚标实，虚实夹杂之病，治疗应“清上补下”，体现扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则。清代，《医宗己任编·颤振》强调气血亏虚是本病的重要原因，并创造大补气血法治疗颤震。《张氏医通·颤振》较系统地总结了本病的病因病机，并列举出13个证候和主治方药，还以脉象判断预后，丰富了本病的理论和临床经验。

西医学中的某些锥体外系疾病所致的不随意运动，如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】
本病的病因较多，以内伤为主，尤以年老体衰多见，正如《证治准绳·杂病‘颤振》所说：“壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。”劳欲太过，醇酒厚味，药物所伤，情志郁怒等为颤震的重要病因，但也有外感成为病因者，如《医学纲目·颤振》所说：“此症多由风相合，亦有风寒所中者，亦有风挟湿痰者。”本病有如下病机：

1．风阳内动中年以后，肾精渐亏，若加之劳欲太过，或药物所伤，致使肾气不足，肾精亏耗，肾水不能滋养肝木，筋脉失濡，木燥而生风，肾水不能上济心火，心神失主则筋不能自收持而生颤震。也有因情志郁怒伤肝，气机不畅，阳气内郁化热生风而成。

2．髓海不足久病或年迈肾亏精少，或年少禀赋不足，或七情内伤，凡应事太烦则伤神。精生气，气生神，神伤则精损气耗，脑髓不足，神机失养，筋脉肢体失主而成。

3．气血亏虚或饮酒无度，嗜食生冷肥甘，或思虑伤脾，或药物所伤，致脾胃受损，中焦失于运化，水谷不能化生气血，则气虚血少，阳弱阴亏。头为诸阳之会，脑为髓海，今阳弱阴亏，阳气不能上煦于头，阴精不能充养于脑，神机受累，筋脉肢体失司失控而生颤震。

4．痰热动风多因脾肾亏虚，水津运化失常而生痰，痰湿郁久而化热生风；也有因外感风湿热毒，邪留于心，伤及肺脾，心不主五脏，肺失通调，脾失转输，痰饮内生，积久生热，热极生风。风火痰热流窜于经络，困扰于神机，筋脉失司失控而成。

或有痰湿之体，积年累月，阻滞气机，气不行血而瘀滞，痰瘀阻痹经脉，气血不运，肌肉筋脉失养而不能自主者为颤震。

综上所述，本病为脑髓及肝、脾、肾等脏腑受损，而引起筋脉肌肉失养和／或失控而发生的病证，这是本病的主要病位和根本病机所在。因脑为元神之府，与心并主神机，神机出入控制四肢百骸的协调运动；肾主骨生髓，充养脑海，伎巧出焉，即肢体的精细、协调运动由肾精充养髓海而成；脾主肌肉、四肢，为气血阴阳化生之源，肾精的充养，肝筋的滋润，肌肉的温煦，均靠脾之健运，化生之气血阴阳的源源供养；肝主筋，筋系于肉，支配肌肉肢体的伸缩收持。故脑髓、肝脾肾等脏腑的共同生理，保证了头身肢体的协调运动，若病及其中的任一脏腑或多个脏腑，筋脉肌肉失养和／或失控，则发生头身肢体不协调、不自主地运动而为颤震病。病理性质，虚多实少。病理因素为虚、风、痰、火、瘀。虚，以阴精亏虚为主，也有气虚、血虚甚至阳虚者，虚则不能充养脏腑，润养筋脉。风，以阴虚生风为主，也有阳亢风动或痰热化风者，风性善动，使筋脉肌肉变动不拘。痰，以禀赋痰湿之体为主，或因肺脾肾虚不能运化水湿而成，痰之为病，或阻滞肌肉筋脉，或化热而生风。火，以阴虚生内热为主，或有五志过极化火，或外感热毒所致，火热则耗灼阴津，肝肾失养，或热极风动而筋脉不宁。瘀，多因久病气血不运而继发，常痰瘀并病，阻滞经脉运行气血，筋脉肌肉失养而病。

【临床表现】
本病以头部及肢体摇动、颤抖，甚至不能持物为其临床特征。发病缓慢，渐进加重。初病仅有头摇或手足微颤，尚能坚持工作和生活自理，随着病程的延长，头摇手足颤震频繁，幅度加大，甚至不能持物，食则令人代哺，或兼有项强、四肢拘急，继而肢体不灵、行动缓慢，表情淡漠、呆滞；终则口角流涎，甚或卧床不起。

【诊断】
1．具有头部及肢体摇动、颤抖的特定临床特征。轻者头摇肢颤，重者头部震摇大动，肢体震颤不已，不能持物，食则令人代哺；继则肢体不灵，行动迟缓，表情淡漠，呆滞，口角流涎等症。

2．多发于中老年人；男性多于女性。

3．起病隐袭，渐进发展加重，不能自行缓解。

4．测血压、查眼底，必要时做颅脑Cr、Mm等检查，具有西医学某些锥体外系疾病，如震颤麻痹等诊断依据者，有助于本病的诊断。

【鉴别诊断】
颤震应与瘛疚相鉴别：
瘛疯多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，其症见手足屈伸牵引，常伴发热、神昏、两目窜视，头、手颤动；颤震为一慢性疾患，以头部、肢体不自主地摇动、颤抖为主要临床表现，一般无发热、神昏及其他特殊神志改变症状，手足颤抖而无抽搐牵引。再结合病史的分析，辅以实验室及颅脑CT、Mm等检查，两者不难鉴别。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨标本以病象而言，头摇肢颤为标，脑髓与肝脾肾脏气受损为本；从病因病机而言，精气血亏虚为病之本，内风、痰热、瘀血为标。

2．察虚实本病为本虚标实之病，即机体脏气虚损的见症属正虚，痰热动风的见症属邪实。

治疗原则
扶正补虚、标本兼顾是本病的治疗原则。根据标本虚实，以填精补髓，益肾调肝，健脾益气养血以扶正治本，清化痰热，熄风止痉，活血化瘀以祛邪治标为其治疗大法。

分证论治
风阳内动
症状：眩晕头胀，面红，口干舌燥，易怒，腰膝酸软，睡有鼾声，渐见头摇肢颤，不能自主，舌红，苔薄黄。

治法：滋阴潜阳。

方药：滋生青阳汤。

方中生地、白芍、石斛、麦冬养阴以潜阳；石决明、磁石镇逆以潜阳；桑叶、甘菊、薄荷、柴胡清肝以解郁热；天麻平肝熄风，滋燥缓急。诸药配伍，则滋阴与潜阳，相得益彰，尤适于阳亢较甚者。本证亦可选用滋荣养液膏，药用女贞子、陈皮、干桑叶、熟地、白芍、黑芝麻、旱莲草、枸杞子、当归身、鲜菊花、黑橹豆、南竹叶、玉竹、白茯苓、沙蒺藜、炙甘草治之。本方长于养阴，尤适于虚风内动者。

髓海不足
症状：头晕目眩，耳鸣，记忆力差或善忘，头摇肢颤，溲便不利，寤寐颠倒，重则神呆，啼笑反常，言语失序，舌质淡红体胖大，苔薄白，脉多沉弦无力或弦细而紧。

治法：填精益髓。

方药：龟鹿二仙丹。

方中以鹿角通督脉，龟板通任脉，一善温养阳气，一善滋养阴精，均为血肉有情之晶，善补人之真气；人参大补中气，则气之源头得助，气化改善，气血调畅；构杞子滋补肝肾。四味相合，填精益髓，达到补养精、气、神三宝之功。方中尚可加熟地、鳖甲、丹参、赤芍以滋阴活血。有热象者，加知母、黄柏清相火。畏寒肢冷者，加淫羊藿、肉苁蓉温养肾阳。

本证亦可用益脑强神丸：鹿角胶50G，麝香4g、海马50g、龟板胶50g、燕菜50g、西红花50g、玳瑁100g、枸杞子100g、石菖蒲50G，山茱肉75G，桃仁25g、何首乌100g、熟地75G，黄精100g、稀莶草100g、生槐米100G，五味子50g，共为细面，制大蜜丸，每服1丸，日3次，淡盐水送服。本方具益气养血，滋阴潜阳，活血化瘀，通络开窍之功。

气血亏虚
症状：眩晕，心悸而烦，动则气短懒言，头摇肢颤，纳呆，乏力，畏寒肢冷，汗出，溲便失常，舌体胖大，苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细。

治法：补中益气。

方药：补中益气汤或四君子汤送服天王补心丹。

补中益气汤调补脾胃，益气升清；四君子汤健脾益气；天王补心丹滋阴养血，宁心安神。临证时，可加枸杞、鸡血藤、丹参、天麻、钩藤以增强其养血熄风之效。挟痰者，加半夏、贝母、瓜蒌、橘络祛痰通络。本证亦可用心脾双补丸，药用人参、玄参、五味子、远志肉、麦冬、神曲、酸枣仁、柏子仁、白术、川贝母、生甘草、丹参、苦桔梗、生地、川黄连、香附、朱砂，共为细末，以桂圆肉熬膏代蜜，捣丸如弹子大，每晨嚼服1丸，开水送服。

痰热动风
症状：头晕目眩，头摇，肢体震颤，手不能持物，甚至四肢不知痛痒，胸闷泛恶，甚则呕吐痰涎，咳嗽，痰涎如缕如丝，吹拂不断，舌体胖大有齿痕，舌质红，苔厚腻或白或黄，脉沉滑或沉濡。

治法：豁痰熄风。

方药：导痰汤。

本方以半夏燥湿降逆，茯苓健脾燥湿，湿去痰无以生，陈皮利气，甘草益脾，脾旺能胜湿，利气则痰无滞留，此二陈汤意；制南星以治风痰，枳壳理气降逆宽中。全方合用具有燥湿豁痰、理气开郁之功；应用时，再加皂荚宣壅去垢，导滞以通窍，硼砂除热痰散结，生白芍、生石决明滋养阴血、平肝潜阳，则可增豁痰熄风之效。肝阳亢者，加天麻、羚羊角粉、珍珠粉以平肝潜阳。肝火甚者，加夏枯草、龙胆草清肝泻火。大便秘结者，加大黄通腑泻热。

本证亦可用化痰透脑丸，药用九制南星25G，天竺黄100g、煨皂角5g、麝香4s。琥珀50g、郁金50g、半夏50g、蛇胆陈皮50g、远志肉100g、珍珠10g、沉香50g、石花菜100g、海胆50g，共为细面，制大蜜丸，每服1丸，1日3次，白开水送服。本方有理气解郁、豁痰开窍之功效。

【转归预后】
本病多为原发性的，亦可继发于湿热病、中风、中毒、颅脑外伤等疾病。临床多呈缓慢进展加重，·有时病情可暂时停止进展，也有在数年内迅速发展至完全残废者，一般不能自动缓解，治疗较难，预后欠佳。

体质强盛，正气尚充，病程较短的病人，运用中医治疗，部分病人可痊愈，部分病例在一定程度上病情可得到控制。少数气血亏虚，肾阴亏损，虚风内动病人，经益气养血、育阴熄风治疗，也有一定好转。但若失治或调摄治疗不当，以致气血大亏，脏器虚损，则逐年加重，可转为痴呆，每多并发它证而不治。

【预防与调摄】
增强人体正气，避免和消除导致颤震的各种致病因素，如尽量保持安定情绪，切忌忧思郁怒等不良的精神刺激；环境应保持安静舒适，避免受风、受热、受潮，生活要有规律，劳逸适度，节制房事；饮食清淡，进食尽可能定时定量；勿暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒，忌过咸伤肾之品；防止中毒及颅脑损伤等，对预防颤震的发生都有作用。调摄护理方面，尚应加强功能锻炼，做适量被动运动，按摩肢体，行走等活动要注意安全，做好帮助喂哺等生活护理工作。

【结语】
本病是因内伤或其他慢性病证致脑髓及肝脾肾受损，肌肉筋脉失养失控，发生头身肢体不自主地摇动、颤抖为主要临床特征的病证。病理性质虚多实少，病理因素为虚、风、痰、火、瘀，治疗则根据标本虚实，以扶正祛邪，标本兼顾为治疗原则，常采用填精补髓、益肾调肝、补气养血以扶正治本、清化痰热、熄风止痉、活血通络以祛邪为其大法。对风阳内动者，治宜滋阴潜阳；髓海不足者，宜填精益髓；气血亏虚者，宜补中益气；痰热动风者，宜豁痰熄风。若治疗得当，部分病例可以缓解症状。但多数逐年加重，预后不良。所以除药物治疗外，重视调摄与预防是不可忽视的问题。

【文献摘要】
《素问·五常政大论》：“其藏肝……其病摇动注恐”；“阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣，其化生，其气美，其政散，其令条舒，春动掉眩巅疾”；“阳明司天，燥气下临，肝气上从，苍起木而用立，土乃青，凄沧数至，木伐草萎，胁痛目赤，掉振鼓栗，筋痿不能久立”。

《素问·六元正纪大论》：“欲通天之纪，从地之理，和其运，调其化，使上下合德，无相夺伦，天地升降不失其宜，五运宣行勿乖其政。……此天地之纲纪，变化之渊源，……原夫子推而次之，从其类序，分其部主，别其宗司，昭其气数，明其正化。……太阳之政……其病眩掉。”

《素问·至真要大论》：“筋骨掉眩清厥甚则人脾。……头顶痛重而掉瘛尤甚，呕而密默，唾吐清液，甚则人肾，窍泻无度”；“客胜则耳鸣掉眩，甚则咳；主胜则胸胁痛，舌难以言”；“诸风掉眩皆属于肝”。

《张氏医通·颤振》：“颤振之脉，小弱缓滑者可治。虚大急疾者不治，间有沉伏涩难者，必痰湿结滞于中之象。凡久病脉虚，宜于温补。暴病脉实，宜于峻攻。若久病而脉反实大，暴病而脉反虚弱，决无收功之理也。”

《医碥，颤振》：“颤，摇也；振，战动也，亦风火摇撼之象，由水虚而然，风木盛则脾土虚，脾为四肢之本，四肢乃脾之末，故曰风淫末疾。风火盛而脾虚，则不能行其津液，而痰湿易停聚，当兼去痰。……·风火交盛者，摧肝丸。气虚者，参术汤。心血虚，补心丸。夹痰，导痰汤加竹沥。老人战振，定振丸。”

【现代研究】
1．治法研究栾氏归纳老年颤证治疗四法：滋补肝肾，育阴熄风法，用于素体阴虚，或久病耗阴损血，虚风内动，药用白芍、生地、麦冬、阿胶、决明子、龟板、牡蛎、五味子、僵蚕、全蝎等；益气养血，熄风通络法，用于心脾俱损，气血不足，药用生地、熟地、当归、白芍、黄芪、党参、茯苓、·五味子、地龙、川芎、丹参、赤芍、全蝎等；补气活血，熄风通窍法，用于久病人络，气虚血瘀动风，药用黄芪、赤药、川芎、红花、当地、地龙、桃仁、全蝎、牛膝、丹参、路路通等；清热化痰，熄风解痉法，用于痰热内蕴，阳盛风动，药用胆星、枳实、法半夏、陈皮、茯苓、天麻、钩藤、黄芩、栀子、牛膝、全蝎、僵蚕、厚朴、大黄、竹沥等[山东中医杂志1993；12（4）：12]。姚氏对因脾虚气弱，精血不足，不能主持筋脉，产生振掉，以补中益气汤化裁（黄芪、党参、淮山药、白术、柴胡、升麻、熟地、菟丝子、炙甘草、陈皮、当归、淫羊藿）治之，对脑梗塞所致之下肢不时颤动，从肝旺痰阻，血脉阻痹论治，用化痰平肝，活血通络之剂（竹茹、地龙、川牛膝、全蝎、双钩、丹参、夏枯草、山羊角、赤芍、地鳖虫、天麻、红花、秦艽）·为治，取得较好疗效[浙江中医杂志1997；（11）：509]。

2．辨证论治蔡氏辨证治疗加西药治疗帕金森氏病60例，气血两虚，血瘀风动，用定震熄风汤（生地、熟地、天麻、．全蝎、防风、白芍、钩藤、珍珠母、黄芪、党参、细卒、秦艽、蜈蚣、羚羊角粉）；痰热风动用控涎熄风汤（白芥子、胆南星、旋覆花、钩藤、天麻、珍珠母、赤芍、葛根、白芍、苏子霜、半夏、薏苡仁、全瓜蒌等）；肝肾阴虚；血瘀风动，用育阴熄风汤·（白芍、麦门冬、知母、黄柏、玄参、巴戟天、丹参、钩藤、全蝎、蜈蚣、羚羊角粉、葛根、首乌、山萸肉等）。与对照组30例，均用左旋多巴。结果：两组分别痊愈4、0例，显著进步27、6例，好转19、12例，无效10、12例，总有效率83．5％、60％（P<0．05）[实用中西医结合杂志1995；8（9）：527]。

肝豆状核变性为常染色体显性遗传性铜代谢障碍引起的进行性疾病，具有姿位性及／或意向性震颤、肌强直、构语障碍等症状与体征。西医主要用驱铜剂，如二巯基丙二醇、二巯基丙磺酸钠、青霉胺等治疗，但毒副反应大或疗效差。近来有一些用中医药治疗本病的报，道，取得较好的效果。·崔氏总结肝豆状核变性的中医治疗，以锥体外系症状为首发者，温化寒湿，用苓桂术甘汤合二陈汤；精神症状为首发者，养阴柔肝，用一贯煎；肝脏症状为首发者，温中化湿，用茵陈术附汤加味（茵陈、桂枝、泽泻、猪苓、茯苓、附子、干姜）；骨关节-肌症状为首发者，补益肝肾，用左归饮加味；皮肤变黑为首发症状者，活血化瘀，用桃红四物汤；月经失调为首发症状者，除湿化痰，用济生导痰汤{上海中医药杂志1992；（10）：7L刘氏辨证治疗肝豆状核变性45例，肝气郁结、气滞血瘀型用川栋子、延胡索、柴胡、广郁金、三棱、莪术、赤芍等；脾胃积热、痰湿阻络型用苍术、白术、厚朴、姜半夏、陈皮、生石膏、胆南星、石菖蒲等；肝肾不足，肝风内动者用金钱草、大黄、茵陈、海金沙、柴胡、丹参、赤芍等。部分患者予右旋盐酸青霉胺服，禁食高铜类食物，结果：早期症状均得到改善；33例随访3年，病情基本稳定；1例随访7年，未复发[辽宁中医杂志1995；22（4）：168]。

舞蹈病以颜面和躯肢的舞蹈样动作以及肌张力减退为主要临床表现，因其有不自主地面部表现挤眉弄眼、蹙额呶嘴、伸舌，上肢各关节时而届曲、时而伸直、时而扭转等临床体征，有作者将其视为中医颤震病的范畴。张氏以中药、导平治疗舞蹈病387例。中药：风湿型用党参、川芎、当归、熟地、赤芍、白芍、天冬、麦冬、龟板、鳖甲、全蝎、防风、僵蚕、地龙、蜈蚣；妊娠型用黄芩、白术、生地、元参、北沙参、菟丝子、枸杞子、桑椹子、砂仁、天冬、麦冬、桑寄生；血管疾患型用黄柏、龟板、钩藤、天麻、白蒺藜、菊花、珍珠母、煅灶蛎、石决明、地龙、全蝎、蜈蚣；慢性进行型用黄精、旱莲草、大枣、龟板、当归、熟地、首乌、枸杞子、桑椹子、赤芍、全蝎、酸枣仁、僵蚕、地龙。导平：用ZDZ-3型经络导平治疗仪，四型分别予补泻、子母、贯通、局部平衡。10日为1疗程，治疗10个疗程。结果：治愈28例，显效3例，好转5例，无效2例，总有效率94．7％[上海中医药杂志1996；（2）：24]。

3．专方治疗徐氏以养血熄风汤治疗震颤麻痹病24例，方用白芍、钩藤、山萸肉、全蝎、鹿角胶、枸杞子、生地、白附子、当归、蜈蚣、甘草），水煎服。鸭蛋5-6枚，用95％酒精浸泡48小时后，1枚打入水中煮熟，每早空腹吃蛋喝汤。3个月为1疗程，治疗1-3个疗程，结果：痊愈13例，显效8例，无效3例[浙江中医杂志1994；29（12）：534L熊氏以补阳还五汤加减治疗瘀血型老年震颤12例，方用黄芪、丹参、党参、钩藤、当归、赤芍、地龙、桃仁、香附、红花、全蝎，治疗30日，结果：显效（症状基本消失）4例，有效6例，无效2例[湖北中医杂志1996；18·（4）：9）信王氏以祛风除颤汤（炙僵蚕、蜈蚣、蝉蜕、地龙、葛根、当归、白芍、木瓜等）加减，配合针刺、西药治疗帕金森氏病24例。对照组单纯用西药治疗18例。结果：治疗组与对照组治疗3个月及6个月后，总有效率相比均有非常显著性差异（P<0．01）[浙江中医杂志1998；（10）：445]。

乔氏以益气养血，除湿通络之炙黄芪、党参、白术、山药、玉竹、秦艽、白术、当归、茯苓、木瓜加减，治疗肝豆状核变性取得较好效果[辽宁中医杂志1994；2l（6）：251）。杨氏借鉴汞中毒的中医治疗方法，以清热解毒、利尿通腑之法（大黄、黄连、黄芩、鱼腥草、半枝莲、泽泻），治疗肝豆状核变性107例，治疗4周后，显效9例，好转81例，无效17例，总有效率84．2％。临床症状以言语不清、流涎、四肢抖动及笨拙疗效最好。脑型、假性硬化型与精神障碍型疗效比较，无显著性差异P<0．05；但脑型与内脏型和脑内脏混合型比较则有显著性差异P<0．001；病轻者疗效优于病重者（P<0．001）；治疗前后的尿排铜量和血清铜氧化酶比较均有明显变化（P均<0。01），但血清铜、锌含量均无明显变化（P均>0．05）[中医杂志1993；34（11）：676）信马氏采用凉血养血，熄风柔络治法，药用蝉蜕、地龙、白芍、·稀莶草、桑枝、丝瓜络、竹茹、桑寄生、鸡血藤、忍冬藤、生地，治愈舞蹈病1例[中医杂志1994；35（5）：262L黄氏治疗风湿性舞蹈病的经验是用桃红四物汤加味（生地、磁石、当归、赤芍、川芎、桃仁、僵蚕、红花、胆南星、钩藤、地龙）随症加减，发作期加磁石、龙骨；痰浊壅盛加法半夏；有瘀血加血竭；气郁心神不宁加郁金；气血虚加鸡血藤、黄芪[北京中医1994；（5）：8）信蔡氏用肝豆汤（大黄、黄连、穿心莲、半枝莲、萆藓）并用二巯基丁二钠或青霉胺、葡萄糖酸锌治疗肝豆状核变性28例，健康对照组30例，结果：治疗前本组言语智商（VIQ）、操作智商（PIQ）及全量表智商（FIQ）显著低于对照组（P均<0．005），PIQ更显著。治疗后总体智力水平显著提高（P<0．001），尤以PIQ提高明显（P<0．001）[中国中西医结合杂志1996；16（1）：6]。

第四节 痿病
痿病系指外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力，弛缓不收者均属痿病范畴。因多发生在下肢，故又有“痿蹙”之称。

《内经》有许多篇章对痿病进行了讨论，《素问·痿论》还作了专门论述。病因病机方面，主张“肺热叶焦”，筋脉失润；“湿热不攘”，筋脉弛缓。病证分类方面，根据五脏与五体的关系，提出了“痿蹙”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的分类方法。治疗方面，提出了“治痿者独取阳明”和“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的针灸治痿原则。

《内经》丰富的论述，为后世认识痿病奠定了理论基础。隋唐时期，将痿病列入风门，较少进行专题讨论。宋·《三因极一病证方论·五痿叙论》指出情志、劳逸致“内脏精血虚耗，荣卫失度……故致痿必”，“痿壁证属内脏气不足之所为也”。金元时期，张子和对“风、痹、痿、厥”予以鉴别，《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》指出：“夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿；逆而寒热者，为厥；此其状未尝同也。故其本源，又复大异。”《丹溪治法心要·痿》不但立专篇论述痿病，而且指出病因“有热、湿痰、血虚·、气虚”，明确提出痿证“不可作风治”，从而与张子和一起纠正了“风痿混同”之弊，还通过对脏腑生克补泻之阐述，说明了“泻南方、补北方”的治痿法则。明·《景岳全书·痿证》强调“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”，并强调精血亏虚致痿：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少。”清·《临证指南医案·痿》指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。

西医学的感染性多发性神经炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良等病，符合本病证候特征者，可参考本节辨证论治。

【病因病机】
痿病的病因很广泛，外感、内伤均可导致痿病。正如《证治准绳·痿》所说：“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。”痿病的发生有如下病机：

1．肺热津伤，津液不布感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦”，不能布送津液以润泽五脏，遂成四肢肌肉筋脉失养，痿弱不用。此即《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿蹵”之谓也。

2．湿热浸淫，气血不运外感湿热之邪，或久居湿地，冒受雨露，感受寒湿之邪郁遏化热，或饮食不节，生冷肥甘太过，损伤脾胃，脾不能运化水湿而内生湿热，若湿热未及清除，濡滞肌肉，浸淫经脉，气血不运，肌肉筋脉失养而发为痿病。此即《素问·生气通天论》所谓“湿热不攘，大筋软弱，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之义。

3．脾胃受损，精血不足脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑，四肢百骸赖以温煦滋养。若素体虚弱，久病成虚，或饮食不节，脾胃受损，脾胃既不能运化水谷以化生气血而精血不足，也不能转输精微，五脏失其润养，筋脉失其滋煦，故发为痿病。正如《医宗必读·痿》所云：“阳明者胃也，主纳水谷，化精微以滋养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利机关”；“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”。

4．肝肾亏损，髓枯筋痿素体肝肾亏虚；或因房色太过，乘醉人房，精损难复；或因劳役太过而致肝肾亏损；或五志失调，火起于内，耗灼精血，均可致肝肾亏损。肝血不足，肾精亏虚，肝不主筋，肾不主骨，髓枯筋痿，肌肉也随之不用，发为痿病。另外，也有因实致虚者，如湿热留滞不化，下注于肝肾，久则亦能损伤，导致筋骨失养。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫”，恤指这种情况。

由上可知，痿病的病因有外感、内伤。病位虽在肌肉筋脉，但关乎五脏，尤以肝肾肺胃最为密切，因肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，肺通调布散津液，故《临证指南医案·痿》强调本病为“肝肾肺胃四经之病”。其病机则为热伤肺津，津液不布；湿热浸淫经络，气血不运；脾胃受损，气血精微生化不足；肝肾亏损，·髓枯筋痿。而且这些病机常可互相传变，如肺热叶焦，津失敷布，则五脏失濡，内热互起；肾水不亏，水不制火，则火灼肺金，导致肺热津伤；脾虚与湿热更是互为因果，湿热亦能下注于肝肾，伤及肝肾之阴。归根结底，痿病是由五脏内伤，精血受损，肌肉筋脉失于滋养所致。故其病理性质有虚有实，一般是热证、虚证居多，虚实夹杂者亦不少见。热证以虚热为多，湿热为患则属实；虚证为精血亏虚，亦有气虚者；因虚不运，痰湿、死血、湿热、湿邪、积滞等，都可兼夹发生。故《证治汇补·痿必》说：“内热成痿，此论病之本也，若有感发，必因所挟而致。”

【临床表现】
本病以筋脉弛缓，肢体肌肉软弱无力，不能随意活动，甚至肌肉萎缩或瘫痪为主要证候特征。但因证不同，临床表现各异。有急性起病，进行性加重者；有缓慢发病者；也有时轻时重，周期性发作者；有疲劳后发病者，有睡卧后发作者。有以女性多见，有以男性为主者。一般以下肢发病多见，也有见于上肢、肩背者，有影响窍隧，难于张口、睁目者，甚至瘫痪于床者。有以肢体近端肌肉弱于远端者，或以肢体远端肌肉弱于近端者。初则仅为肌肉软弱无力，久则肌肉萎缩不用。

【诊断】
1．以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。

2．缓慢起病，或急性发作者。

3．具有感受外邪与内伤积损的病因，或有反复发作史者。

4．西医学神经系统检查肌力降低，肌萎缩，或肌电图、肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。

【鉴别诊断】
1．痹病久病痹病，也有肌肉消瘦者，与本病相似，但均有关节、肢体疼痛，与本病力弱不痛有根本的区别。

2．风痱风痱以步履不正，手足笨拙，动作不准，废而不用为主症，常伴有舌体病变，言语不利；而痿病则以力弱，肌肉萎缩为主症，两者有所区别。两者均可隐袭起病，病久也可痿痱并病。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨虚实凡起病急，发展较快，肢体力弱，或拘急麻木，肌肉萎缩尚不明显，属实证；而起病缓慢，渐进加重，病程长，肢体弛缓，肌肉萎缩明显者，多属虚证。

2．辨脏腑发生于热病过程中，或热病之后，伴咽干咳嗽者，病变在肺；若面色萎黄不华，食少便溏者，病变在脾胃；起病缓慢，腰脊酸软，遗精耳鸣，月经不调，病变在肝肾。

治疗原则
1．独取阳明即指治痿病应重视调理脾胃，因脾胃为后天之本，肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血来源于脾胃的生化，只有脾胃健运，津液精血之源生化，才能充养肢体筋脉，有助于痿病的康复。所谓调理不尽属于补益，脾胃虚弱者固当健脾益胃，而脾胃为湿热所困者，又当清胃火去湿热，皆属治阳明调理之法。所谓“独取”，乃重视之意，不应理解为“唯独”之法。

2．泻南补北南方属火，北方属水，即指治痿病应重视滋阴清热，因肝肾精血不足，不独不能濡养筋脉，且阴虚则火旺，火旺则阴更亏，故滋阴可充养精血以润养筋骨，且滋阴有助降火；外感热毒，当清热解毒，火清热去则不再灼阴耗精，有存阴保津之效。若属虚火当滋阴以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴。

3．治兼夹怔在调理脾胃、滋阴清热的基础上，对痿病的兼夹证要予以兼顾治疗，视其所夹湿热、痰湿、瘀血、积滞等，分别治以清湿热、化痰浊、祛瘀血、消积滞或清郁热等，辨证论治，才能收效。

4．慎用风药因治风之剂，皆发散风邪，开通腠理之药，若误用之，阴血愈燥酿成坏病。至于因七情六欲太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化改善，百脉皆通，其病可愈。即吴师机所谓“气血流通即是补”之理。

分证论治
肺热津伤
症状：病起发热之时，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短少，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。

治法：清热润肺，濡养筋脉。

方药：清燥救肺汤。

方中以人参、麦冬、生甘草甘润生津，益气养阴；生石膏、霜桑叶、苦杏仁、火麻仁宣肺清热，润燥降逆；蜜炙枇杷叶、阿胶、炒胡麻仁润肺滋阴清燥。若壮热，口渴，汗多，则重用生石膏，还可加银花、连翘以清热解毒，养阴生津。若咳呛少痰，加炙瓜蒌、桑白皮、川贝、知母润肺止咳化痰。咽干不利者，加花粉、玉竹、百合养阴生津。若身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者，证属肺胃阴伤，宜用益胃汤加薏苡仁、山药、生谷芽之类，益胃生津。

本证肺热而津已伤，勿滥用苦寒、香燥、辛温之品重亡津液，可佐养胃清火之药，如沙参、玉竹、山药之类，胃火清则肺金肃，也是“治痿独取阳明”之法。

湿热浸淫
症状：四肢痿软，肢体困重，或微肿麻木，尤多见于下肢，或足胫热蒸，或发热，胸脘痞闷，小便赤涩；舌红苔黄腻，脉细数而濡。

治法：清热燥湿，通利筋脉。

方药：加味二妙散。

方中黄柏苦寒清热燥湿；苍术健脾燥湿；革藓导湿热从小便而出；当归、牛膝活血通络；龟板滋阴潜阳，养肾壮骨。全方合用，有清化下焦湿热，而又不伤阴之效。若湿盛，伴胸脘痞闷，肢重且肿者，可加厚朴、薏苡仁、茯苓、泽泻理气化湿。若长夏雨季，酌加藿香、佩兰芳香化浊。若形体消瘦，自觉足胫热气上腾，心烦，舌红或苔中剥，脉细数，为热甚伤阴，上方去苍术加生地、麦冬以养阴清热。如肢体麻木，关节运动不利，舌质紫，脉细涩，为夹瘀之证，加赤芍、丹参、红花活血通络。

本证重在清热燥湿，不可急于填补，以免助湿恋邪，或热已伤阴，则应清养，仍需注意养阴而不得碍湿。

脾胃亏虚
症状：肢体痿软无力日重，食少纳呆，腹胀便溏，面浮不华，神疲乏力，舌淡，舌体胖大，苔薄白，脉沉细或沉弱。

治法：健脾益气。

方药：参苓白术散。

方中人参、白术、山药、扁豆、莲子肉甘温健脾益气；茯苓、薏苡仁健脾渗湿；陈皮、砂仁和胃醒脾。若肥人多痰，可用六君子汤补脾化痰。中气不足，可用补中益气汤。心悸气短者，加黄芪、当归益气生血。如肌肉麻木不仁，苔白腻者，加橘络、白芥子化痰通络；消瘦，舌质紫暗者，可用圣愈汤益气养血，再加桃仁、红花、牛膝活血化瘀。

肝肾亏损
症状：起病缓慢，四肢痿弱无力，腰脊酸软，不能久立，或伴眩晕、耳鸣、遗精早泄，或月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉沉细数。

治法：补益肝肾，滋阴清热。

方药：虎潜丸。

方中虎骨（可用狗骨代）、牛膝壮筋骨利关节；锁阳温肾益精；当归、白芍养血柔肝荣筋；黄柏、知母、熟地、龟板滋阴补肾清热；少佐陈皮以利气，干姜以通阳。本方治肝肾阴亏有热的痿病，为肝肾亏损证的基本方。

热甚者去锁阳、干姜，或用六味地黄丸加牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶、枸杞子、砂仁治之。若兼见面色萎黄不华，心悸，舌淡红，脉细弱者，加黄芪、党参、当归、鸡血藤以补养气血。

若久病阴损及阳，症见怕冷，阳痿，小便清长，舌淡，脉沉细无力者，不可用凉药以伐生气，虎潜丸去黄柏、知母，酌加鹿角片、补骨脂、肉桂、附子等补肾壮阳。此外，也可加紫河车粉，或用牛骨髓、猪骨髓煮熟，捣烂和入米粉，再用白糖或红糖调服。

本证以阴虚挟热者为多，但应分清有热无热，虚火当滋肾，无火当填精，若阳虚者则又当温煦为治。

各证都可结合针灸、推拿、气功等综合治疗，有助于提高痿病的治疗效果。

【转归预后】
本病的各证候间常相互转化，如外感湿热，热盛伤津，可转化为肺胃阴虚；若湿热浸淫，迁延日久，下注肝肾，则致肝肾亏损；如肝肾阴虚，日久不复，阴损及阳则出现阳虚证候，或为阴阳两虚之证；痿病日久，影响气血运行，则常挟瘀滞。

本病的预后决定于发病原因、起病经过、病情轻重及治疗当否等。一般外感所致，起病虽急，若治疗及时，诊治无误，部分病例可获痊愈，预后亦佳；若外感致痿，失治误治，以及内伤成痿，缓慢起病，但渐至于大肉脱削，百节缓纵不收，脏气损伤已可概见，虽经多年治疗，效果多欠佳，预后也差。若出现呼吸困难，吞咽困难，为肺脾脏气极虚的表现，预后较差。

【预防与调摄】
针对病因预防，如锻炼身体，增强体质，防潮湿，适寒温，避免感受外邪；饮食有节，起居有时，不妄作劳及根据体质服用一些药物，如易感冒者服用玉屏风散，脾胃虚弱者服用六君子丸，老年人常服六味地黄丸等，可起到一定的预防作用。

突然发病或发热的患者，应卧床休息。对高热病人应注意病室通风和降温处理。对神志昏迷、呼吸困难、吞咽困难者，应特别护理，密切观察病情，及时作出应急处理。对痿废的肢体要进行按摩、理疗、锻炼以免肌肉进一步萎缩；长期卧床者，要按时帮助翻身，避免褥疮发生，同时做好防寒保暖，避免冻伤和烫伤。饮食上宜清淡而富于营养，少食辛辣肥甘、醇酒，以免助热生痰。

【结语】
痿病是以肢体痿弱，不能随意运动，甚至肌肉萎缩为临床特征的病证，是由外感六淫，内伤七情，房劳过度，饮食不节等因素，导致热邪灼津，脏腑亏损或湿热阻滞，气血津液阴精亏虚或不运，肌肉筋脉失养所致，但涉及肺胃肝肾，其病变虚多实少，热多寒少。．治疗上采用调理脾胃、滋肾清热即“治痿独取阳明”和“泻南方，补北方”两大治则，以实现益气养血，滋液填精，温煦濡养肌肉筋脉的目的。因湿热、痰浊、瘀血阻滞所致者，又当采用化湿、清热、活血等治法，以畅其气血津精的运行。虚实夹杂者，补虚祛邪兼顾治疗。加强肢体活动和按摩，防止肌肉萎缩，预防褥疮等调护措施对痿病的康复十分重要。

【文献摘要】
《素问·痿论》：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，甚则生痿蹵也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不任地也；肝气热，则胆热口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”；“帝曰：……论言治痿者独取阳明何也?岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳拥宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”

《局方发挥·局方总论》：“诸痿皆起于肺热，传人五脏，散为诸证，大抵只宜补养，若作夕感风邪治之，宁免实实虚虚之祸乎?”“诸痿生于肺热，只此一句便见治法大意，经曰；‘东方实，西方虚，泻南方，补北方。’此固是就生克言补泻。而大经大法不外于此，……五行之中，唯火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余，阴常不足，故经曰一水不胜二火，……若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣，……肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有?补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有?故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此”。

《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》：“大抵痿之为病，皆因客热而成。……总因肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣”；“痿病无寒”；“若痿作寒治，是不刃而杀之”。

《景岳全书·痿证》：“痿证之义，《内经》言之详矣。观所列五脏之证，皆言为热，而五脏之证，又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证；如丹溪之论治，诚得之矣。然细察经文，又曰：悲哀太甚则胞络绝，传为脉痿；思想无穷，所愿不得，发为筋痿；有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证，此其有余不尽之意，犹有可知。故因此而生火者有之，因此而败伤元气者亦有之。……若概从火论；则恐真阳亏败及土衰水涸者，有不能堪。故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。”

《临证指南医案·痿》：“经云肺热叶焦，则生痿壁，又云治痿独取阳明，以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论，《内经》于痿证一门，可谓详审精密矣。奈后贤不解病情，以诸痿一症，或附录于虚劳，或散见于风湿，大失经旨，赖丹溪先生特表而出之，惜乎其言之未备也。夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。”

《罗氏会约医镜·论痿证》：“火邪伏于胃中，但能杀谷，而不能长养气血”；“治者，使阳明火邪毋干于气血之中，则湿热清而筋骨自强，此经不言补而言取者，取去阳明之热邪耳。”

【现代研究】
1．辨证论治张氏辨证论治多发性神经根炎20例，肺热型用养阴清肺汤加减；湿热型用加味四妙汤加减；寒湿型，一般用羌活胜湿汤加减，初期用麻黄加术汤加川乌、草乌，中焦寒湿改用附子理中汤；脾虚型用清暑益气汤加减；肾虚型用痿证方（熟地、寄生、山萸肉、玄参、石斛、川断、沙参、麦冬、五味子）加减。均日1剂水煎服，15剂为1疗程，一般3个疗程。结果：痊愈9例，显效6例，有效4例，无效1例[陕西中医19N；15（11）：496]。李氏辨证治疗重症肌无力42例，脾胃气虚型，用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归、大枣、巴戟天、补骨脂、黄精、紫河车、鹿角胶；脾肾阳虚型，用西洋参、黄芪、白术、附子肉桂、熟地、山药、枸杞子、山萸肉、锁阳、巴戟天、紫河车、补骨脂、淫羊藿、鹿角胶；脾肾气阴虚型，用左归丸和益阴法为主，党参、黄芪、生地、熟地、山药、枸杞、山萸肉、龟板、白术、首乌、天冬、阿胶。结果：痊愈24例（57．1％），有效10例（23．8％），无效8例（19．1％），总有效率80．9％[天津中医1996；13（4）：21]。

2．益气养血王氏以起痿汤（黄芪、人参、白术、当归、续断、川牛膝、陈皮、炙甘草）加减，治疗低血钾软病107例，结果：痊愈102例，死亡2例，转科、转院3例[实用中西医结合杂志1991；4（7）：410]。刘氏对治疗观察75例进行性肌营养不良症中，有心电图改变的40例（52．3％）患者，用复痿汤（黄芪、当归、川芎、赤芍、炙甘草、制马钱子粉等）作治疗前后的心电图对比分析，该组心电图不正常14例，可疑12例，大致正常14例，治疗3个月后，结果：分别恢复正常5、2、7例，好转0、2、0例，无变化9、8、7例[北京中医药大学学报1994；17（3）：57]。

3．补益肝肾付氏用起痿方（熟地、菟丝子、鹿角片、淫羊藿、当归、党参、制附子、黄芪、白术、天麻）治疗重症肌无力12例，仅眼睑下垂天麻用炙晶；咀嚼、吞咽迟缓加木瓜；全身无力鹿角、黄芪、附子重用。结果：治愈9例，好转2例，无效1例[山东中医杂志1996；15（1）：18L李氏用强肌宁治疗重症肌无力129例，用强肌宁（天麻、全蝎等）5片／日3次口服，补肝强肌汤（胆南星、菖蒲、僵蚕、钩藤、黄芪、杜仲炭等）随症加减，日1剂水煎服，90日为1疗程。结果：治愈71例，显效、有效56例，无效2例，总有效率97％。IgG、G3、0GD4、GD4／GD8治疗前后比较均有显著性差异P<0．05[山东中医杂志1996；15（6）：251）信曹氏以自拟养筋通络汤·（熟地、白芍、怀牛膝、党参、当归、枸杞于、杜仲、续断、木瓜、制乳没、炙草）为主，治疗因臀部肌肉注射不准，针头损伤筋脉（腓总神经）引起患侧下肢痿软无力，不能随意运动及行走，足下垂内翻呈马蹄足等损伤性足痿105例，结果：痊愈93例，基本治愈10例，显效2例，痊愈率及基本治愈率为98．1％，总有效率100％[湖北中医杂志1997；19（3）：26]。

4．通络和营李氏用血痹汤治疗多发性神经炎28例，药用黄芪、人参、生姜、芍药、炙甘草、大枣、牛膝、桂枝、桑枝、白花蛇舌草、忍冬藤、灯笼花、鸡血藤、丝瓜络、熟地、附子、夜交藤、丹参。外感湿邪化热，加二妙散、木瓜；因暑湿浸淫者，加新加香藿饮、天萝水；阳虚者生姜易干姜，附子加量；气血虚甚者，加当归、生地、炙首乌。治疗期间停用一切西药。结果：治愈23例（82．14％），基本治愈3例（10．72％），好转2例（7．14％），治愈时间最短9天，最长35天[实用中西医结合杂志1991；4（7）：409]。周氏以清热解毒、祛邪和营，用复方甘草汤（甘草、板蓝根、公英、连翘、黄连）佐以补钾，治疗格林—巴利综合征100例。对照组99例，用氢化可的松或泼尼松治疗。两组均用神经营养液及常规抗感染。严重呼吸肌—球麻痹、紫绀及缺氧严重，宜气管切开、人工呼吸及其它抢救措施。结果：呼吸肌—球麻痹型两组分别6Q、56例，气管切开13、26例，死亡3、14例（P<0．01）。普通型分别40、43例，显著进步（四肢肌张力升级>Ⅱ。Ⅲ。）18、10例，进步11、10例，维持10、17例，发展1、6例，总有效率7：．5％、46．5％（P<0．05）[中西医结合实用临床急救1995；2（3）：107]。

第三节 痉病
痉病系指由于筋脉失养所引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的临床常见病。

中医药对痉病有系统的理论和丰富的临床经验。

历代医家对痉病发病原因的认识，经历了从外感致痉到内伤亦可致痉的过程。《内经》对痉病的病因是以外邪立论为主，认为系风寒湿邪，侵犯人体，壅阻经络而成。如《素问·至真要大论》说：“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《灵枢·热病》说：“热而痉者死。”汉·《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，不仅以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉，并提出了误治致痉的理论，即表证过汗、风病误下、疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等，致使外邪侵袭，津液受伤，筋脉失养而引发本病。《金匮要略》有关伤津致痉的认识，不仅对《内经》理论有所发挥，同时也为后世医家提出内伤致痉的理论奠定了基础。宋·《三因极一病证方论，痉叙论》明确痉病的病位在筋，病机是“筋无所营”。．明代对“阴虚血少”导致痉病有较充分的认识。《景岳全书，痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也。……凡此之类，总属阴虚之证。”而温病学说的发展和成熟，更进一步丰富了痉病的病因病机理论，其热盛伤津，肝风内动，引发本病的论述，使痉病的病因学说渐臻完备。如《温热经纬·薛生白湿热病》说：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以致痉厥。”同时，在外邪致痉中也补充了“湿热侵入经络脉隧中”的认识。

痉病古代亦称瘛疯、抽搦、抽风、反折。《张氏医通，瘛疯》说：“瘛者，筋脉拘急也；疚者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”《温病条辨·痉病瘛病总论》又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见，本节痉病讨论的是全身或局部肌肉强直性或阵发性抽搐发作的病证。至于如金疮破伤，创口不洁，感受风毒病邪引发的发痉，名为“破伤风”，因与一般内科痉病不尽相同，不属本节讨论范围，故在外科加以讨论。

西医学锥体外系疾病、高肌张力综合征和引起脑膜刺激征的有关疾病，符合本病临床特征者，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】
1．邪壅经络风寒暑湿燥火“六气皆能致痉”（《温病条辨·痉因质疑》），若感受外邪，留滞壅塞于经络，气血不能运行，筋肉失养而拘急发痉。如《金匮要略方论本义·痉病总论》所说：“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣。”

2．热甚发痉或外感火热之邪，或情志过激，内生肝火等，若火热炽盛，必耗灼阴津，筋脉失濡而挛急发痉。如《温热经纬·薛生白湿热病》说：“火动则风生而筋挛脉急。”亦即“木火同气，热盛生风。”

3．阴血亏损多由误治或它病所致。误治者，即汗、吐、下太过，阴精耗散；它病所致者，即产后失血或汗证、血证、呕吐、泄泻、久病体虚等，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养而成。如《景岳全书·痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者。”《温病条辨·湿痉或问》说：“以久病致痉而论，其强直背反瘛疯之状，皆肝风内动之为也。”此即阴虚生风、血虚生风之谓。

4．瘀血内阻多因病久人络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血内阻，新血不生，进而闭阻脉络，血不养筋而病痉。

此外，临床上亦可见因阳衰寒化所致者，即阳衰不能化精生血，筋脉失荣，渐生痉病。综上所述，痉病为筋脉之病，“筋脉拘急所以反张”（《景岳全书·痉证》）。肝主筋，脾土可营肝木，肾水可滋养肝木，且《素问·骨空论》说：“督脉为病，脊强反折”，因督脉其络“合少阴……贯脊属肾”，故本病与肝、脾（胃）、肾及督脉密切相关。引起筋脉拘急之由，有外邪壅塞经络，气血不畅；有火热炽盛，耗灼阴津；有久病或误治，肝精肾血亏损；或饮食劳倦，脾土虚衰，气血阴阳生化不足；或久病人络，或外伤瘀血内阻，血脉不畅。总之，或虚或实，筋脉失养而挛急，此为基本病机之所在。

【临床表现】
肢体项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为痉病的证候特征。男女老幼均可发病，发病多数较急，也有慢性久病者。临床表现多样，轻者仅轻微项背强几几，或仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。邪壅经络，以发热胸闷，龄齿，腹胀便秘为主；温热致痉以喷射性呕吐，自汗，口渴喜饮，两目上视，昏厥，谵语，牙关紧急为主；阴血亏虚是因禀赋素虚或失血失液、病后而发，伴神疲，气短，自汗等症。

【诊断】
1．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。

2．发病前多有外感或内伤，或它病之后发病的病史。

3．必要时做脑脊液等检查，有助于痉病的诊断。

【鉴别诊断】
本病在临床上，应与下列疾病相鉴别：

1．痈病痫病每发四肢抽搐，两目上视，昏不识人，与痉病相似，但痫病多有反复发作史，发作前常无明显诱因，发病突然，伴口吐涎沫，或有怪叫声、或有遗尿，移时苏醒，一如常人。痉病发作多有外感、内伤等病因，发时伴高热、呕吐等症，且多无自然恢复者。

2．厥证痉病可伴有神识昏迷，与厥证相似，伴发神昏时也有称为痉厥者，实为痉与厥并见。痉病是以肢体抽搐、强急为主症，神昏为其或有的伴发症；而厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殁者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。

3．中风病该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主症，而痉病却无半身不遂、口舌歪斜症，可资鉴别。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨别外感内伤外感所致者，多有恶寒发热，脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶寒，但必有发热、肢体疼痛等表证。内伤所致者则无表证。

2．辨别虚卖寒热痉病有寒热虚实，一般外邪壅滞经络、热盛发痉、瘀血内阻属实证，抽搐频繁有力而幅度大；产后失血、汗吐下后、久病体虚属虚证，手足蠕动而无力。外感风温、暑热、湿热，阳明胃热等属热证，见身热、烦渴、舌红脉数等症；风寒、风湿致痉，阳衰寒燥属寒证，见畏寒、舌淡脉紧等症。

治疗原则
痉病属急症范围，因此，急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。故祛邪扶正是其治疗大法。具体治疗时，治实宜祛风、散寒、除湿、清热；治虚当滋阴养血。虚实错杂者，当标本并治，用泄热存阴、益气化瘀等法治疗。

分证论治
邪壅经络
症状：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或有汗，肢体酸重，甚至口噤不语，四肢抽搐，舌苔白，脉浮紧。

治法：祛风散寒，燥湿和营。

方药：羌活胜湿汤。

方以羌活、独活、防风、藁本祛风胜湿；川芎、蔓荆子祛风止痛，则邪祛络畅，营和痉解而愈。项背强直，加葛根解肌。肢体拘急，加白芍柔筋缓急。口噤不语，加石菖蒲、远志开窍。若寒甚无汗，宜解肌发汗，用葛根汤治之。方中葛根味甘，生津滋养筋脉，以解项背肌肉之强急；麻黄、桂枝解表散寒；芍药、甘草酸甘化阴，助葛根缓急止痉；姜、枣调和营卫。若风邪甚，发热不恶寒，汗出，头痛者，治宜和营养津，方用瓜蒌桂枝汤。以桂枝汤调和营卫，解表散邪；瓜蒌根清热生津，和络柔筋。若身热，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，此湿热人络，宜清热化湿，通络和营，方用三仁汤清热化湿，再加地龙、丝瓜络、威灵仙以增强活络通经之力。

热甚发痉
症状：发热胸闷，心烦，急躁，口噤，骱齿，项背强急，甚则角弓反张，手足挛急，腹

胀便秘，苔黄腻，脉弦数。

治法：泄热存阴，增液柔筋。

方药：增液承气汤。

方中大黄、芒硝荡涤积热，泄热以存阴；玄参、生地、麦冬养阴清热，增液柔筋。全方合用则热去津生，筋柔而痉解。若腹胀便秘者，加厚朴、枳实理气导滞。若热伤津而无腑实证者，可用白虎加人参汤，以清热救津。若抽搐甚者，酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉。急躁心烦者，加栀子、淡竹叶以清心除烦。

温热致痉
症状：壮热头痛，呕吐，自汗，口噤，抽搐，角弓反张，甚则神昏，谵语，口渴喜饮，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数或洪数。

治法：清热透络，镇痉止抽。

方药：羚麻白虎汤。

方以白虎汤清热生津；羚羊角清热解毒而镇痉；天麻缓急止抽。方中可加银花藤、钩藤、丝瓜络、木瓜透络缓痉。角弓反张，抽搐甚者，可加全蝎、蜈蚣熄风止痉。热势盛者，加生地、玄参养阴清热。呕吐者，加竹茹、枇杷叶、代赭石降逆止吐。神昏谵语者，送服成药安宫牛黄丸或局方至宝丹，清心开窍，醒神镇痉，若用水煎剂，方中犀角应易以水牛角。

对热甚发痉和温热致痉，都可选用下列药物同时治疗，效果较好。

1．复方连翘注射液（连翘、银花、贯众、龙胆草、黄连、生石膏、钩藤、知母、板蓝根、甘草等组成），肌肉注射或静脉注射。

2．清热镇痉散（由羚羊角30e。白僵蚕24g、蝎尾18S。蜈蚣12S。雄黄12S。琥珀128。天竺黄12S。辰砂6g、牛黄6S。麝香2g，共为细末）每服3g，日2-4次。

瘀血内阻
症状：头痛如刺，项背强直，形瘦神疲，四肢抽搐，舌质紫暗，边有瘀斑，脉沉细而涩。

治法：益气化瘀，活络止痉。

方药：通窍活血汤。

方中麝香、老葱活络通窍；桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。可加四君子汤健脾益气，以助活血化瘀之力。若胸膈血瘀甚者，用血府逐瘀汤加味。两方都可加全蝎、蜈蚣、僵蚕、·钩藤通络熄风止痉。若苔腻脉弦者，加半夏、白芥子、天麻化痰通络止痉。

气血亏虚
症状：素体虚弱，或失血，或汗下太过，症见项背强急，四肢抽搐，头晕目眩，自汗，神疲，气短，舌淡红，苔薄而少津，脉沉细。

治法：益气补血，缓急止痉。

方药：圣愈汤。

方中以人参、黄芪大补元气，益气以生血；四物汤养血活血，全方合用，气血双补，能温煦经络、濡养筋脉而止痉。宜加天麻、钩藤、葛根缓急平肝而止痉。若吐泻后而抽搐者，可重用白芍，加乌梅、木瓜、甘草，酸甘化阴，柔筋缓痉。若高热后阴伤，手足蠕动者，可用大定风珠、三甲复脉汤滋阴潜阳而止痉。

【转归预后】
感受风寒湿邪或热邪炽盛而引起的痉证，为外感发痉，多属实证。此时正气未虚，只要治疗得当，可以较快好转。反之，寒湿郁久可以化热，亦可以转化为瘀血、痰浊，此时则属病情进一步发展。由于热盛所致的痉证，若治疗不当，热毒内陷，则痉厥并见，病情凶险，危及生命。又热盛伤阴，肝肾之阴精衰竭，此时则转为虚证。由于气血亏虚所致的痉证，来势一般不似实证之迅捷，可缓调治本。但在气血亏虚的基础上，每易感受外邪，此时则又属虚中有实，本虚标实，需医者明察。至于因瘀血内阻或痰浊阻滞而致的痉证，一般在久病后发生。瘀血痰浊虽为实邪，但多本虚标实。总之，痉病的转归较为复杂，内伤痉证可以感受外邪而变为外感发痉，外感发痉久治不愈，最后亦能导致内伤发痉。

痉病的预后一般较差。外感发痉若能迅速驱散外邪，痉病得以控制，则预后良好。内伤发痉，大多属虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。古代医家根据临床经验，认为痉病如见口张目瞪，昏昧无知，为肝脾精竭；若见戴眼反折，遗尿，为肝肾精液耗损；若见手足瘛疚，汗出如油如珠，为热毒内耗心营，心液外脱；若见角弓反张，离席一掌，为肝之精血亏耗，筋脉失养，均属预后不良的征象。

【预防与调摄】
痉病的预防十分重要。若能有效地预防其发病，对减少病残率、降低病死率具有重要意义。关键在于对易引起痉病的原发病进行积极有效的治疗。如外感病初起，宜积极疏散外邪，避免其壅塞经络；热盛于里，应及时清解并注意护津；见到亡血失津等病证时，应及时养血滋阴以濡筋。痉病发作前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬、口角肌肉抽动当立即在辨证论治基础上酌加羚羊角、钩藤、全蝎等止痉药物急煎顿服，或用针刺治疗，防止发痉。

调摄方面首先强调病人居室要安静，减少噪音刺激，减少探视；避免过凉或过热，以免因冷热刺激引起发作；床要平整松软，应设床栏，以免跌落；发作时要保护舌头，避免舌头咬伤和后坠，去掉义齿，避免痰液和其它异物堵塞气道；于发作阶段宜给高热量流质饮食，必要时采用鼻饲，病情稳定后可给半流质及软食物。在发作停止后要保证病人安静休息，护理与治疗的时间要合理，不要随便打扰病人。

【结语】
痉病是以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要临床特征的病证，其基本病机为筋脉失养所致，与肝、脾（胃）、肾及督脉密切相关，但病因有外感、内伤之分。外感或因风寒湿邪壅阻于经，或湿热之邪留滞于络，或火热之邪直趋肝胃，内热炽盛而阴伤，均致筋脉失濡；内伤多由久病、亡血或误汗吐下而致伤津脱液，亡血失精，也有因久病而痰瘀内阻者。故应先辨清外感内伤，虚实寒热而后施治，外邪壅滞经络，治宜祛风散寒除湿或清利湿热以通络脉；热甚发痉、温热致痉宜泄热存阴，增液柔筋镇痉；痰瘀内阻者，宜益气活血，祛痰通络，通窍止痉；而气血亏虚则应益气补血，缓急止痉。痉病属危急病证，危及生命，故治疗应积极有效，并做好调摄护理工作，而预防则十分重要，见到高热、失血、亡津等病证时，要及时清热、滋阴、养液、补益气血等，以防止痉病的发生。

【文献摘要】
《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”

《灵枢·热病》：“风痉身反折。”

《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”；“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”；“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”；“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”；“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必骱齿，可与大承气汤”。

《景岳全书·痉证》：“痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以伤筋”；“痉之为病，即《内经》之痉病也，以痉作痉，盖传写之误耳。其证脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶寒面赤之类皆是也”。

《温热经纬·薛生白湿热病》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”

《温病条辨·湿痉或问》：“俗名痉为惊风，原有急慢二条。所谓急者，一感即痉，先痉而后病。所谓慢者，病久而致痉者也”；“以卒得痉病而论，风为百病之长，六淫之邪皆得风而人。以久病致痉而论，其强直背反瘛疯之状，皆肝风内动为之也。似风之一字，可以包得诸痉。要知痉者筋病也，知痉之为筋病，思过半也”。

《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》：“六淫致痉，实证也；产妇亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”

【现代研究】
流行性乙型脑炎（简称乙脑）
自50年代始，不断有研究者从事中医或中西医结合治疗乙脑的临床研究，取得了较为显著的成绩。马氏分别以银翘散合白虎汤加减（南苏荷、鲜竹叶、粉葛根、银花、连翘、生石膏、知母、黄芩）；三仁汤化裁（杏仁、白蔻仁、生薏仁、藿香梗、佩兰叶、鲜竹叶、六一散、银花、连翘、黄芩）；茯苓四逆汤加栀子干姜汤（干姜、附片、党参、炙甘草、茯苓、黑山栀、淡豆豉、广藿梗），随症加减或更方，治愈流行性乙型脑炎各1例[江苏中医1997；18（4）：27]。以专方方式进行研究者甚多，如马氏采用翘青佩丹汤（连翘、大青叶、佩兰、丹参、菖蒲、薄荷、生熟大黄、川黄连），发热40~C以上持续不退加广角粉，惊厥抽风重加羚羊角粉、人工牛黄，配合西药抗病毒、降温、降颅压、纠正酸碱失衡等对症处理，治疗乙型脑炎56例，结果：治愈50例（89．3％），无效6例（10．71％），其中自动出院4例，死亡2例（3．57％），住院天数最短10天，最长21天，平均13．8天[陕西中医1997；18（1）：141。徐氏采用中西医结合治疗急性期流行性乙型脑炎206例。方法：（1）对照组，高热物理降温为主，药物降温选用氢化考的松或地塞米松、氯丙嗪；惊厥选用止惊剂，配合脱水、降颅压、给氧、保证呼吸通畅；能量合剂、脑活素；抗菌素、病毒唑预防感染等。（2）中西医组，在上述西药治疗的基础上，于人院当时即口服安宫牛黄丸、羚羊角粉，均日2次，不能口服者鼻饲。结果：中西医组痊愈191例（92．7％），显效8例（3．88％），有效2例（0．97％），无效5例（2．42％），总有效率为97．57％。对照组痊愈76例（73．08％），显效例（6．73％），有效5例（4．81％），无效16例（15．38％），总有效率为84．62％。在平均退热时间、意识障碍恢复天数、平均治愈时间、留有后遗证等方面两组比较都有显著性差异（P<0．06）[中国中西医结合杂志1996；16（11）：696]刘氏以中药配合氦—氖激光血管照射乙型脑炎30例。对照组28例：采用吸氧、物理降温、降颅压、镇静止痉等西医方法治疗。治疗组：在对照组的治疗基础上，加服乙脑退热灵（生石膏、知母、银花、连翘、麦冬、玄参、生地、滑石、甘草），并配合氦—氖（He—Ne）激光血管内照射。结果：两组分别痊愈28（93．33％）、19（67．46％）例，病死2（6．67％）、5（32．14％）例；远期疗效（后遗症）2（6．67％）、5（17．78％）例，总有效率和远期疗效两组差异显著，P<0．05[中西医结合实用临床急救1996；3（11）：509]。

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）
湖北中医学院附属医院从1966年开始，进行了中医治疗流脑的临床研究。按照中医治疗温病卫气营血的辨证纲领，用辨证分型的方法，将病人分为卫气同病、气营（血）两燔、气阴衰竭、热郁化风等证型，用口服汤剂治疗，取得了一定效果。在总结实践经验的基础上，又将传统的口服汤剂，逐步进行剂型改革，制成肌肉注射或静脉注射剂。从1967-1971年共治疗各型流脑245例，取得了满意的疗效，以清热解毒为主要治法，其处方由银花、贯众、板蓝根、龙胆草、钩藤、甘草等十味中药，制成针剂肌肉或静脉注射进行治疗，提高了疗效[实用中医内科学1985：400L蒋氏将80例流行性腮腺炎合并脑膜炎、脑炎的住院病人随机分为治疗组与对照组各40例，两组合并脑膜炎与脑炎分别为35、36与5、4例。治疗组采用双黄连粉针剂静脉滴，对照组采用利巴韦林静脉点滴，两组均辅以甘露醇静脉点滴治疗。结果：两组分别显效19（48％）、6（15％）例，有效18（45％）、23（58％）例，无效（7％）、11（27％）例，总有效率93％、73％，有显著性差异P<0．01[上海医科大学学报1996；25（2）：239]。

其它有关肢体抽搐、肌肉痉挛的疾病
流行性肌张力障碍综合征以多发性肌强直为临床特点，王氏认为属中医“刚痉”范畴，病因为风寒之邪侵入太阳经，经气不舒，阻滞津液运行，筋脉失养所致，治宜疏风散寒，解肌祛邪，生津舒脉，采用葛根汤：葛根、白芍、生甘草、麻黄、桂枝、生姜、大枣。结合用西药用氢溴酸东茛菪碱，治疗流行性肌张力障碍综合征88例。结果均治愈，平均病程2．8日[中医杂志1994；37（9）：544）。

不宁腿（肢）综合征的临床特点是双小腿深部难受或酸痛，小腿肌肉痉挛、发紧或深部如虫爬、瘙痒等感觉。病因常不明确。刘氏认为肢体疼痛、痉挛等症内属肝血不足，外为风寒湿邪所侵，经气不利，筋脉失濡所致。以芍药甘草汤加味（白芍、甘草、生米仁、生地、宣木瓜、苏木、威灵仙、地龙）随症加减，治疗本病32例，结果：痊愈18例（56．2％），显效7例（22．06％），好转4例（12．5％），无效3例（9．3％），总有效率90．7％[上海中医．药杂志1992；（2）：26]。李氏根据不宁腿综合征病在下肢及缠绵难愈等特点，认为下焦湿热郁蒸，·经脉气机闭阻为本病的主要病机。以四妙丸加味（苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、汉防己、忍冬藤、车前子）治疗本病13例，结果：治愈9例，显效3例，有效1例[江苏中医1992；（9）：24]。

张氏报道其师临证时，凡见四肢抽搐，角弓反张，口噤不开，为西医学之破伤风、乙脑、流脑、癫痫等病出现抽搐，在方药中投大剂量蝉蜕，疗效甚佳。剂量一般在50-120g，多与僵蚕、天麻、全蝎等解痉祛风之药配合应用。作者以大剂量蝉蜕治愈新生儿及成人破伤风80多例，一般无需配用西药，功效卓著。附验案2则[中医杂志1994；35（7）：370L马氏采用养血活血，祛风柔络治法，药用蝉蜕、全蝎、蜈蚣、熟地、当归、白芍、川芎，治愈痉挛性斜颈1例[中医杂志1994；35（5）：262]。

第二节 痹病
痹病指正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、届伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。

痹病的含义有广义、狭义之分。痹者闭也，广义的痹病，泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而人，脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病统称为痹病，包括《内经》所含肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。狭义的痹病，即指其中的肢体经络痹，本节主要讨论肢体经络痹病。

肢体经络痹病，为常见病，发病率甚高，有些甚为难治，求治于中医者多，疗效亦佳。

痹病在文献上有许多名称，或以病因、或以症状、或病因与症状结合命名，如风痹、寒痹、风湿、行痹、痛痹、着痹、历节、白虎历节、痛风等。《内经》最早提出了痹病名，并专辟“痹论”篇，对其病因、发病、证候分类及演变均有记载，为后世认识痹病奠定了基础。如论病因说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，论证候分类说：“其风气甚者为行痹；寒气甚者为痛痹；湿气甚者为着痹也”。仲景在《伤寒论》里对太阳风湿，在《金匮要略》里对湿痹、历节风进行了辨证论治，所创立的桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等至今仍为治痹的常用效方。隋·《诸病源候论》不仅对痹病的多种临床表现进行了描述，而且在病因学上提出了“由血气虚，则受风湿，而成此病”。唐·《千金要方》已认识到有些痹病后期可引起骨节变形，收集了许多治痹方剂，而且有药酒、膏摩等治法。金元时期，《儒门事亲》对相似的风、痹、痿、厥、脚气等病证进行了鉴别。《丹溪心法》提出了“风湿与痰饮流注经络而痛”的观点，丰富了痹病的病机理论。明清时期，痹病的理论有较大发展和日臻完善。《医门法律》对痹病日久，主张治疗应“先养血气”。清代温病学的形成，对热痹的病因、症状和治疗有更充分的论述。痹病久病人络在这一时期受到重视。．《医宗必读》对痹病治疗原则作了很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹应参以补火，着痹应参以补脾补气。《医学心悟》《类证治裁》等医籍也赞同这一观点。

西医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、坐骨神经痛等疾病以肢体痹病为临床特征者，可参照本节辨证论治。

【病因病机】
1．正气不足正气不足是痹病的内在因素和病变的基础。体虚腠理空疏，营卫不固，为感邪创造了条件，故《诸病源候论，风病·风湿痹候》说：“由血气虚，则受风湿”。《济生方·痹》也说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足，无力驱邪外出，病邪稽留而病势缠绵。

2．外邪入侵外邪有风寒湿邪和风湿热邪两大类。外感风寒湿邪，多因居处潮湿，涉水冒雨，或睡卧当风，或冒雾露，气候变化，冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体所致。正如《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”感受风湿热邪，可因工作于湿热环境所致，如农田作业，野外施工，处于天暑地蒸之中，或处于较高湿度、温度的作坊、车间、实验室里，风湿热之邪乘虚而人。亦可因阳热之体、阴虚之躯，素有内热，复感风寒湿邪，邪从热化，或因风寒湿郁久化热，而为风湿热之邪。

风、寒、湿、热之邪往往相互为虐，方能成病。风为阳邪开发腠理，又具穿透之力，寒借此力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，而入侵筋骨肌肉，风寒又借湿邪之性，粘着、胶固于肢体而不去。风、热均为阳邪，风胜则化热，热胜则生风，狼狈相因，开泄腠理而让湿人，又因湿而胶固不解。

风、寒、湿、热病邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机。但风寒湿热病邪为患，各有侧重，风邪甚者，病邪流窜，病变游走不定；寒邪甚者，肃杀阳气，疼痛剧烈；湿邪甚者，粘着凝固，病变沉着不移；热邪甚者，煎灼阴液，热痛而红肿。

痹病日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱，出现皮肤瘀斑、关节肿胀畸形等症，甚至深入脏腑，出现脏腑痹的证候。

初病属实，久病必耗伤正气而虚实夹杂，伴见气血亏虚，肝肾不足的证候。

【临床表现】
肌肉、筋骨、关节疼痛为本病的主要证候特征。但疼痛的性质有酸痛、胀痛、隐痛、刺痛、冷痛、热痛或重着疼痛等各异。疼痛的部位，或以上肢为主或以下肢为甚，可对称发作亦可非对称发生，或累及单个关节或多关节同病，可为游走不定或为固定不移。或局部红肿灼热，或单纯肿胀疼痛，皮色不变。或喜热熨，或乐冷敷。多为慢性久病，病势缠绵，亦可急性起病，病程较短。病重者，关节届伸不利，甚者关节僵硬、变形，生活困难。

【诊断】
1．发病特点本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

2．临床表现突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为本病的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肉麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处欣红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

3．舌苔脉象舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。

4．辅助检查实验室和X线等检查常有助于痹病诊断。

【鉴别诊断】
痿病肢体痹病久治不愈，肢体关节或因痛剧，或因届伸不利，或因变形而活动减少，肌肉废用而渐萎瘦，而与痿病相似。其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；痹病以肢体肌肉关节疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛或关节变形而行动艰难，因行动艰难肌肉少用而渐瘦，但不至瘫痪。临床上也有既有肢体肌肉萎弱无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行辨证论治。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨病邪偏胜风寒湿热为病各有偏胜，根据临床主症特征，分辨主导病邪。如游走不定而痛者为风邪胜；疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减者，寒邪为胜；重着固定，麻木不仁者湿邪为胜；病变处掀红灼热，疼痛剧烈者热邪为胜；病变处有结节、肿胀、瘀斑或肢节变形者，为痰瘀阻痹。

2．辨别虚实根据病程长短及全身状况辨别虚实。一般突然发病，或发病虽缓，但病程短者多为实证。反复发作，经久不愈者多虚实夹杂。疲乏少动者多气虚；面色觥白，心悸者多血虚；肌肉麻木，肢节屈伸不利者多肝虚筋失所养；骨节变形，腰膝酸软，多肾虚骨痹不已。

治疗原则
本病为邪气痹阻经络，气血运行不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。

因邪气杂至，祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀通络等治法应相互兼顾，因邪气有偏胜，祛邪通络又各有重点。正气不足是本病的重要病因，久病耗伤正气而虚实夹杂者，应扶正祛邪，且扶正有助祛邪。风邪胜者或久病人络者，应佐养血之品，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也；寒邪胜者，应佐助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通；湿邪胜者，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿；热邪胜者，佐以凉血养阴之晶，以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。

分证论治
行痹
症状：肢体关节、肌肉酸痛，上下左右关节游走不定，但以上肢为多见，以寒痛为多，亦可轻微热痛，或见恶风寒，舌苔薄白或薄腻，脉多浮或浮紧。

治法：祛风通络，散寒除湿。

方药；宣痹达经汤。

方以蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、螳螂通经活络以宣痹；威灵仙、羌活、防风、秦艽、稀莶草、青风藤疏风祛邪；当归养血活血；穿山甲搜剔络脉瘀滞。

若以肩肘等上肢关节为主者，为风胜于上，可选加羌活、白芷、桑枝、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。若以下肢关节为主者，为湿胜于下，选加独活、牛膝、防己、萆藓、松节等祛湿止痛。以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并扇，投桂枝芍药知母汤加减。

或以防风汤加减，方以防风、麻黄、秦艽、葛根祛风除湿；肉桂、当归温经活血；茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。

痛痹
症状：肢体关节疼痛较剧，甚至关节不可屈伸，遇冷痛甚，得热则减，痛处多固定，亦可游走，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤。

方中以制川乌、麻黄温经散寒，宣痹止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹；蜂蜜甘缓，益血养筋，制乌头燥热之毒。可选加羌活、独活、防风、秦艽、威灵仙等祛风除湿。加姜黄、当归活血通络。寒甚者可加制附片、桂枝、细辛温经散寒。

或予验方温经通痹汤，方以附子、干姜、炒川椒温阳以祛寒；乌梢蛇、蜂房、土鳖虫活络通经；当归、丹参人血和营，活血通络；稀莶草、羌活祛风除湿，共奏散寒通络，宜痹止痛之功。

着痹
症状：肢体关节疼痛重着、酸楚，或有肿胀，痛有定处，肌肤麻木，手足困重，活动不便，苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

方药：薏苡仁汤加减。

方以薏苡仁、苍术健脾渗湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。关节肿胀者，加秦艽、革藓、防己、木通、姜黄除湿通络。肌肤不仁，加海桐皮、稀莶草祛风通络，或加黄芪、红花益气通痹。

若痛甚者，可用《医学心悟》蠲痹汤治之。

热痹
症状：肢体关节疼痛，痛处掀红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

治法：清热通络，祛风除湿。

方药：白虎加桂枝汤。

方以白虎汤清热除烦；桂枝疏风通络。可加银化藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、木防己、威灵仙等活血通络，祛风除湿。若皮肤有瘀斑者，酌加丹皮、生地、地肤子清热凉血散瘀。

湿热胜者亦可选用《温病条辨·中焦》宣痹汤加减治疗。

热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治以清热解毒，凉血止痛，可用犀角散加减。

旭痹
症状：肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘急，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头而成废人，舌质暗红，脉细涩。

治法：补肾祛寒，活血通络。

方药：补肾祛寒治王汤。

方以川续断、补骨脂、骨碎补、淫羊藿补肾壮筋骨；制附片补肾阳除寒邪；熟地填精补血滋养肝肾；桂枝、独活、威灵仙祛风散寒除湿；白芍养血缓急舒筋。

肢体关节刺痛，屈伸不利，多个关节漫肿，重则关节肿大，顽麻顽痛，久而不除，舌质红赤，两侧有瘀斑，治以化瘀涤痰，通络止痛为主，方以宣痹化瘀涤痰汤。方中蜂房、乌梢蛇、廑虫、羌活、伸筋草、稀莶草活血祛风，通络宣痹；当归养血和营；制南星、白芥子豁痰；生姜、片姜黄舒筋散结止痛。瘀血征明显者加血竭、皂刺、乳香、没药活血化瘀。骨节变形严重者，可加透骨草、寻骨风、自然铜、骨碎补、补骨脂搜风壮骨。兼有低热，或自觉关节发热，去淫羊藿，加黄柏、地骨皮退虚热。脊柱僵化变形者，可加金毛狗脊、鹿角胶、羌活补肾壮筋骨。

气血亏虚证
症状：四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白，形体虚弱，舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。

治法：益气养血，舒筋活络。

方药：气血并补荣筋汤。

方中以生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精益气补血而荣筋；蜂房、乌梢蛇、稀莶草、络石藤、金毛狗脊、秦艽活络导滞通经，宣痹止痛；菟丝子补肝肾，强筋骨。

本证亦可选用独活寄生汤。

【转归预后】
痹病因体质差异，病因有别，治疗调摄是否得当等因素，有不同的预后转归。其转归规律一般是风寒湿痹日久化热转化为风湿热痹；风、寒、湿、热痹日久不愈，转为虚实夹杂的王痹以及痰瘀相结、气血亏虚证；久痹不已，内舍其合，转成五脏痹。一般病程短，全身状况好者，预后良好；痹病反复不已，全身状况差者，治疗较难；若关节变形，肌肉萎缩，或伴见心悸、浮肿等脏腑痹症状者，多预后不良。《温病条辨，中焦》说：“寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣。”

【预防与调摄】
本病是因正气不足，感受外在的风寒湿热之邪而成。因此，平时注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理，便显得格外重要。预防方面，锻炼身体，增强机体御邪能力；创造条件，改善阴冷潮湿等不良的工作、生活环境，避免外邪入侵；一旦受寒、冒雨等应及时治疗，如服用姜汤、午时茶等以祛邪等措施都有助于预防痹病的发生。病后调摄护理方面，更需做好防寒保暖等预防工作；应保护病变肢体，提防跌扑等以免受伤；视病情适当对患处进行热熨、冷敷等，可配合针灸、推拿等进行治疗；鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助痹病康复。

【结语】
痹病是正气不足，感受风寒湿热外邪，阻滞经络，痹阻气血，引起肌肉、筋骨、关节等部位酸痛、麻木、重着、肿胀、届伸不利或关节肿大、变形为临床表现的病证，随着病程的发展，可形成痰瘀痹阻，气血耗伤，甚至内传脏腑。辨证应分清虚实及病邪的偏胜。其病机是邪气阻滞，故祛邪活络、缓急止痛为治疗大法，但祛风、·散寒、除湿、清热应互相配合，又有主次，并视病情佐以养血祛风、温阳散寒、健脾化湿及凉血清热之法，以增强祛邪活络之力；病程日久应辅以补益气血、补养肝肾、祛痰、化瘀等治法，虚实兼顾，标本并治。痹病的预防与调摄，应从加强锻炼、避免受邪等着手，提高机体的防御能力和促进痹病的康复。

【文献摘要】
《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。

《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”

《中藏经·论痹》：“痹者，风寒暑湿之气，中亏脏腑之为也。……而有风痹、寒痹、湿痹、热痹、气痹，又有筋、骨、血、肉、气之五痹也。……痹者闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”

《三因极一病证方论·痹叙论》：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹，虽曰合痹，其用各殊。风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。三气袭人经络，人于经脉、皮肉、肌肤，不已则人五脏。……大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒，逢寒则急，逢热则纵。”

《症因脉治·热痹》：“热痹之因，阴血不足，阳气偏旺，偶因热极见寒，风寒外束。内经云：炅气相薄，；则脉满而痛。此热痹之所由生也。”

《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养脏为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可换，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”

【现代研究】
1．辨证论治刘氏总结尪痹治疗九法：温肾壮督法、清热除湿法、活血化瘀法、化痰散结法、搜剔通络法、温清并用法、滋肾清化法、益气补血法和温柔调养法[黑龙江中医药1992；（4）：26]。何氏以中药为主治疗类风湿性关节炎102例，方法是寒湿痹治以祛风搜邪，温阳解痉，活血定痛；湿热痹治以健脾利湿，活血通络；着痹以蠲痹汤加减；行痹治以祛风活血通络。另用布洛芬或酮基布洛芬配合治疗。结果：完全缓解69例，部分缓解20例，进步7例，无效6例，总有效率94．1％[安徽中医学院学报1993；12（1）：15]。

2．祛风除湿风寒湿三邪杂合是痹病的常见病因，治疗当祛除风寒湿之邪。有些研究者常以祛风除湿之药组方治疗，尤喜用一些藤类药物祛风通络。李氏以四藤汤（雷公藤、鸡血藤、青风藤、忍冬藤、地龙、乌梢蛇、附片、桂枝、全蝎、蜈蚣、甘草）为基本方治疗包括风湿热、风湿性及类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生、血栓闭塞性脉管炎在内的中医痹病200例，结果：治愈108例，显效59例，好转21例，无效12例，总有效率94％[陕西中医1995；16（儿）：486）信寇氏以类风湿冲剂（白花蛇舌草、土茯苓、生地、白芍、汉防己、忍冬藤、青风藤、威灵仙、．鹿衔草、赤芍、地龙、桂枝、生甘草）治疗急性期类风湿性关节炎34例，，6周为1疗程，结果：临床治愈5例，显效15例，有效11例，无效3例，总有效率91．2％。关节功能改善，IgA、IgG、IgM、OKT3、OKT8及OKT4／OKT8治疗前后比较均有显著性差异（P<0．05-0．01）。治疗后类风湿因子转阴9例[中医杂志1995；36（9）：537）信王氏以痹除定痛汤（独活、当归、杜仲、威灵仙、防己、防风、桑寄生、丹参、王不留行、鸡血藤、川牛膝、土鳖虫、细辛、附子、甘草）治疗坐骨神经痛236例，结果：治愈127例，显效，71例，有效29例，无效9例，总有效率96，2％[甘肃中医学院学报1995；12（2）：19]。

3，温经散寒夏氏以加味乌头汤（制川乌、制草乌、生麻黄、炮姜、炙甘草、制附片、桂枝、炒白芍、黄芪、熟地）加减治疗寒性关节痛379例，结果：近期治愈260例（68．5％），显效85例（X．4％），有效22例（5．8％），无效12例（3．2％），总有效率96．8％[安徽中医学院学报1995；14（3）：17]。张氏以乌头汤加味（制川乌、狗脊、白芍、麻黄、甘草、桂枝、黄芪、补骨脂、细辛、鸡血藤），根据病位加引经药，治疗痹证40例，结果：痊愈25例，显效6例，有效5例，无效4例，总有效率90％[黑龙江中医药1993；（5）：39]。顾氏重用附子为主治疗寒重型类风湿性关节炎30例，经用制附子、独活、杜仲、怀牛膝、鹿角、当归、川芎、龟板、干姜、甘草、细辛、肉桂、寄生、秦艽、人参，结果：近期控制5例，显效8例，有效16例，无效1例[安徽中医学院学报1996；15（3）：25]。

4．清热除湿杨氏自拟热痹清解汤（七叶一枝花、白花蛇舌草、生石膏、忍冬藤、生地、防己、络石藤、地龙）随症加减，治疗热痹30例，结果：近期治愈8例，显效16例，有效6例[上海中医药杂志1996；（3）：25J信闻氏以祛痹1号（黄柏、秦艽、独活、苍术、牛膝、忍冬藤、络石藤、半枝莲、威灵仙、桂枝、细辛）随症加减，治疗风湿热痹200；例，结果：临床治愈89例，显效67例，有效34例，无效10例，总有效率95％。以风湿性关节炎疗效最好，强直性脊柱炎疗效最差[实用中西医结合杂志1993；6（1）：19]。李氏以养阴清热祛湿汤（半枝莲、草河车、白花蛇舌草、白鲜皮、土茯苓、防己、白芍、生地、桑枝、银花藤、生甘草、桂枝、川乌）随症加减，治疗类风性关节炎急性发作期邱例，结果：近期治愈5例，显效19例，好转33例，无效3例，总有效率95％。类风湿因子阳性46例中，转阴29例，阴转率63％[新疆中医药1992；（4）：10]。

5．行瘀豁痰郭氏认为痰瘀胶着，邪伏血脉，留连筋骨，为顽痹的主要病机之一，因此行瘀豁痰为顽痹的重要治则。以康痹胶囊（由蜈蚣、全蝎、白花蛇、水蛭、土元、白芥子、制川乌、制草乌、熟地、龟板、鹿角组成）5粒／次，1日3次，治疗类风湿性关节炎82例，并与双氯灭痛25rog／日3次治疗30例对照，结果：两组分别治愈26（31．7％）、6（20．0％）例；显效36（43．9％）、7（23．3％）例；有效13（15．9％）、13（43．3％）例；无效7（8．5％）、4（13．3％）例。治疗组疗效优于对照组疗效（P<0．05）[中国中医药信息杂志1998；5（4）：37J。祝氏以活血通络法治疗类风湿性关节炎83例，药用丹参、黄芪、银花藤、桂枝、白芍、石斛、牛膝、当归、乳香、没药、炮山甲、蜈蚣，随症加减，结果：临床治愈3例，显效19例，有效48例，无效13例，总有效率84．3％[四川中医1996；14（6）：26]刑氏以消痛Ⅲ号胶囊（全蝎、蜈蚣、牛膝、当归、地龙、元胡、地鳖虫、乳香、没药、威灵仙、丹参）治疗坐骨神经痛86例，结果：治愈62例，好转20例，无效4例，总有效率95．34％[河北中医1996；18（2）：8]信董氏以攻痹丸（制川乌、乌梢蛇、桂枝、独活、乳香、廑虫、大蜈蚣、秦艽、黄芪、熟地），治疗类风湿性关节炎180例，并与消炎痛胶丸治疗80例对照。结果：两组晨僵、疼痛、肿胀总有效率分别为94．4％、70．42％，96．11％、80．00％，96．41％、76．67％。治疗后血沉、抗链“0”、类风湿因子恢复正常率分别为90．63％、48．68％，87．62％、63．04％，89．47％、64．18％。两组症状及实验室指标疗效比较均有显著性差异（P<0．05）。动物实验表明，本品有较强的抗炎、抗风湿、消肿、镇痛作用[中医药信息1996；（2）：39]。

6．扶正蠲痹阮氏以独活寄生汤加减治疗痹病45例，结果：痊愈22例，显效11例，好转、无效各6例，总有效率86．7％[贵阳中医学院学报1995；17（4）：18）箱杨氏以消痹汤（桂枝、熟附子、白芍、鸡血藤、桑枝、黄芪、知母、防风、乌梢蛇）治疗风湿性关节炎32例，结果：治愈14例，显效6例，有效10例，无效2例，总有效率93．7％。治疗后类风湿因子转阴84．4％；抗“0”、全血粘度、血浆粘度、红细胞电泳时间，治疗前后均有显著性差异P<0．01、001[中医研究1996；9（1）：29L高氏以升阳益胃汤加减（黄芪、党参、白术、茯苓、．羌活、独活、防风、柴胡、白芍、甘草）随症加减，治疗老年类风湿性关节炎40例，并用干扰素7100万U，肌注，日1次。对照组35例，用强的松10-30nw-／日分2-3次口服；消炎痛75-150nv／分3次口服。结查：两组分别近期控制13、10例，显效10、8例，有效8、7例，无效9、10例，总有效率77，5％、71．4％（P<0．05）。发生副反应5、29例[辽宁中医杂志1996；23（6）：272]。

7．虫蛇类方药西医学类风湿性关节炎为难治性疾病，有许多研究者应用虫蛇类药物进行治疗，取得较好的治疗效果。赵氏总结了蚂蚁制剂治疗本病16015例，治疗在3个月以上者总有效率为99％，治愈率为10％，未发现毒副作用[广西中医1993；16（5）：44）。钟氏以蛇蝎散（白花蛇、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、僵蚕、淫羊藿、杜仲、桑寄生、当归、黄芪、鸡血藤、汉防己、秦艽等）治疗类风湿性关节炎34例，结果：近期治愈14例，显效12例，有效6例，无效2例。血沉复常32例，类风湿因子转阴30例[湖北中医杂志1995；17（6）：8]。

8．药酒治疗药酒治疗痹病为传统方法，现仍受到许多研究者的重视。陈氏以顽痹药酒治疗类风湿性关节炎102例，对照组78例，用雷公藤片1-3片／次，1日3次，口服。结果：两组分别治愈36、11例，基本治愈47、16例，好转13、24例，无效6、27例，总有效率94．12％、65．38％（P<0．01）。治疗前后自身炎症积分值、血沉及类风湿因子均有显著性差异P<0．01或0．05[浙江中医学院学报1994；18（1）：12）。谢氏以草乌风湿酒（草乌、桂枝、当归、陈皮、枳壳、元胡、川芎、川牛膝、千年健、甘草、香附、木瓜、钻地风、稀莶草、全蝎）治疗类风湿性关节炎74例，结果：治愈52例，好转18例，无效4例[新中医1995；27（11）：37）。罗氏以自拟四虫雪莲酒（白花蛇、全蝎、雪莲花、地龙、黑蚂蚁、威灵仙、制乳香、制没药、当归、制川乌、川牛膝、红参）治疗坐骨神经痛16例，结果：治愈13例，好转3例[四川中医1995；13（3）：31]。

9．熏洗治疗张氏以制川乌、制草乌、细辛、薏苡仁、丹皮、赤芍、乳香、没药、红花、黄柏、苍术、透骨草为主随症加减，煎水外洗，每日1-2次，治疗湿热痹50例，结果：显效29例，有效2l例[河北中医1994；16（2）：13]。苏氏以浸泡法治疗类风湿性关节炎30例，药用生川乌、生草乌、红花、薄荷、当归、威灵仙、土鳖虫、生大黄、芒硝、生马钱子、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇，随症加减，水煎取两次药液，加60~白酒lOOml，药温浸泡患处，日2次，结果：近期控制2例，显效16例，有效10例，无效2例[湖北中医杂志1995；17（6）：42L许多研究者，采用内服与熏洗相结合的方式进行治疗，取得了很好的效果。覃氏以麻黄、桂枝、独活、附片、黄芪、防风、乳香、怀牛膝、当归、丝瓜、三七、炙甘草、秦艽随症加减水煎内服，配合外用独活、续断、草乌、黄芩、伸筋草水煎熏洗、按揉患处，日3次，治疗坐骨神经痛105例，结果：治愈85例（81％），有效14例（13％），无效6例（6％），总有效率94％[湖南中医杂志1995；11（3）：32]。

10．膏贴搽剂刘氏以阳和汤（熟地、鹿角胶、白芥子、桂枝、细辛、麻黄、炮姜、炙．甘草、制川乌、制草乌、当归、薏苡仁）随症加减水煎内服，配合用白芥子、元胡、细辛、川乌、桂枝、乳香，粉碎为末，醋调为膏状，穴位贴敷治疗痛痹96例，结果：痊愈66例，显效13例，有效12例，无效5例，总有效率94．8％[实用中医内科杂志1996；10（1）：39]。范氏用二联疗法治疗痹病52例。风湿性关节炎用祛痹工号：独活、羌活、防风、薏苡仁、姜黄、川芎、牛膝、桑枝、威灵仙、黄芪、黄芩、三七、甘草。类风湿性关节炎及强直性脊柱炎用祛痹Ⅱ号：上方加乌梢蛇、炙僵蚕、地龙、当归、生地、知母、杜仲、淫羊藿、桑寄生。均研极细末，装胶囊服用。并用川乌、草乌、附子、细辛、麻黄、乳香、甘草、防风、川芎、桂枝、羌活、薏苡仁熬成黑膏药，每帖直径3em，贴敷患处及相应的穴位，结果：治愈30例，显效12例，有效8例，无效2例[中医药信息1995；12（6）：32L黄氏以类风湿搽剂（防己、独活、肉桂等）治疗类风湿性关节炎100例，并与吲哚美辛搽剂治疗60例对照，均在关节肿痛局部反复揉搽至皮肤潮红或发热，日3—4次，治疗1个月，结果：两组分别临床治愈23（23％）、4（6．67％）例，显效40（40％）、10（16．67％）例，有效24（24％）、25（41．67％）例，无效13（13％）、21（24％）例，总有效率87％、65％。本组治愈率、总有效率及主要临床指标（晨僵、关节肿胀数、关节痛度、步行20m时间、皮下结节）、血沉、C—反应蛋白、类风湿因子改善率均优于对照组（P<0．05）[成都中医药大学学报1995；18（3）：20]。

第八章 经络肢体病证

【主要证候及特征】
经络是机体内的一种体系，由经脉和络脉共同组成，它们相互交织，纵横交错，具有通行气血，协凋阴阳，沟通表里内外的作用，是维持肢体之间、肢体与脏腑之间等机体功能活动协调统一的结构保证。肢体即四肢和外在躯体之谓，由肌肉、筋骨等组成，经络贯穿其间，四肢的协调活动保障了人们正常的生活和工作；躯体具有支撑身体、保护内脏、抵御外邪的作用。·故经络肢体病证以肢体疼痛、麻木、活动受限或机能活动失调、不能正常生活和工作为临床特征，其证候必然与经络相关，因经络广泛联系于表里内外，参与其生理、病理活动，病理状态下，经络或因病邪侵犯，或因经络失养，或经络不畅而出现经络肢体病证。

兹将其基本证候分述如下。
邪犯经络
1．主要脉症肢体关节疼痛，酸楚，或肿胀，或麻木不仁，或挛急抽搐，或弛缓，痿软，舌苔薄或黄或白或腻，脉多浮、弦．细、数。

2．证候特征本证除有经络为邪气所犯的肢体病变外，常伴有寒热证候。与邪犯卫表证的区别是：本证为邪壅经络，气血不畅，表现为肌肉筋骨绌急痿废的症状，如疼痛、肿胀、麻木、挛急、抽搐、弛缓、痿软等症。邪犯卫表证则为正邪交争于肌表、表现为卫表不和的症状，如恶寒、发热、有汗或无汗等症，而无明显麻木、肿胀，更无痿废、抽搐等表现。

经络空虚
1．主要脉症肢体麻木不仁，隐隐疼痛，绵绵不休，汗出，神疲，抽搐，肌肉萎缩，痿软不用，面浮，舌淡或红，苔薄或少，脉沉细数。

2．证候特征本证除有经络空虚、筋脉失养之见症外，又有督脉挛急与失用之见症；与虚损劳伤证的鉴别是：本证仅限于经络空虚之见证；虚损则为气血津精亏耗，渐加重，甚至大肉陷下，大骨枯槁之虚劳见症。

血瘀阻络
1．主要脉症抽掣疼痛如刺，固定不移，肿胀变形，拘挛，抽搐，痿瘫，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉沉细而涩。

2．证候特征本证除有气滞血瘀之见症外，又有血瘀阻络、督脉拘急与失用之见症。与一般瘀血所致积聚等病的鉴别是：本证为经络肢体病，血瘀表现为肢体的疼痛、肿胀、麻木、挛急、抽搐、痿弱等症状；血瘀致积则表现为某部位的肿块、拒按、寒热、肌肤甲错等症。

血虚筋急
1．主要脉症起病缓慢，头摇肢颤，甚则不能持物，继则肢体不灵，行动迟缓，表情淡漠，神情呆滞，口角流涎，舌红或淡红，或舌体肿大，苔黄或白，脉沉弦而紧或沉弦有力，或沉虚或沉滑而濡。

2．证候特征本证除有筋脉拘急、失用之肢体震颤之见症外，还有神机受累之症。与痴呆的鉴别是：本证以筋脉拘急失用，肢体震颤为主症，或见神情呆滞；痴呆则以痴呆为主，精神、言行反常等症明显。

【病机述要】
1．邪犯经络多因感受外邪，直犯经络，或内伤因素，内生风痰瘀血阻滞经络，使经脉痹阻不通，气血不畅，故发生肢体关节疼痛、酸楚等症；邪聚之处可见肿胀；瘀血留经，经脉失养，故麻木不仁，或弛缓、痿软；风痰内动，则经脉挛急、抽搐。

2．经络空虚多因内伤所致，或因亡血失津，或气血生化不足，或疾病耗损阴精等症致经络空虚。气血不足，肢体经脉失养，故肢体麻木不仁，绵绵而痛；气不固津，血不养神，故汗出神疲；阴血亏耗，经血筋脉失营失养，血虚生风，故肢体强急、抽搐，久之可见肌萎、痿软不用等症。

3．血瘀阻络或因外感之邪蕴结血络，或外伤血络瘀阻，或情怀抑郁气不行血，或气虚血滞，亦可因痰浊阻滞经络而碍血行。血瘀经络，气血不畅，故肢体疼痛如刺，固定不移；气血壅滞，故局部肿胀等；瘀血不去则新血不生，经脉失养，则肢体麻木、挛急，甚则抽搐，久之可致痿弱。

4．血虚筋急或因禀赋不足，或因年迈，肝肾日衰，阴血渐虚，筋脉失养，故拘急不柔；血虚生风，肢体失用，故震颤不能持物；血不养神，神机受损，故神情呆滞，行动迟缓。

【治疗要点】
经络肢体病证，总以经络病变为核心，而影响肌肉筋骨等，故在治疗上，必以通经活络为大法，即所谓“通”法。盖通之之法；各有不同，根据虚实，虚则补益，助之使通；实则去其阻滞，泻之使通，亦通法也。虚证宜益气养血，培补肝肾，根据虚之所在，或健脾益气，或气血双补，或滋阴清热，或补益肝肾。实证宜祛邪通络，根据感邪的不同，分别予以祛风散寒，疏风清热，清热除湿，或化痰行瘀，活血通络。虚实夹杂，当权衡主次，攻补兼施。

另外，慎起居，适寒温，据病情适当活动和采用外治法，不仅是护理的重要措施，也为防病治病及康复所必须。


第一节 头痛
头痛病是指由于外感与内伤，致使脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。头痛既是一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生于多种急慢性疾病过程中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。

本病近年来发病率呈上升趋势，尤其偏头痛，一般人群发病率达5％，流行病学调查表明，我国患病率为985．2／10万，30岁以下发病者逐年增长，男女患病率之比约为1：4。相当数量的病人尤其久治不愈者，往往求治于中医。

我国对头痛病认识很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的记载，《内经》称本病为“脑风”、“首风”，《素问·风论》认为其病因乃外在风邪寒气犯于头脑而致。《素问·五脏生成》还提出“是以头痛巅疾，下虚上实”的病机。汉·《伤寒论》在太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病篇章中较详细地论述了外感头痛病的辨证论治。隋，《诸病源候论》已认识到“风痰相结，上冲于头”可致头痛。宋·《三因极一病证方论》对内伤头痛已有较充分的认识，认为“有气血食厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者”。金元以后，对头痛病的认识日臻完善。《东垣十书》指出外感与内伤均可引起头痛，据病因和症状不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛＼气虚头痛、·血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，还补充了太阴头痛和少阴头痛，从而为头痛分经用药创造了条件。《丹溪心法》认为头痛多因痰与火。《普济方》认为：“气血俱虚，风邪伤于阳经，人于脑中，则令人头痛。”明·《古今医统大全·头痛大法分内外之因》对头痛病进行总结说：“头痛自内而致者，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。”另外，文献有头风之名，实际仍属头痛。正如《证治准绳·头痛》所说：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。”

西医学中的偏头痛，还有国际上新分类的周期性偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及慢性阵发性偏头痛等，凡符合头痛证候特征者均可参考本节辨证论治。

【病因病机】
1．感受外邪多因起居不慎，坐卧当风，感受风寒湿热等外邪上犯于头，清阳之气受阻，气血不畅，阻遏络道而发为头痛。外邪中以风邪为主，因风为阳邪，“伤于风者，上先受之”，“巅高之上，唯风可到”。但“风为百病之长”、六淫之首，常挟寒、湿、热邪上袭。

若风挟寒，寒为阴邪伤阳，清阳受阻，寒凝血滞，络脉绌急而痛；若挟热邪，风热上炎，侵扰清空，气血逆乱而痛；若挟湿邪，湿性粘滞，湿蒙清阳，头为“清阳之府”，清阳不布，气血不畅而疼痛。外邪所致头痛，其病机如《医碥·头痛》所说：“六淫外邪，惟风寒湿三者最能郁遏阳气，火暑燥三者皆属热，受其热则汗泄，非有风寒湿袭之，不为害也。然热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”

2．情志郁怒长期精神紧张忧郁，肝气郁结，肝失疏泄，络脉失于条达拘急而头痛；或平素性情暴逆，恼怒太过，气郁化火，日久肝阴被耗，肝阳失敛而上亢，气壅脉满，清阳受扰而头痛。

3．饮食不节素嗜肥甘厚味，暴饮暴食，或劳伤脾胃，以致脾阳不振，脾不能运化转输水津，聚而痰湿内生，以致清阳不升，浊阴下降，清窍为痰湿所蒙；或痰阻脑脉，痰瘀痹阻，气血不畅，均可致脑失清阳、精血之充，脉络失养而痛。如丹溪所言“头痛多主于痰”。饮食伤脾，气血化生不足，气血不足以充营脑海，亦为头痛之病因病机。

4．内伤不足先天禀赋不足，或劳欲伤肾，阴精耗损，或年老气血衰败，或久病不愈，产后、失血之后，营血亏损，气血不能上营于脑，髓海不充则可致头痛。此外，外伤跌扑，或久病人络则络行不畅，血瘀气滞，脉络失养而易致头痛。头为神明之府，“诸阳之会”，“脑为髓海”，五脏精华之血，六腑清阳之气皆能上注于头，即头与五脏六腑之阴精、阳气密切相关，凡能影响脏腑之精血、阳气的因素皆可成为头痛的病因，归纳起来不外外感与内伤两类。病位虽在头，但与肝脾肾密切相关。风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素。邪阻脉络，清窍不利；精血不足，脑失所养，为头痛之基本病机。

【临床表现】
患者自觉头部包括前额、额颞、顶枕等部位疼痛，为本病的证候特征。按部位中医有在太阳、阳明、少阳，或在太阴、厥阴、少阴，或痛及全头的不同，但以偏头痛者居多。按头痛的性质有掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、头痛如裂或空痛、隐痛、昏痛等。按头痛发病方式，有突然发作，有缓慢而病。疼痛时间有持续疼痛，痛无休止，有痛势绵绵，时作时止。根据病因，还有相应的伴发症状。

【诊断】
1．以头痛为主症，表现为前额、额颞、巅顶、顶枕部甚至全头部疼痛，头痛性质或为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛、空痛。可以突然发作，可以反复发作。疼痛持续时间可以数分钟、数小时、数天或数周不等。

2．有外感、内伤引起头痛的因素，或有反复发作的病史。

3．检查血常规、测血压、必要时做脑脊液、脑血流图、脑电图检查，有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MRI检查，有助于排除器质性疾病，明确诊断。

【鉴别诊断】
1．类中风 类小风病多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，常兼半身肢体活动不灵，或舌謇语涩。

2．真头痛 真头痛多呈突然剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至伴喷射样呕吐、肢厥、抽搐等。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨外感内伤可根据起病方式、病程长短、疼痛性质等特点进行辨证。外感头痛，一般发病较急，病势较剧，多表现掣痛、跳痛、胀痛、重痛、痛无休止，每因外邪所致。内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止。

2．辨疼痛性质辨疼痛性质有助于分析病因。掣痛、跳痛多为阳亢、火热所致；重痛多为痰湿；冷感而刺痛，为寒厥；刺痛固定，常为瘀血；痛而胀者，多为阳亢；隐痛绵绵或空痛者，多精血亏虚；痛而昏晕者，多气血不足。

3．辨疼痛部位辨疼痛部位有助于分析病因及脏腑经络。一般气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；寒厥者痛在巅顶；肝火者痛在两颞。就经络而言，前部为阳明经，后部为太阳经，两侧为少阳经，巅顶为厥阴经。

4，辩诱发因素因劳倦而发，多为内伤，气血阴精不足；因气候变化而发，常为寒湿所致；因情志波动而加重，与肝火有关；因饮酒或暴食而加重，多为阳亢；外伤之后而痛，应属瘀血。

治疗原则
头痛的治疗“须分内外虚实”（《医碥·头痛》），外感所致属实，治疗当以祛邪活络为主，视其邪气性质之不同，分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法，外感以风为主，故强调风药的使用。内伤所致多虚，治疗以补虚为要，视其所虚，分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精，若因风阳上亢则治以熄风潜阳，因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂，扶正祛邪并举。

分证论治
『外感头痛』
风寒证
症状：头痛起病较急，其痛如破，痛连项背，恶风畏寒，口不渴，苔薄白，脉多浮紧。

治法：疏风散寒。

方药：川芎茶调散。

方中川芎、羌活、白芷、细辛发散风寒，通络止痛，其中川芎可行血中之气，祛血中之风，上行头目，为外感头痛要药；薄荷、荆芥、防风上行升散，助芎、羌、芷、辛疏风止痛；茶水调服，取其苦寒之性，协调诸风药温燥之性，共成疏风散寒，通络止痛之功。

若鼻塞流清涕，加苍耳、辛夷散寒通窍。项背强痛，加葛根疏风解肌。呕恶苔腻，加藿香、半夏和胃降逆。巅顶痛加藁本祛风止痛，若巅顶痛甚，干呕，吐涎，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦，为寒犯厥阴，治当温散厥阴寒邪，方用吴茱萸汤加半夏、藁本、川芎之类，以吴茱萸暖肝温胃，人参、姜、枣助阳补土，使阴寒不得上千，全方协同以收温散降逆之功。

风热证
症状：起病急，头呈胀痛，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘溲黄，舌红苔黄，脉浮数。

治法：疏风清热。

方药：芎芷石膏汤。

方中以川芎、白芷、菊花、石膏为主药，以疏风清热。川芎、白芷、羌活、藁本善止头痛，但偏于辛温，故伍以菊花、石膏校正其温性，变辛温为辛凉，疏风清热而止头痛。

应用时若风热较甚者，可去羌活、藁本，改用黄芩、山栀、薄荷辛凉清解。发热甚，加银花、连翘清热解毒。若热盛津伤，症见舌红少津，可加知母、石斛、花粉清热生津。若大便秘结，口鼻生疮，腑气不通者，可合用黄连上清丸，苦寒降火，通腑泄热。

风湿证
症状：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡。

治法：祛风胜湿。

方药：羌活胜湿汤。．

该方治湿气在表，真头痛头重证。因湿邪在表，故以羌活、独活、防风、川芎、藁本、蔓荆子等祛风以胜湿，湿去表解，清阳之气得布，则头痛身困可解；甘草助诸药辛甘发散，并调和诸药。若湿浊中阻，症见胸闷纳呆、便溏，可加苍术、厚朴、陈皮等燥湿宽中。若恶心呕吐者，可加生姜、半夏、藿香等芳香化浊，降逆止呕。若见身热汗出不畅，胸闷口渴者，为暑湿所致，宜清暑化湿，用黄连香薷饮加藿香、佩兰等。

『内伤头痛』
肝阳证
症状：头胀痛而眩，心烦易怒，面赤口苦，或兼耳鸣胁痛，夜眠不宁，舌红苔薄黄，脉弦有力。

治法：乎肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮。

本方重在乎肝潜阳熄风，对肝阳上亢，甚至肝风内动所致的头痛证均可获效。方用天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳；黄芩、山栀清肝火；牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾；夜交藤、茯神养心安神b临床应用时可再加龙骨、牡蛎以增强重镇潜阳之力。若见肝肾阴虚，症见朝轻暮重，或遇劳加重，脉弦细，舌红苔薄少津者，酌加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草等滋养肝肾。若头痛甚，口苦、胁痛，肝火偏旺者，加郁金、龙胆草、夏枯草以清肝泻火，火热较甚，亦可用龙胆泻肝汤清降肝火。

肾虚证
症状：头痛而空，每兼眩晕耳鸣，腰膝酸软，遗精，带下，少寐健忘，舌红少苔，脉沉细无力。

治法：滋阴补肾。

方药：大补元煎。

本方重在滋补肾阴，以熟地、山茱萸、山药、枸杞子滋补肝肾之阴；人参、当归气血双补；杜仲益肾强腰。腰膝酸软，可加续断、怀牛膝以壮腰膝。遗精、带下，加莲须、芡实、金樱子收敛固涩。待病情好转，可常服杞菊地黄丸或六味地黄丸补肾阴、潜肝阳以巩固疗效。

若头痛畏寒，面白，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，证属肾阳不足，可用右归丸温补肾阳，填精补髓。若兼见外感寒邪者，可投麻黄附子细辛汤散寒温里，表里兼治。

气血虚证
症状：头痛而晕，遇劳加重，面色少华，心悸不宁，自汗，气短，畏风，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

治法：气血双补。

方药：八珍汤。

方中以四君健脾补中而益气，又以四物补肾而养血。当加菊花、蔓荆子入肝经，清头明目以治标，标本俱治，可提高疗效。

痰浊证
症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，或舌胖大有齿痕，脉滑或弦滑。

治法：健脾化痰，降逆止痛。

方药：半夏白术天麻汤。

本方具有健脾化痰，降逆止呕，平肝熄风之功。以半夏、生白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化痰、降逆止呕，令痰浊去则清阳升而头痛减；天麻平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药。

并可加厚朴、蔓荆子、白蒺藜运脾燥湿，祛风止痛。若痰郁化热显著者，可加竹茹、枳实、黄芩清热燥湿。

瘀血证
症状：头痛经久不愈，其痛如刺，入夜尤甚，固定不移，或头部有外伤史，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。

治法：活血通窍止痛。

方药：通窍活血汤。

方药麝香、生姜、葱白温通窍络；桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀；大枣一味甘缓扶正，防化瘀伤正。可酌加郁金、菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍，温经通络。头痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等虫类药以收逐风邪，活络止痛。久病气血不足，可加黄芪、当归以助活络化瘀之力。

治疗上述各证，均可根据经络循行在相应的方药中加入引经药，能显著地提高疗效。一般太阳头痛选加羌活、防风；阳明头痛选加白芷、葛根；少阳头痛选用川芎、柴胡；太阴头痛选用苍术；少阴头痛选用细辛；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。

此外，临床可见头痛如雷鸣，头面起核或憎寒壮热，名曰“雷头风”，多为湿热毒邪上冲，扰乱清窍所致，可用清震汤加薄荷、黄芩、黄连、板蓝根、僵蚕等以清宣升散、除湿解毒治之。

还有偏头风，又称偏头痛，其病暴发，痛势甚剧，或左或右，或连及眼、齿，痛止如常人，不定期地反复发作，此多肝经风火所致，治宜乎肝熄风为主，可用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤治之。

【转归预后】
转归有证候间的转归和疾病间的转归。证候间的转归，如外感头痛未及时根治，日久耗伤正气可转为内伤头痛；内伤头痛之人再次感邪，也可并发外感头痛。风寒证或风湿证，邪气郁遏化热，也可成为风热证；肾虚证水不涵木，可转化肝阳证；肝阳证化火伤阴可转化为肾虚证；痰浊证因痰阻血脉，可转化为痰瘀阻痹证。疾病间的转归，如肝阳头痛日久，可转归或并发为眩晕、目盲、中风等病。

头痛的预后有较大差异，外感头痛，治疗较易，预后良好。内伤头痛，虚实夹杂，治疗较难，只要辨证准确，精心治疗，也可以使病情得到缓解，甚至治愈。若并发中风、心痛、呕吐等则预后较差。

【预防与调摄】
头痛的预防在于针对病因，如避免感受外邪，勿情志过激，慎劳倦、过食肥甘等以免引发头痛。头痛的急性发作期，应适当休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品，以防生热助火，有碍治疗，同时限制烟酒。若患者精神紧张，情绪波动，可疏导劝慰以稳定情绪，适当保证环境安静，有助缓解头痛。

【结语】
头痛的病因虽多，总不外外感与内伤两类。外感以风邪为主，挟寒、挟热、挟湿，其证属实。内伤头痛有虚有实，肾虚、气虚、血虚头痛属虚，肝阳、痰浊、瘀血头痛属实，或虚实兼挟。故头痛应辨内外虚实，治疗亦相应采用补虚泻实。外感头痛以祛邪活络为主，分辨兼挟之邪而分别祛风、散寒、化湿、清热治之。内伤头痛补虚为要，视其虚实性质，分别治以补肾、益气、养血、化痰、祛瘀为治。在辨证基础上，根据病变的脏腑经络，选加引经药效果较好，除服药外还可配合针灸及外治法等，常可提高疗效。

【文献摘要】
《素问·五脏生成》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则人肾。”

《素问·风论》：“风气循风府而上，则为脑风”；“新沐中风，则为首风”。

《素问·方盛衰论》：“气上不下，头痛巅疾。”

《伤寒论·厥阴病》：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

《济生方·头痛论治》：“夫头者上配于天，诸阳脉之所聚。凡头痛者，气血俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳经，伏留不去者，名曰厥头痛。盖厥者逆也，逆壅而冲于头也。痛引脑巅，甚而手足冷者，名曰真头痛，非药之能愈。又有风热痰厥，气虚肾厥，新沐之后，露卧当风，皆令人头痛，治法当推其所由而调之，无不切中者矣。”

《枬溪心法·头痛》：“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”；“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术。如瘦人，是热，宜酒制黄芩、防风”。

《景岳全书·头痛》；“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发。……所以暂病者，当重邪气，久病者，当重元气，此固其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”

《冷庐医话·头痛》：“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在额前；属少阳者，上至两角，痛在头角。以太阳经行身之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴·之脉，会于巅顶，故头痛在巅顶；太阴少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”

《临证指南医案·头痛》：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。如火风变动，与暑风邪气上郁而为头痛者，用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆子、山栀等辛散轻清为主；如阴虚阳越而为头痛者，有仲景复脉汤、甘麦大枣法，加胶芍牡蛎镇摄益虚，和阴熄风为主。如厥阴风木上触，兼内风而为头痛者，有首乌、柏仁、橹豆、甘菊、生芍、杞子辈熄肝风滋肾液为主。”

【现代研究】
1．祛风散邪：外感头痛多因感受风寒湿热之邪，上壅清窍所致，高巅之上唯风可到，风为六淫之首；故许多临床研究者，采用祛风散邪之法组方治疗头痛，所选药物以荆芥、防风、藁本、蔓荆子、白芷等使用频率为高。贤氏以蠲痛汤（川羌活、白僵蚕、荆芥穗、防风、白芷、薄荷、地龙、川芎、丝瓜络、细辛）随证加减，治疗偏头痛40例。结果：痊愈22例，好转16例，无效2例Ij匕京中医1994；（5）：26）信袁氏以养脑调神二号胶囊（川芎、三七、白芷、菊花、桑叶、藁本、蔓荆子、防风、羌活、远志、枸杞子、合欢皮、橘络、细辛、磁石）治疗神经血管性头痛及三叉神经痛118例。结果：显效48例，好转61例，无效9例[贵阳中医学院学报1994；16（3）：42]。许多作者在祛风剂中加入全蝎、蜈蚣、僵蚕等增强其祛风之效。王氏以头风汤（全蝎、白芷、防风、细辛、菊花、葛根、白芍、川芎、甘草）随证加减，治疗血管神经性头痛持续状态100例。结果：痊愈34例，显效55例，好转9例，无效2例，总有效率98％[河北中医1996；18（4）：14]。

2．散寒止痛：寒邪郁遏清阳者，常以细辛、白芷、吴茱萸、附子等温经散寒之晶组方治疗。王氏以头痛康（制附片、白芷、川芎、吴茱萸、全蝎、蜈蚣、白芍、云茯苓）随证加减，治疗血管性头痛48例。结果：痊愈36例，好转10例，无效2例[河南中医1994；14（3）：164]。张氏用小白附子汤（小白附子、桂枝、杭芍、天麻、羌活、藁本、川芎、白芷）随证加减，治疗偏头痛34例，结果：治愈12例，有效19例，无效3例，总有效率91％[云南中医中药杂志1996；17（3）：32]。

3．平肝熄风：肝为风木之脏，肝阳上亢，肝火上炎，肝风上扰清空，是头痛的重要病机，因此以平肝熄风为法治疗头痛的临床研究甚多，效果也较理想。胡氏以芷钩汤（白芷、桑寄生、当归、钩藤、川牛膝、石决明、川芎、菊花、细辛、甘草）随证加减，治疗血管性头痛42例，结果：痊愈13例，显效17例，有效9例，无效3例，总有效率92．8％[山东中医学院学报1994；18（3）：163]。庄氏以全蜈天藤汤（全蝎、蜈蚣、天麻、川芎、元胡、钩藤、白芍、当归）随证加减，治疗顽固性血管神经性头痛48例，结果：治愈19例，有效26例，无效3例，总有效率93．7％[陕西中医1996；17（6）：256L隆氏采用熄风化瘀法，药用生石决明、生牡蛎、生赭石、钩藤、天麻、桃仁、红花、当归、全蝎、地龙、水蛭、川芎，随证加减，治疗头风病108例，结果：临床治愈45例（41．67％），显效39例（36．1％），有效19例（17．59％），无效5例（4，63％），总有效率95．37％[北京中医药大学学报1996；19（3）：35]。

4．活血化瘀：对久病及顽固性头痛，临床报道多用活血化瘀法治疗，所选药物以川芎、当归、赤芍、丹参、红花、桃仁的频率为高，尤以川芎应用最广泛。冯氏以通窍活血汤治疗瘀血性头痛24例，结果：痊愈14例，有效8例，无效2例[中医药信息1996；（2）：371。

周氏以血府逐瘀汤治疗血管性头痛50例，并与西药（尼莫地平、谷维素、安定）治疗40例进行对照，均8周为1疗程，结果：两组分别痊愈34、20例，显效各11例，无效分别为5、14例，总有效率90％、68．8％（P<0．05）[中国中西医结合杂志1995；15（7）：438]。贺氏以化瘀止痉汤（川芎、桃仁、赤芍、羌活、红花、牛膝）随证加减，另用蜈蚣、全蝎、麦芽共研为末，用煎剂兑服，治疗顽固性头痛35例，结果：治愈32例，无效3例，总有效率91．4％[四川中医1995；13（8）：31L郭氏以颅伤愈震汤（当归尾、天麻、白芷、廑虫、地龙、制半夏、细辛、广木香、茯苓、桃仁）治疗36例脑外伤后遗症，结果：治愈23例，显效7例，有效4例，无效2例，总有效率94．44％[新中医1995；27（11）：23]。

5．化痰通络：张氏以化痰通络汤（陈皮、半夏、云苓、白术、丹参、天麻、黄芩、川芎）随证加减，治疗血管性头痛29例，结果：痊愈19例，好转9例，无效1例，总有效率96．5％[山西中医1CG]5；11（2）：52]。景氏以祛风止痛汤（全蝎、白附子、蝉蜕、僵蚕、天麻、羌活、白芷、半夏、赤芍、白芍、川芎、丹参）随证加减，治疗偏头痛34例，并与西药（苯噻啶、维生素Bl、B6、C及谷维素）治疗34例进行对照，结果：两组基本治愈30、13例，好转3、6例，无效1、15例，总有效率97，06％、55．88％（P<0．005）[陕西中医1995；16（9）：398]。陈氏以自制头痛宁（菊花、龙胆草、丹参、芍药、郁金、蜈蚣、全蝎、金钱蛇、山栀子、细辛、胆南星、竹茹等）4-6片／次，每日3-5次，治疗偏头痛96例，结果：基本恢复51例，显效18例，有效15例，无效12例，总有效率87．5％[实用中医内科杂志1996；10（1）：12]信周氏以活血平肝祛痰法（用天麻、僵蚕、丹参、赤芍、白芍、生南星、红花、川芎、桃仁、菖蒲）治疗血管性头痛儿9例，总有效率91．6％。其中71例血浆5-羟色胺、血栓素、前列环素及雌二醇（女性）浓度高、低值组经治疗后均趋于正常（P<0．01）[北京中医药大学学报1996；19（4）：53]。

6．扶正祛邪：李氏对低颅压头痛，采用辨正补益治疗，气血两虚型用加味四物汤加减：当归、白芍、生地、川芎、黄芪、党参、白术、蔓荆子、菊花、甘草；肾精亏虚型用大补元煎加减：太子参、淮山药、熟地、当归、枸杞子、杜仲、山茱萸、川芎、菊花、甘草；两型兼见用补中益气汤合左归丸加减治疗，取得较好的治疗效果[新中医1993；25（6）：9]。有不少作者认为慢性头痛久病必伤正，多虚实夹杂，治疗应扶正补虚，攻补兼施，标本同治。施氏以益气活血、熄风止痛的清府息痛汤（黄芪、川芎、当归、白芍、钩藤、细辛、全蝎）随证加减，治疗偏头痛40例，结果：显效23例，有效14例，无效3例，总有效率92．5％[中国中医药信息杂志1997；4（7）：31L陈氏以痛必克汤（黄芪、鸡血藤、当归、生地、川芎、钩藤、生龙骨、生牡蛎、桃仁、红花、羌活、独活、防风、附子、细辛、麻黄、泽泻、茯苓、白芷）治疗难治性偏头痛100例，结果：基本恢复36例，显效58例，有效5例，无效l例[山东中医杂志1996；15（4）：156]。徐氏以加味四物汤（当归、川芎、白芍、生地、蔓荆子、菊花、刺蒺藜、僵蚕、黄芩、全蝎）治疗内伤头痛63例，结果：痊愈39例，显效13例，有效7例，无效4例[湖北中医杂志1992；14（5）：15]。

7．外治法：黄氏以丁香四神散（用丁香、郁金、川芎、山楂、菖蒲，粗加工粉碎，装入布袋制成药枕）枕用，治疗头痛26例，并与镇脑宁4粒／次，每日3次口服治疗26例对照，均10日为1疗程，观察2个疗程，结果：两组分别显效率62％、54％，有效率30％、38％，总有效率均为92％。脑血流图疗效：显效率69％、54％，有效率31％、35％，总有效率100％、89％，两组疗效比较有显著性差异P<0．05[中国乡村医生1994；（6）：28]。赖氏以温经散寒中药（艾叶、生姜、葱白、小麦）捣碎混合成糊状，每晚9时加热至50~C左右，置布带上，使药覆盖额颞部，次晨取下，头痛发作时连续用药3夜，治疗偏头痛20例。对照1组19例，小麦捣碎加水制成糊状，余同上法；对照2组21例，用西比灵5-lOmg，每晚口服。均用3个月，头痛重用镇痛药，结果：3组分别基本控制3、0、0例，显效10、2、7例，好转6、5、9例，无效1、12、5例，本组疗效优于两对照组（P均<0．01）[中国中西医结合杂志1995；15（9）·：562]。

第九节 瘿病
瘿病是由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘿病一名，首见于《诸病源候论·瘿候》。在中医著作里，又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称者。

早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋·尽数篇》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且现察到瘿的发病与地理环境密切有关。《三国志·魏书》引《魏略》谓：贾逵“发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之”，而曹操劝告贾逵：“吾闻‘十人割瘿九人死”，，这个历史故事说明，在公元三世纪前，已经进行过手术治疗瘿病的探索。《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《诸病源候论·瘿候》指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。谓：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用到海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”。并从病因的角度将五瘿作了归类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部证候的不同，提出了瘿病的另外一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿”，并谓“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”《儒门事亲·瘿》谓：“海带、海藻、昆布三味，皆海中之物，但得二味，投之于水瓮中，常食亦可消矣”，以之作为防治瘿病的方法。《医学入门，J>卜科脑颈门·瘿瘤》又将瘿病称之为瘿气或影囊，“原因忧恚所致，故又曰瘿气，今之所谓影囊者是也”。《本草纲目》明确指出黄药子有·“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消便停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。《外科正宗·瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血消坚”。该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。《杂病源流犀烛·瘿瘤》说：“瘿瘤者，气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋。”指出瘿多因气血凝滞，日久渐结而成。

本病主要包括以颈前结块肿大为特征的病证。西医学中具有甲状腺肿大表现的一类疾病，如单纯性甲状腺肿大、甲状腺机能亢进、甲状腺肿瘤，以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等疾病，可参考本节辨证论治。

【病因病机】
瘿病的病因主要是情志内伤和饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。

1．情志内伤由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞、肝气失于条达。津液的正常循行及输布均有赖气的统帅。气机郁滞，则津液易于凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。其消长常与情志有关。痰气凝滞日久，使气血的运行也受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。

2．饮食及水土失宜饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。在古代瘿病的分类名称中即有泥瘿土瘿之名。

3，体质因素妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁结之后易于化火，更加伤阴，易使病情缠绵。

由上可知，气滞痰凝壅结颈前是瘿病的基本病理，日久引起血脉瘀阻，以致气、痰、瘀三者合而为患。部分病例，由于痰气郁结化火，火热耗伤阴津，而导致阴虚火旺的病理变化，其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。

瘿病初起多实，病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂之证。

【临床表现】
瘿病多见于女性，以离海较远的山区发病较多。颈前结块肿大是本病最主要的临床特征，其块可随吞咽动作而上下，触之多柔软、光滑。病程日久则肿块质地较硬，或可扪及结节，甚至表现为推之不移。肿块开始可如樱桃或指头大小，一般增长缓慢，大小程度不一，大者可如囊如袋。本病一般无明显的全身症状，但部分有阴虚火旺病变的患者，则出现低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等症状。

为便于辨证治疗，在继承古代论述的同时并汲取现代应用中药防治瘿病的研究成果，可将瘿病的临床表现主要归纳为三种类型：1．瘿囊：一般颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑、柔软，病程久者可扪及结节；2．瘿瘤：颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大。瘿肿大小多如核桃，·质常较硬。病情严重者，肿块增大迅速，质坚硬，结节高低不平，且有较明显的全身症状；3．瘿气：颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软。除局部瘿肿外，一般均有比较明显的阴虚及火旺的症状。

【诊断】
1．多见于女性，以离海较远的山区发病较多。

2．颈前结块肿大，其块可随吞咽动作而上下移动，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

3．基础代谢率（BMR）、甲状腺摄碘率、血清总甲状腺素（W4）测定及血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）测定等试验，以及必要时作X线检查等，有助于鉴别瘿病的不同类型及了解病情的不同程度。

【鉴别诊断】
瘿病需着重与瘰疬及消渴相鉴别。

1．瘰疬鉴别的要点，一是患病的具体部位，二是肿块的性质。瘿病的肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：．“瘿病喜当颈下，当中央不偏两旁也”；而瘰疬的患病部位是在颈项的两侧，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《外科正宗·瘰疬论》描述说：“瘰疬者，累累如贯珠，连结三五枚。”

2．消渴病瘿病中阴虚火旺的证型，常表现多食易饥的症状，应注意和消渴病相鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时出现，尿中常有甜味，但颈部无肿块。瘿病的多食易饥虽类似中消，但不合并多饮、多尿而颈部有瘿肿为主要特征，且伴有比较明显的烦热、心悸、急躁易怒、眼突、脉数等症状。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨证候之虚实瘿病以气、痰、瘀壅结颈前为主要病机，所以一般属于实证，其中应着重辨明有无血瘀。病程久后，由实致虚，常出现阴虚、气虚的病变及相应的症状，其中以心、肝阴虚尤为多见，从而成为虚实夹杂的证候。

2．辨火热之有无瘿病日久每易郁而化火，应综合症状和舌脉辨别其有无火热，若有，则应辨别火热的程度。

治疗原则
理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，·应适当配合活血化瘀。肝火亢盛及火热伤阴者，则当以清肝泄火及滋阴降火为主。

分证论治
气郁痰阻
症状：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。

治法：理气舒郁，化痰消瘿。

方药：四海舒郁丸加减。

方中以青木香、陈皮疏肝理气，昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳化痰软坚，消瘿散结。

胸闷、胁痛者，加柴胡、郁金、香附理气解郁。咽颈不适加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿。

痰结血瘀
症状：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

治法：理气活血，化痰消瘿。

方药：海藻玉壶汤加减。

方中以海藻、昆布、海带化痰软坚，消瘿散结；青皮、陈皮、半夏、贝母、连翘、甘；草、理气化痰散结；当归、川芎养血活血，共同起到理气活血，化痰消瘿的作用。

结块较硬及有结节者，可酌加黄药子、·三棱、莪术、露蜂房、山甲片、丹参等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用。胸闷不舒加郁金、香附理气开郁。郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参以清热泻火。纳差便溏者，加白术、茯苓、淮山药健脾益气。

肝火炽盛
症状：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数：

治法：清肝泄火。

方药：栀子清肝汤合藻药散加减。

栀子清肝汤中，以柴胡、芍药疏肝解郁清热；茯苓：甘草、当归、川芎益脾养血活血；栀子、丹皮清泄肝火；配合牛蒡子散热利咽消肿。藻药散以海藻、黄药子消瘿散结，黄药子且有凉血降火的作用。

肝火亢盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、夏枯草清肝泻火。风阳内盛，手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、牡蛎平肝熄风。兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母清泄胃热。

肝阴虚
症状：瘿肿或大或小，质软，病起缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，舌体颤动。脉弦细数。

治法：滋养阴精，宁心柔肝。

方药：天王补心丹加减。

方中以生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归益气生血；丹参、酸枣仁、柏子仁、远志养心安神。

肝阴亏虚、肝经不和而见胁痛隐隐者，可仿一贯煎加枸杞子、川栋子养肝疏肝。虚风内动，手指及舌体颤动者，加钩藤、白蒺藜、白芍药乎肝熄风。脾胃运化失调致大便稀溏，便次增加者，加白术、苡仁、淮山药、麦芽健运脾胃。肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等补益正气、滋养精血。

瘿病的治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘿散结为主。但对于火旺及阴虚表现明显的瘿病，则应重在滋阴降火，此时若用消瘿散结的药物，一般多选用黄药子。黄药子有小毒，久服对肝脏不利，因本病治疗时间往往较长，在需要较长时间服用时，黄药子的剂量以不超过12g为宜，以免造成对肝脏的损害。

【转归预后】
瘿病的各种证候之间有一定的关系。痰结血瘀常为气郁痰阻的进一步发展，肝火旺盛及心肝阴虚分别概括瘿病中火旺及阴虚的两种证候，但因火旺及阴虚二者在病理上常相互影响，临床症状上常相兼出现。

瘿病的预后大多较好。瘿肿小、质软、治疗及时者，多可治愈。但瘿肿较大者，不容易完全消散。若肿块坚硬、移动性差而增长又迅速者，则预后严重。肝火旺盛及心肝阴虚的轻、中症患者，疗效较好；重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重和增多，在出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时，为病情危重的表现。

【预防与调摄】
保持精神愉快·，防止情志内伤，以及针对·水土因素，注意饮食调摄，是预防瘿病的两个重要方面。在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，及采用碘化食盐（食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾）预防。

【结语】
综上所述，瘿病以颈前出现肿块为基本临床特征。主要由情志内伤、饮食及水土失宜而引起，但与体质有密切关系（）气滞痰凝蕴结颈前是瘿病的基本病理，久则血行瘀滞，脉络瘀阻。部分病例痰气郁结化火，而出现肝火旺盛及心肝阴虚等阴虚火旺的病理变化。治疗瘿病的主要治则有理气化痰、活血软坚、滋阴降火，应针对不同的证候而选用适当的方药。防止情志内伤及注意饮食调摄是预防瘿病的两个重要方面。

【文献摘要】
《诸病源候论·瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。初作与樱核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂捶捶然是也。恚气结成瘿者，但垂核捶捶无脉也。饮沙水成瘿者，有核痛痛无根，浮动在皮中。”“养生方云：诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”

《外台秘要·瘿病方》：“小品瘿病者始作与樱核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两旁也。”。

《证治准绳·疡医·瘿瘤》：“藻药散，治气瘿。海藻一两，黄药子二两”，“黄药酒，治忽生瘿疾及一二年者”。

《寿世保元·瘿瘤》：“夫瘿瘤者，多因气血所伤，而作斯疾也。大抵人之气血，循环无滞，瘿瘤之患，如调摄失宜，血凝结皮肉之中，忽然肿起，状如梅子，久则滋长。瘿有五种：曰石、肉、筋、血、气也。”

【现代研究】
中医药治疗甲状腺腺瘤
陈氏以解郁化痰散结法（柴胡、郁金、浙贝、玄参、三棱、莪术、牡蛎、海藻、昆布、黄药子），肝郁甚加青皮、香附；肝郁化火加丹皮、夏枯草；血瘀明显加鳖甲；胸闷发憋加瓜蒌、菖蒲；阴亏加生地、沙参；气虚加黄芪、党参、白术，治疗甲状腺腺瘤3l例。经治疗腺瘤消失者13例（41．9％），服药36—46剂；腺瘤缩小者14例（45．2％），服药36—48剂；腺瘤未缩小者4例（12．9），服药30-42剂。病程短、腺瘤小、信心足者效果好。有效者一般用药12剂左右症状好转，腺瘤开始缩小[实用中医药杂志1999；（10）：14]罗氏以仙方活命饮加减（气虚加党参、黄芪、白术；情志忧虑重者加柴胡、郁金、夏枯草；阴虚加麦冬、粉葛）治疗甲状腺腺瘤24例，一个月为1疗程。服药l疗程治愈3例，好转3例；服药2疗程治愈9例，好转6例，无效3例[湖南中医药导报1998；（4）：25]。

罗氏等认为，甲状腺腺瘤囊性变属于中医瘿瘤的范畴，以活血化瘀、消肿散结方药（当归、玄参、银花、红藤、延胡索、穿山甲、皂刺、桂枝、川芎、制半夏、茯苓、泽泻、生地）随证加减，治疗甲状腺腺瘤囊性变92例，并设西药甲状腺素片治疗的30例患者作对照。结果，中药组总有效率为67．39％，对照组总有效率为20％，中药组疗效明显优于对照组[上海中医药杂志1995；（4）：36]。

中医经治疗甲状腺机能亢进症
1．制定主方，随证加减①疏肝清热，软坚散结。胡氏拟甲亢方（柴胡、黄芩、半夏、贝母、牡蛎、玄参、桔梗等）[湖南中医学院学报1989；（1）：31]；喻氏用柴胡龙牡汤加减（柴胡、龙骨、牡蛎、黄芩等）治疗本病[湖南中医学院学报1986；（2）：29]。②滋阴清热，软坚散结。韩氏拟消瘿汤（牡蛎、夏枯草、白芍、浙贝母、弱参、生地等）[湖南中医杂志1989；（5）：2]；党氏拟平甲煎（玄参、生地、龙胆草、栀子、柴胡、黄芩、夏枯草、牡蛎等）[中西医结合杂志1992；（5）：291]；刘氏佐以活血化瘀，以旱莲草、淮山药、夏枯草、龙骨、牡蛎、丹参等药组成甲亢灵[中西医结合杂志1988；（n）：739]。；③益气养阴、清热泻火，佐以化痰散结。陈氏以复方甲亢宁（夏枯草、鳖甲、牡蛎、玄参、太子参等）治疗甲亢30例，疗效满意[湖南中医学院学报1989；（3）：147]；陈氏以消瘰丸（党参、贝母、牡蛎）加桑椹子、白芍为基本方治疗本病[湖南中医杂志1990；（3）：54]；陈氏以甲亢消（太子参、黄芪、麦冬、夏枯草、浙贝母、山慈菇、牡蛎、猫爪草等）治疗甲亢，总有效率97．5％[新中医1992；（7）：53L④其他治法。罗氏以龙胆泻肝汤清肝泻火[上海中医药杂志1992；（11）：35]；王氏等用酸泻肝木法，拟甲亢煎（白芍、乌梅、木瓜、沙参、麦冬、石斛、柴胡等）[中医杂志1985；（3）：20]；[中医杂志1987；（2）：48]；吴氏用昆明山海棠片治疗甲亢，缓解率95％[中医杂志1989；（8）：36]。陈氏以甲亢工号方（柴胡、五味子、白芍、枳壳、麦冬、郁金、夏枯草、地骨皮、法半夏．、山药、黄芪）加减治疗甲状腺机能亢进症30例，总有效率为93．33％[四川中医1998；（．10）：19]。

2．辨证分型①依据脏腑阴阳气血虚实分型。姜氏分为5型：肝郁不舒、痰气郁结型，治宜疏肝理气、化痰消瘿，方选小柴胡汤或逍遥散合四君子汤；中焦蕴热、胃火炽盛型，治宜清胃补肾、生津止渴，可选用白虎加人参汤、一贯煎、知柏地黄丸等；肝肾阴虚、虚火内扰型，治宜滋阴清热、化痰软坚，用知柏地黄丸或牡蛎散；胃强脾弱、虚实夹杂型，治宜清胃扶脾、燥湿软坚，用白虎加人参汤与香砂六君子汤化裁；脾虚肝旺、气阴两虚型，治宜清肝健脾、益气养阴、化痰消瘿，用丹栀逍遥散与四君子汤化裁门匕京中医学院学报1984；（6）：15]；蒋氏分4型论治：肝郁心热型，治以疏肝理气、清心安神，药用丹皮、栀子、柴胡、赤芍、生地、朱砂等；肝胃火旺型，治以清泻肝胃，药用龙胆草、黄芩、生地、知母、生石膏等；心肾阴虚型，治宜养心益肝、滋阴清热，药用生地、麦冬、五味子、丹参、玄参、茯神等；痰气凝结型，治宜燥湿化痰、行气散结，药用海藻、海带、昆布、半夏、陈皮、茯苓、郁金等[湖南中医杂志1987；（6）：11]；谢氏分4型：阴虚阳亢型，用白芍、玄参、麦冬、栀子、龙胆草以滋阴降火；脾肾阳虚型，用黄芪、白术、砂仁、陈皮、焦三仙等药以益气健脾助阳．；气滞痰凝型，用党参、黄芪、生地、当归、半夏、陈皮、夏枯草等药以扶正祛邪、软坚散结；气阴两虚型，用党参、当归、白芍、生地、麦冬、郁金、柴胡等药以益气养阴、调理肝脾[河北中医1988；（6）：31]。②以法统证。朱氏以下述三法治甲亢：疏肝解郁、活血散结法，适用于肝郁气滞、气血阻遏而致气血瘀结者，方选逍遥散加减；滋阴降火、乎肝熄风法，适用于阴虚火旺、肝风内动之证，方选二冬汤加减；养血清热、·化痰消瘿法，适用于血虚为本、痰热为标证，采用麻菊饮加减[河南中医1993；（1）：11]。

3．中医治疗甲亢的机理研究浓氏报道益气养阴泻火药能减少甲亢大鼠肝细胞核甲状腺激素受体的含量，降低DNA聚合酶和Na，K-ATP酶活性，并能升高肝组织ATP含量而降低全血中ATyP含量，推测该方药可能多途径、多层次发挥作用，从而明显改善甲亢大鼠的能量代谢[上海中医药杂志1991；（9）：46L徐氏的研究表明，甲亢阴虚病理模型与肝细胞糖皮质激素受体（GCR）的减少有关，而养阴药可以提高肝细胞C,CR的数量[广州中医学院学报1990；（3）：145L冯氏的研究表明，甲亢大鼠肾脏p受体最大结合容量较正常组显著增加，而生地黄、龟板可使之恢复正常[中西医结合杂志1986；（10）：606L赵氏的研究显示，甲亢阴虚火旺证患者肾上腺皮质激素和儿茶酚胺的代谢和调节，随心火、肝火或心肝火旺的不同而出现不同程度的紊乱[上海中医杂志1984；（10）：48][中西医结合杂志1993；（15）：284]。养阴中药可促进甲状腺激素的降解[中西医结合杂志1987；（11）：674L抑制T4向T3转化[中国中药杂志1993；（8）：494]。并具有改变细胞的反应性[中西医结合杂志·1984；（9）：543]，调节DNA的代谢[广州中医学院学报1988；（2）：101]，降低肝细胞核已升高的甲状腺激素受体的最大结合容量等作用．[中西医结合杂志1991；（2）：105]。

中医药治疗亚急性甲状腺炎
郭氏等以龙胆解毒汤（龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、郁金、川栋子、合欢花、连翘、金银花、鱼腥草）治疗亚急性甲状腺炎40例，治愈29例（72．5％），有效9例（225％），无效2例（5％），总有效率为95％，疗效优于强地松对照组[中医杂志1998；（3）：158）。

中医治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
庞氏等认为，根据本病甲状腺弥漫性肿大、质地硬韧的特点，常归属于中医瘿病、瘿瘤的范畴。国内许多报道表明用中医药治疗本病获得满意的疗效，不但可以纠正患者的甲状腺功能异常，使临床症状得以缓解，而且还可以不同程度地降低患者血清中高滴度的抗甲状腺自身抗体，改善免疫功能[中医杂志1999；（9）：564L伍氏等采用辨证论治治疗本病56例，甲状腺机能亢进表现为气阴两虚者，服用益气养阴药（党参、麦冬、五味子等）；表现为阴虚胃热者，服用养阴清热药（生石膏、知母、玉竹等）；以肝郁气滞为表现者，用疏肝理气药（柴胡、川栋子、生牡蛎、夏枯草等）；甲状腺功能减退以面色萎黄、善太息为表现者，用理气活血药（郁金、香附、当归等）；以畏寒喜暖、嗜睡、浮肿为表现者，用温肾助阳药（淫羊藿、菟丝子、当归等）；甲状腺肿大明显者用消瘿散结药（姜半夏、乳香、夏枯草等），以三个月为1个疗程，总有效率为96。4％。并通过实验证明，上述中药有调节免疫功能和抗炎作用，能抑制甲状腺局部结缔组织增生、改善甲状腺局部营养作用，从而使甲状腺肿物缩小乃至消失[中医杂志1992；（5）：33]。卞氏等采用补气活血、益气养阴、温阳化痰等方法治疗本病65例，根据不同阶段分为3型治疗。气虚血瘀证（初期），宜补气活血，用六君子汤合桃红四物汤化裁；气阴两虚证（中期），宜益气养阴，用生脉饮加味；阳虚痰凝证（后期），宜温阳化痰，用阳和汤化裁，三个月为一疗程，共观察三个疗程。总有效率为95．4％[河南中医1997；（2）：100]。王氏等以香附、木香、川芎、郁金、柴胡为基础方，阴虚证119例加服新六味地黄丸（黄精、·山药、泽泻、丹皮；茯苓、枸杞）；阳虚证14例，加服金匮肾气丸，连服35-50天为一疗程，治疗最长为4个疗程。共治疗133例，治愈38例（28．6％），好转86例（74．7％），无效9例（6．7％）[辽宁中医杂志1989；（11）：17]。

陈氏等以扶正消瘿法治疗本病38例，给予扶正消瘿剂（党参或人参、茯苓、丹参、赤芍、青皮、陈皮、法半夏、炙甘草），临床表现为甲亢者加天冬、麦冬、五味子、生地；临床表现为甲减者加桂枝、鹿角片（霜）、淫羊藿；病程长，甲状腺肿硬，有血瘀征象者加三棱、莪术[中西医结合杂志1992；（10）：611]；吕氏等以甲状腺免疫合剂（黄芪、当归、生地、白芍、丹参、夏枯草、柴胡、生牡蛎）治疗本病30例，：个月为1疗程，红细胞C3b受体花环率明显升高，红细胞免疫复合物花环率降低，红细胞免疫粘附促进因子升高、抑制因子降低，甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体均显著下降[中国中西医结合杂志1995；（7）：414）；肖氏等治疗本病，以复方香附散（香附、厚朴、枳实、柴胡、白芍、川芎）理气滋肾、活血化瘀、行气破结为基本方，阴虚者197例加服新六味地黄丸，阳虚者68例加服六味地黄丸，不计疗程，连续服药4个月以上统计疗效[吉林中医药1994；（1）：18]，以上三方均取得良效。

第八节 厥证
厥证是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机，以突然昏倒，不省不事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼喁斜等后遗症；但病情重者，则昏厥时间较长，甚至一厥不复而导致死亡。

厥的含义有多种，有指发病形式，“忽为眩仆脱绝”，“突然昏运，不省人事”；有指病理机制，“厥者，尽也”，“厥者，逆也”，言其气血败乱，或气机上逆；有指临床表现，四肢逆冷、手足不温者。就本证而言，主要是指前两者。厥证在临床上并不少见，尤其以精神情志因素为明显诱因而发作者，如情绪紧张、恐惧、疼痛等，时有发生。对于本证患者，应采取综合应急措施，运用多途径、多渠道的救治手段，以满足临床治疗上的需要。

《内经》论厥甚多，含义、范围广泛，有以暴死为厥，有以四末逆冷为厥，有以气血逆乱病机为厥，有以病情严重为厥。概括起来可分为两类表现：一种是指突然昏倒，不知人事，如《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言。”；另一种是指肢体和手足逆冷，如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒热也，必从五指而上于膝”。后世医家多在此基础上各有发挥和深化，主要是两种学术观点，一是《伤寒论》《金匮要略》论厥，继承《内经》中手足逆冷为厥的论点，而且重在感受外邪而发厥。此类厥证在伤寒、温病学中均有大量深入的研究，属于外感病中的发厥，对于由外邪而致厥者有重要临床指导价值。一是论内伤杂病的发厥，指突然发生神志改变的临床表现。自隋唐以降，历代医家多有论述。《诸病源候论》对尸厥的表现进行描述，“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也”。并探讨其病机是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。宋《卫生宝鉴·厥逆》初步提出内伤杂病与外感病的厥之不同点。至明代《医学入门·外感寒暑》首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。

《景岳全书·厥逆》总结明代以前对厥证的认识，提出以虚实论治厥证，切中临床。此后医家对厥证的理论不断充实、完善和系统化，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥，并以此作为辨证的重要依据，指导临床治疗。

鉴于厥的含义较多，本节厥证所论范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，或伴有四肢逆冷表现的病证。至于外感病中以手足逆冷为主，不一定伴有神志改变的发厥，以及后世列为中风范畴之“厥”，均不属于本节之讨论范围。暑厥发病与外邪有关，根据系统化要求，亦编入本节讨论。西医学中各种原因所致之晕厥、虚脱、中暑等，可参考本节进行辨证论治。

【病因病机】
1．体质因素此为厥证的病因之一。体质指人的素质而言，是个体在其生长发育过程中形成的机能与结构上的特殊性，这种特殊性往往决定机体对某些致病因素的易感性。平素气血运行不畅，或素体阳旺阴亏，或脾虚有痰等，陡遇巨大精神刺激，遂致气血逆乱，发为厥证。

2．情志因素主要是指恼怒惊骇恐吓的情志变动，精神刺激是厥证的主要病因。在通常情况下，情志是人体生理活动的一部分，然而突遇剧烈的情志变动，超过了生理活动所能调节的范围，就会引起脏腑的功能失调而发病。“怒则气上”、·“惊则气乱”、“恐则气下”等即可致气逆上冲或清阳不升，清窍失灵而发生昏仆致厥。

3．暴感外邪主要是暑邪，其性炎热属阳，内侵人体，传变迅速，传人心包，扰乱心神，以致昏不知人而成暑厥。

厥证的病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”所谓气机逆乱是指气上逆而不顺。

情志变动，最易影响气机运行，轻则气郁，重则气逆，逆而不顺则气厥。气盛有余之人，骤遇恼怒惊骇，气机上冲逆乱，清窍壅塞而昏倒为厥；素来元气虚弱之人，陡遇恐吓，清阳不升，神明失养而昏仆发厥。升降失调是指气机逆乱的病理变化。气的升降出入，是气运动的基本形式，由于情志、饮食、外邪而致气的运行逆乱，或痰随气升而成痰厥；或食滞中焦，胃失和降，脾不升清而成食厥；或暑热郁逆，上犯阳明而致暑厥。气为阳，血为阴，气与血有阴阳相随，互为资生，互为依存，气血的病变也是互相影响的。素有肝阳偏亢，遇暴怒伤肝，肝阳上亢，肝气上逆，血随气升，气血逆乱于上，发为血厥；同样，大量失血，血脱气无以附，气血不能上达清窍而昏不知人，发为血厥。

厥证由于体质和病机转化的不同，又有虚实的区别。大凡气盛有余者，情志突变，气逆上冲，血随气逆，或挟痰挟食壅滞于上，以致清窍闭塞，不知人事，成为厥之实证；气虚不足，或大量出血者，清阳不升，气陷于下，血不上达，气随血脱，气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，四肢不温，发为厥之虚证。

【临床表现】
厥证乃为内科急症，临床上以突然发生一时性的神志异常为证候特征。厥之轻者在昏倒不知人事后可于短时间内苏醒，醒后感到头昏乏力，倦怠口干，并无其他明显后遗症。厥之重者可一厥不醒，“半日远至一日”，乃致死亡。

本病的特点有急骤性、突发性和一时性。急骤发病，突然昏倒，移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素，如情绪紧张、恐惧、惊吓、疼痛等，发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆，不知人事，或伴有四肢逆冷。由于气、血、痰、食、暑等厥的不同，又各有相应的不同病史及临床证候表现。

【诊断】
1．患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，呈一时性，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症。

2．应了解既往有无类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激的因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。注意询问发作时的体位、持续时间以及发厥前后之表现。

3．脑电图、脑干诱发电位、心电图、颅脑CT、Mm等检查有助于诊断。

【鉴别诊断】
厥证有时易与眩晕、中风、痫病、昏迷等病相混淆，在临床上应注意鉴别。厥证可发生于各种年龄，有明显的诱发因素，其昏倒时间较短，发时或伴有四肢厥冷，醒后无后遗症。

1．眩晕头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。

2．中风以中老年人为多见，素体常有肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼喁斜·、偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、门眼喁斜及失语等后遗症。

3．痫证常有先天因素，以青少年为多见。痫证之病情重者，亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号口q、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人。此外还可作脑电图检查，以资鉴别。

4．昏迷为多种疾病发展到一定阶段时出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。

【辨证论治】
辨证要点
1，辨虚实厥证见症虽多，但概括而言，不外虚实二证，这是厥证辨证之关键所在。实证者表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或挟痰涎壅盛，或身热谵妄，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。

2．分气血厥证以气厥、血厥为多见，其中尤以气厥、血厥之实证在临床上时有发生，应当注意鉴别。气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面．赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。

治疗原则
厥证乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗其虚、实证时又有所不同。

实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法是救治急症的独特疗法之一，适用于邪实窍闭之神昏证，以辛香走窜的药物为主，具有通关开窍的作用。主要是通过开泄痰浊闭阻，温通．辟秽化浊，宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。在剂型上应选择丸、散、气雾、含化以及注射之类药物，宜吞服、鼻饲、注射。本法系急救治标之法，苏醒后应按病情辨证治疗。

虚证：益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏证。主要是通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄能力。对于失血过急过多者，还应配合止血、输血，以挽其危。由于气血亏虚，故不可妄用辛香开窍之晶。

分证论治
『气厥』
实证
症状：由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔薄白，脉伏或沉弦。

治法：开窍，顺气，解郁。

方药：通关散、五磨饮子。

本证因肝气不舒，气机逆乱而厥。“急则治其标”，应先以搐鼻取嚏，通关开窍，急救催醒。通关散以皂角辛温开窍，细辛走窜宣散，合用以通诸窍。五磨饮子以沉香、乌药降气调肝，槟榔、枳实、木香行气破滞。可再加檀香、丁香、藿香等以理气宽胸。

若肝阳偏亢，头晕而痛，面赤燥热者，可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳；若兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰涌气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热；若醒后哭笑无常，睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。

由于导致本证发作者有明显的情志精神因素，且部分患者有类似既往病史，因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散之类，理气解郁，调和肝脾。

虚证
症状：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。

治法：补气，回阳，醒神。

方药：生脉注射液、参附青注射液、四味回阳饮。

本证临床较为多见，尤以体弱的年青女性易于发生。首先急用生脉注射液或参附青注射液静脉推注或滴注，以补气摄津醒神。亦可用四味回阳饮加味，方中用人参大补元气，附子、炮姜温里回阳，甘草调中缓急，共奏补气温阳之效。若汗出多者，加黄芪、白术、煅龙牡，加强益气功效，更能固涩止汗；若心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神；若纳谷不香，食欲不振者，加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。

本证亦有反复发作的倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。另可加用甘麦大枣汤养心宁神，甘润缓急。

『血厥』
实证
症状：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。

治法：开窍，活血，顺气，降逆。

方药：清开灵注射液、通瘀煎。

本证气血并逆于上，清窍壅塞，先用清开灵注射液静脉推注或滴注，以开其闭；然后用通瘀煎，方中以当归尾、红花、山楂活血散瘀，乌药、，青皮、木香、香附等顺气开郁，泽泻性下行而泻，引气血而下。另外可加用石决明、钩藤、牛膝平肝潜阳。若急躁易怒，肝热者加菊花、丹皮、龙胆草；若兼见阴虚不足，眩晕头痛者，加生地、枸杞、珍珠母。

虚证
症状：因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

治法：补养气血。

方药：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。

独参汤即重用一味人参，大补元气，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。

亦可用人参注射液、生脉注射液静脉推注或滴注。同时对急性失血过多者，应及时止血并采取输血措施。缓解后继用人参养营汤补养气血，方中以人参、黄芪为主益气，佐当归、熟地养血，白芍、五味子敛阴，白术、茯苓、远志、甘草健脾安神，肉桂温养气血，生姜大枣和中补益，陈皮行气。若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜温阳；若口干少津者，加麦冬、玉竹、沙参养阴；心悸少寐者，加龙眼肉、酸枣仁养心安神。

『痰厥』
症状：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。

治法：行气豁痰。

方药：导痰汤。

本方以二陈汤加枳实、胆南星而成。方中用陈皮、枳实理气降逆，半夏、胆南星、茯苓燥湿祛痰。可加苏子、白芥子化痰降气。若痰湿化热，口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。

『暑厥』
症状：发于暑热夏季，面红身热，突然昏仆，甚至谵妄，眩晕头痛，舌红干，脉洪数。

治法：清暑益气，开窍醒神。

方药：清开灵注射液、万氏牛黄清心丸或紫雪丹、白虎加人参汤。

首先将患者迅速移至阴凉通风之处，吸氧，输液，采取有效措施降温。用清开灵注射液静脉推注或滴注，灌服万氏牛黄清心丸或紫雪丹以开窍醒神。继而服用白虎加人参汤或清暑益气汤。前者用人参益气保津，白虎汤清热解暑；后者用西洋参生津益气，麦冬、知母滋阴清热，黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣清解暑热。

此外，还有食厥，由暴饮多食，．复遇恼怒而发，不过临床上比较少见。食后突然昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实，治当和中消导。食后不久而发厥，先用盐汤探吐祛邪，再用神术散、保和丸加减治之。食后腹胀，大便不通者，可用小承气汤导下。

【转归预后】
厥证之转归主要有三：一是阴阳气血相朱，进而阴阳离绝，发展为一厥不复之死证。二是阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰瘀等邪气内闭，气机逆乱而阴阳尚未离绝，此类厥证之生死，取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。若正气来复，治疗得当，则气复返而生，反之，气不复返而死。三是表现为各种证候之间的转化，如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证；失血致厥的血厥虚证，常转化为气随血脱之脱证等等。

厥证的预后，取决于患者平素正气的强弱及邪气的盛衰，抢救治疗得当与否。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。反之，若气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，或如屋漏，或散乱无根，或人迎、寸口、趺阳之脉全无，多属危候，预后不良。

【预防与调摄】
加强举炼，注意营养，增强体质。注意思想修养，陶冶情志，避免恶性的精神和环境刺激。对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展、变化，采取相应措施救治。患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养，如暑厥宜给予清凉素淡饮食，并多进食鲜水果或果汁。所有厥证患者应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。

【结语】
厥证是一种急性病证，临床上以突然发生一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要症状。轻者短时间内即可苏醒，重者一厥不醒，预后不良。其病因有体质禀赋脏腑气血偏颇、情志精神刺激以及暴感外邪等，病机在于气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相顺接。厥证分为五种，即气、血、痰、暑、食厥，由于病机转归有虚实之分，临证时应根据不同类型；区别虚实而辨治。在治疗上，鉴于本证为危急之候，故应采用综合急救措施，及时救治，使之神醒厥回。

各型之厥，特点不同，但也有其内在的联系，这种联系主要是由生理上的关联和病因病机的共性所决定的。例如气厥与血厥，因气为血帅，血为气母而互相影响，又如痰厥与气厥由于痰随气动而互相联系。至于情志过极以致气血逆乱而发厥·，则与气厥、血厥、痰厥均有密切关系。因此临床上既要注意厥证不同类型的特点，又要把握厥证的共性，相互参见，全面兼顾，方能提高疗效。

【文献摘要】
《灵枢·五乱》：“乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”

《景岳全书·厥逆》：“气厥之证有二，以气盛气虚皆能厥也。气虚卒倒者，必其形气索然，色清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也。……气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也”；“血厥之证有二，以血脱血逆皆能厥也。血脱者如大崩大吐或产后尽脱，则气亦随之而脱，故致卒仆暴死。……血逆者，即经所云，血之与气并走于上之谓”。

《石室秘录·厥症》：“人有忽然厥，口不能言，眼闭手撒，喉中作酣声，痰气甚盛，有一日即死者，有二三日而死者，此厥多犯神明，然亦因素有痰气而发也。”

《张氏医通·厥》：“今人多不知厥证，而皆指为中风也。夫中风者，病多经络之受伤；厥逆者，直因精气之内夺。表里虚实，病情当辨，名义不正，无怪其以风治厥也。”

【现代研究】
厥证是内科常见危急之证。由于厥证常易并发脱证，故有时也厥脱并称。并主张厥脱合并论治为宜I真临床中医内科学1995：2365L西医学中各种原因所致之晕厥、虚脱等，属此证范围。

近10多年来，中医加强了对本证的研究与探索，治疗本证的药物剂型，已从传统的口服丸散片汤剂型发展为多剂型，尤其是注射剂型；给药方法也从单一口服发展为多途径的给药；治法从单一治法发展为多法联用，更有“菌毒并治”、“攻补并举”、中西医结合的抢救方法。以下就近年来治疗厥证的常用方法及制剂的临床研究及实验研究作一简要介绍。

回阳救逆
本法为气厥阳脱而设，是近年研究的重点之一。一般是将传统的参附汤、回阳汤、四逆汤等，通过剂型改革制成注射液用于临床治疗。

1．参附注射液方剂出自明代方贤所编著的《奇效良方》，经研究制成参附注射液，由成都中医药研究所等单位临床交叉验证，与西药多巴胺、阿拉明对照。用参附注射液20-30ml加葡萄糖溶液20ml静脉注射，必要时0．5-1小时重复注射1次，或以参附注射液50～lOOml加入葡萄糖液250-500ml中静脉滴注，不用肾上腺皮质激素及血管活性药物。结果参附组138例，显效91例，有效32例，总有效率89．1％；对照组44例，显效24例，有效15例，总有效率88．6％，两组无显著性差异[中医急症通讯1988；（1）：13]。石氏的研究资料提示，参附注射液能著提高小鼠耐缺氧能力，对抗由垂体后叶素引起的大鼠心电图ST段下降[中草药1982；（3）：27）。兰氏等报道，参附注射液对家兔失血性休克有一定的治疗作用，能降低休克动物的乳酸和血浆组织蛋白酶的活性[中成药研究1984；（3）：28L爱氏等观察到参附注射液对心肌培养细胞耐缺氧能力、耐缺糖能力有明显的保护作用[中西医结合杂志1987；（11）：679L参附注射液对轻度、中度的厥证疗效较好，外周的升压作用缓慢，但对缺氧、缺糖性损伤有明显的修复作用[中国药理学报1986；（5）：439L丁氏等用中药静脉注射剂参附注射液治疗厥脱证，并与西医常规抗休克治疗作对照。临床观察治疗组195例，对照组64例，开放病例113例。结果表明，参附注射液疗效稳定，其疗效与西医常规抗休克治疗相仿，对患者血压回升及肢冷症状的改善，显著优于西药治疗（p<0．05）[中国中医急症1996；（4）：161]。

莫氏用中药静脉注射剂参附注射液合川芎嗪注射液治疗真心痛合并厥脱证30例，所有病例均常规给予吸氧，有疼痛者给予杜冷丁肌注，有心律失常者给予纠正心律失常药物，一律不使用血管活性药。结果表明起效快，疗效稳定、显著，对轻中度厥脱有满意的治疗效果[中国中医急症1996；（4）：163L

2．参附青注射液全国厥脱证协作组参照古方参附汤和回阳汤的主要组成，取红参、附子、青皮三味药，研制成参附青注射液，用以治疗热毒内陷所致的厥脱证（相当于感染性休克），并设立西药多巴胺与阿拉明对照组，建立客观指标进行观察。·根据辨证分型的特征，制订统一的观察表格，在全国协作组内交叉验证治疗135例厥脱患者。参附青组104例，显效58例，有效30例，有效率84．6％。104例中，中重度者77例，有效62例，有效率80．5％；阳气暴脱者65例，有效62例，有效率95％；真阴耗竭者16例，有效率31％。西药阿拉明、多巴胺组31例，显效10例，有效11例，有效率67．7％；31例中，中重度27例，有效15例，有效率为55．5％。显然，参附青注射液对中重度厥脱病证疗效优于西药多巴胺、阿拉明（P<0．05），对阳气暴脱者疗效明显高于真阴耗竭者（P<0．01）。由此可见，使用中药制剂也要遵循辨证论治的原则，才能提高疗效[中国医药学报1988；（1）：24L实验证明参附青注射液有防治内毒素致大鼠休克的作用，能抑制内毒素所致之肠系膜微动脉痉挛；对内毒素所致休克大鼠的心肝肺组织细胞有一定保护作用，能阻止血小板聚集和粒细胞脱颗粒[中西医结合杂志1987；（5）：291]信用参附青注射液培养的心肌细胞有正性肌力和负性频率的作用，能使受损心肌细胞的乳酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、酸性磷酸酶及糖原增加，提示本药能提高心肌细胞耐受缺氧、缺糖的能力，使其免受损伤，从而证实参附青注射液既有升压作用，又有改善微循环作用[上海中医学院学报1987；（1）：46]。

益气养阴
本法是为温病过程中气阴耗伤型厥脱证而设，常用药物是按古方生脉散、参麦饮研制的生脉注射液和参麦注射液。郑氏等用参麦注射液治疗各种休克患者91例，结果显效64例，有效23例，血压回升时间2．983土0．512小时，稳压时间为24．612土4．444．小时。统计学处理表明参麦注射液组血压平均复常时间明显快于西药扩容、强心和血管活性药对照组[全国急症研讨会资料1987]-邓氏等发现，参麦注射液能推迟内毒素所致休克动物的死亡时间，对内毒素所致实验动物的体温过高与过低、外周血白细胞的急剧升高与过低均有调整作用，能对抗内毒素对网状内皮系统功能的抑制作用，能激发肾上腺皮质的功能，能调整血浆中ANIP与eGMP的平衡。郑氏等通过临床观察认为参麦注射液用于心悸、真心痛所致的厥脱证更适当[四川医药1980；（1）：25；（3）：176]。张氏等用生脉散注射液治疗厥脱证68例，其中低血容量性休克29例，感染性休克18例，心源性休克13例，过敏性休克8例；中医辨证分型：气阴两虚36例，真阴耗竭18例，阳气暴脱14例，结果：显效46例（67．7％），有效18例（26．4％），无效4例（5．9％），总有效率为94．1％[中国中医急症1996；（4）：159]。

理气救逆
严氏等以四逆散加味治愈顽固重症气厥1例[陕西中医1998；（8）：374]。

王氏等实验发现，枳实、青皮、陈皮等理气药物有明显的快速升压作用，研制成的枳实注射液、青皮注射液、升压灵注射液均具有血管活性作用，主要使e-受体兴奋，升压快、作用强，但维持时间短，需重复使用方能保证心、脑、肾等重要器官的有效血循环量。若用量过大，浓度过高，可使患者血压急剧升高而出现头痛、躁动不安，少数病例有心率增快、心律不齐的反应，一旦减少剂量或停药，症状很快消失。

枳实注射液的有效成分N-甲基酷氨有正性肌力作用，此作用与兴奋o-肾上腺素能受体有关，具有升高血压、降低冠状动脉及肾血管的阻力、降低心肌耗氧量和改善心脏泵血功能的作用[新医药学杂志1978；（3）：．KL用枳实注射液治疗各种休克94例，显效70例，有效21例，总有效率％．8％。

青皮注射液和陈皮注射液的有效成分主要是羟福林。青皮制剂比枳实、橘皮、香橼的同类制剂对麻醉猫具有更强的升压作用和抗休克作用，对动物（犬、猫、兔、大白鼠）的失血性休克、创伤性休克、感染性休克和催眠药中毒所致用的休克均有显著疗效，对过敏性休克也有一定的预防作用[中草药1980；（4）：168L临床用青皮注射液治疗各型休克X例，有效率100％。用升压灵（主要为陈皮）注射液治疗厥脱证112例（其中流行性出血热低血压休克90例，感染性休克22例），与西药多巴胺、阿拉明组50例（其中流行性出血热低血压休克39例，感染性休克11例）对照。结果升压灵有明显迅速的升压作用，药后血压恢复的时间为3，37小时，明显短于对照组的20小时，静脉滴注后升压时间为10分钟-3小时，也短于对照组的30分钟—5．5小时，有效率为95．5％。说明升压灵升压有速效、高效的特点[上海中医学院论文集1982：1）。

多法联用
近年来的实践证明，益气养阴与回阳救逆法联用，以及清热解毒、活血化瘀与以上诸法的联用，是抢救厥证成功的重要思路。它突破了一法单用或一方一针单用的治疗方法，大大地提高了抢救效果。此外，“菌毒并举”治疗感染性休克已被广泛采用，此法吸收中西医之长，在西药抗感染、维持有效血循环量、纠正酸碱失衡等措施的同时，用清热解毒、清下并用、扶正祛邪、活血化瘀等法加强疗效，分别并用前述各类注射液，临床疗效大幅度提高。

杜氏用多法联用的方法治疗感染性休克，取得较好疗效。采用的主要治法是：①清热解毒。如肺炎清解汤用于急性肺部感染所致中毒性休克、五味消毒饮合黄连解毒汤适用于败血症所致感染性休克、葛根芩连汤适用于感染性急性菌痢所致中毒性休克等。高热不退兼腑实者，用人工牛黄粉1G，1日3次；大黄粉3g，1日4次口服。高热神昏者，用安宫牛黄丸或紫雪丹，或用清气解毒注射液（虎杖、肿节风、败酱草、鱼腥草），或采用北京中医学院实验药厂生产的清开灵注射液。②养阴增液。用增液注射液或养阴注射液，治疗高热伤阴耗液者，亦作一般基础液稀释其他静脉注射制剂（按配伍禁忌表）。③养阴益气固脱。早期选人参粉冲服，中期选人参注射液肌肉注射，后期用参麦注射液，先静脉推注，待血压有所恢复后改为静脉滴注。④行气固脱。先用枳实注射液，待血压有所回升后，再用参麦注射液或参附注射液之类。⑤回阳固脱。用三生注射液（生川乌、生南星、生半夏）或参附注射液。·⑥活血化瘀。夹瘀者加用复方丹参注射液或川芎嗪静脉推注或滴注等。国内不少专家认为，多法联用是抗休克的有效措施之一，特别是固脱与懈毒的联用，有广阔的发展前景[中医杂志1988；（2）：32]。

化痰通腑
王氏等运用化痰通腑法治疗急性中风病中脏腑者取得显著疗效，在降浊醒神方面尤为突出[中国医药学报1986；（6）：X）。周氏治一老年女性尸厥患者，突然神昏，四肢厥逆，脉伏不见，舌质暗红，舌苔黄厚腻，证属痰热闭阻，治疗以清热化痰，通腑开窍法。药用胆南星、天竺黄、枳实、大黄、黄连、石菖蒲、郁金等水煎，然后将冰片、姜汁、紫雪丹溶人汤剂中，少量频频缓慢灌服。每隔1-2小时用通关散吹鼻并针刺人中、十宣1次。服3剂后大便通，神志渐清，能进少量饮食，继续以清热燥湿化痰药物调理半月而愈[中国医药学报1986；（2）：X]。

综上所述，对厥证的研究已取得可喜的成绩，但应看到中药治疗厥证（休克）平均稳压时间仍不够理想。今后要加强传统疗法与系列化方药的研究，充实临床辨证指标，掌握辨证规律，从而进一步提高疗效。

第七节 积聚
积聚是由于体虚复感外邪，情志饮食所伤，以及它病日久不愈等原因引起的，以正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内为基本病机，以腹内结块；或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

积聚是涉及腹腔脏器多种疾病，而在临床又比较常见的一类病证。经过长期的临床实践，中医学对积聚的治疗积累了丰富的经验，并在此基础上形成了具有自身特色的理论认识，尤其是扶正祛邪、攻补兼施的治疗思想及有关的一系列方药，对减轻甚至治愈积聚病证，具有重要的意义。

积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃弱，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《内经》里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。在治疗方面，《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”，“结者散之，留者攻之”等原则，具有一般的指导作用。《难经》对积聚作了明确的区别，并对五脏之积的主要症状作了具体描述。《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的症瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸治之。《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详细的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。《证治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。

《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。《医林改错》则强调瘀血在积聚病机中的重要作用，对活血化瘀方药的应用有突出的贡献。

中医文献中的症瘕、痃癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病，皆属积聚的范畴。根据积聚的临床表现，主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病，当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本节辨证论治。

【病因病机】
1．情志抑郁，气滞血瘀正如《济生方·积聚论治》所说：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，……留结而为五积。”情志致病，首先病及气分，使肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞。继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻。若偏重于影响气机的运行，则为聚；气血瘀滞，日积月累，凝结成块则为积。

2．酒食内伤，滋生痰浊由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品；或饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后，又会进一步影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引起积聚。亦有因饮食不调，因食遇气，食气交阻，气机不畅而成聚证者。

3．邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体，或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。正如《诸病源候论·积聚病诸候》说：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”

4．它病转归，日久咸积黄疸病后，或黄疸经久不退，湿邪留恋，阻滞气血；或久疟不愈；湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，脉络瘀阻。以上几种病证，日久不愈，均可转归演变为积证。

情志抑郁，饮食损伤，感受邪毒及它病转归是引起积聚的主要原因。其中，情志、饮食、邪毒等致病原因常交错夹杂，混合致病。

正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。正如《医宗必读·积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”《景岳全书·积聚》亦说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”即是说，积聚是正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏；气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其中聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有，而以血瘀为主。

【临床表现】
积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现，但积和聚又分别有不同的临床特征，积证大多有一个逐渐形成的过程，积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力，胃纳减退等症状。作为积证特征的腹内结块，表现为由小渐大，由软渐硬，固定不移，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。一般病程较长，病情较重。腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。而积证的后期，一般虚损症状较为突出。

聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短，病情较轻，全身症状亦不如积证明显。正如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”《景岳全书·积聚》亦将两者的特征概括为：“积者，积累之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。”

【诊断】
1．积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块，部位固定不移，并有胀痛或刺痛为临床特征。随着积块的出现及增大，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退等症状。而积证的后期，除上述症状加剧外，虚损症状也较为突出。

2．聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。其发作时可见病变部位有气聚胀满的现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚胀满的现象消失。聚证发作之时，以实证的表现为主，反复发作，常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。

结合病史，作B超、Cr、胃肠钡餐X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。

【鉴别诊断】
1．痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但在检查时，腹部无气聚胀急之形可见，更不能扪及包块，临床上以此和积聚相区别。

2．鼓胀鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹内均有积块，但鼓胀的积块多位于胁肋部，且鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹胀大。而积证腹内无水液停聚，肚腹一般不胀大，腹内积块的部位亦不局限于胁肋部。

【辨证论治】
辨证要点
1．辨积与聚积与聚虽合称为一个病证，但两者是有明显区较别的。积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。至于古代文献以积为脏病，聚为腑病，则不可拘泥，实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。

2．辨部位积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。从大量的临床观察来看，在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。

3．辨虚实积证大体可分为初、中、末三期，一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体消瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬，疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。

治疗原则
聚证重调气，积证重活血。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。积证初期，积块不大，软而不坚，正气尚可，治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积；中期积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼施；末期积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之晶，切忌攻伐太过。

在积证的治疗中，应注意处理好攻法与补法的关系，正如《景岳全书·积聚》所说：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜。当于孰缓孰急中辨之。”在治疗中应注意“治实当顾虚”，“补虚勿忘实”，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。

分证论治
『聚证』
肝气郁滞
症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，病情常随情绪而起伏，苔薄，脉弦。

治法：疏肝解郁，行气消聚。

方药：木香顺气散。

本方具有行气温中、散寒化湿、疏肝解郁的功效。适用于气机郁滞、寒湿中阻及伴有肝郁症象者。方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草（即香砂平胃散）行气温中，散寒化湿；配伍台乌药、生姜、枳壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。

若寒甚，腹痛较剧，得温症减，肢冷者，可加高良姜、肉桂温中理气止痛。若兼有热象，口苦，舌质红者，去台乌药、苍术，加吴茱萸、黄连（即左金丸）泄肝清热。老年体虚，或兼见神疲、乏力、便溏者，可加党参、白术益气健脾。

本证攻窜胀痛之症缓解后，可以疏肝理脾的逍遥散调理善后。

食浊阻滞
症状：腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。

治法：理气化浊，导滞通腑。

方药：六磨汤。

方中以沉香、木香、台乌药理气宽中，大黄、槟榔、枳实通腑导滞。

可加山楂、莱菔子以增强健胃消食的作用。痰浊中阻，呕恶苔腻者，可加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。：若因于蛔虫结聚，阻于肠道而引起者，可加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。

聚证发作之时以实证表现为主，但若反复发作，常导致脾胃虚弱，运化无力，以致更易发生气聚腹痛，对这类病人，平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。

『积证』
气滞血阻
症状：积证初起，积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦。

治法：理气活血，通络消积。

方药：荆蓬煎丸。

本方以木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结，三棱、莪术活血消积。

可合用失笑散（蒲黄、五灵脂）或金铃子散（金铃子、延胡索），以增强活血化瘀、散结止痛的作用。

气结血瘀
症状：腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。

治法：祛瘀软坚，补益脾胃。

方药：膈下逐瘀汤、六君子汤。·

方中以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀、通络止痛，香附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。，

可酌加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积的作用。或配合服用鳖甲煎丸、化症回生丹消症散积。

在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤，以共同组成攻补兼施之法。

正虚瘀结
症状：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。

治法：补益气血，化瘀消积。

方药：八珍汤、化积丸。

八珍汤为补益气血的常用效方。气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。舌质光红无苔、脉象细数者，为阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。

化积丸中以三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂·、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结，阿魏消痞去积，海浮石化痰软坚散结，槟榔理气泻下（便溏或腹泻者宜去）。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。

上述二方可间服，并可根据病情采用补一攻一，或补二攻一等治法。

在对积证的治疗中，以下二法可结合辨证方药同时应用：1．积证不论初起或久积，均可配合外治法，如敷贴阿魏膏、水红花膏等，有助于活血散结、软坚消积；2．对病属积证，而西医诊断为肿瘤的患者，除按上述辨证论治选方用药外，可酌情选加一些具有一定抗肿瘤作用的中草药，其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、菝葜、虎杖等。

【转归预后】
聚证的预后一般较好，而积证的预后一般较差。正如《景岳全书·积聚》所说：“无形之聚其散易，有形之积其破难。”一般的聚证，若治疗得当，解除了病因，可望治愈。但亦有部分反复发作，或先因气聚，日久则血瘀成积者。积证在腹部扪到积块之前，大多已经历了一段病程，所以当发展成为积证时，·治疗比较困难。早在唐代《外台秘要·卷十二》就谈到：“凡症坚之起，多以渐生，而有觉便牢大者，自难疗也。”现在由于医学的进展，积证的预后已有了很大的好转，可以使患者的症状有所减轻，生存时间延长，部分患者甚至可望获得治愈。积证后期，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢而出现黄疸；水液内聚而成为鼓胀；火热灼伤脉络，或气虚不能摄血，血液外溢?，而致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。

【预防与调摄】
积聚之病，起于情志失和者不少，故正确对待各种事物，解除忧虑、紧张，避免情志内伤，对防与治均很重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶，多吃新鲜蔬菜。注意劳逸适度，避免过劳。如有胃脘痛、胁痛、泄泻、便血等病证，应及早检查治疗。

【结语】
积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。情志抑郁，酒食内伤，邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原因，病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚。聚证以气滞为主要病变，以腹中气聚、攻窜胀痛为主要临床表现。积证以血瘀为主要病变，以腹内结块、固定不移为主要临床表现。治疗聚证，以疏肝理气、行气消聚为基本原则；治疗积证，则以活血化瘀、软坚散结为基本原则，并应注意攻补兼施，治实当顾虚，补虚勿忘实。

对病属积证而西医诊断为肿瘤的患者，可在辨证论治的基础上酌情选用抗肿瘤的中草药。

【文献摘要】
《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，何以候之?少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”

《难经·五十五》：“故积者，五藏所生；聚者，六府所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者，阳气也，·其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也”

《诸病源候沦·症瘕病诸候》：“盘牢不移动者是症也，言其形状可征验也”；“瘕，痛随气移动是也，言其虚假不牢，故谓之为瘕也”；“瘕者，假也，谓虚假可动也”。

《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。”

《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。……初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之亦当有渐，太亟伤正气，正气伤则不能运化也，而邪反固矣。”

《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之。然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积，风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”

《杂病源流犀烛，积聚症瘕痃癖痞源流》：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”

《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》：“无论何处，皆有气血，……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

【现代研究】
积聚治法的研究
祛邪和扶正是治疗积证的两大基本原则。祛邪主要包括疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒；扶正主要包括益气、养阴、补血、温阳。近年来对活血化瘀、清热解毒及扶正培本方药进行了较多的研究。

1．活血化瘀据现代研究，活血化瘀对积聚的治疗作用；在于改善结缔组织代谢。活血化瘀药能抑制纤维母细胞合成胶原，使肥大细胞增多，使病变的胶原纤维变细、疏松化，对增生性病变有不同程度的软化和吸收作用。能改善血液流变学指标，有抗血栓形成作用。活血化瘀药及其复方一般均能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态，其中以养血活血和活血化瘀类作用更为明显。其抗血栓形成的主要作用在于抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性，改善微循环，改善病变局部微血流、微血管形态及降低毛细血管通透性，改善血流动力学。使病变区血流量增加，流出阻力减少；增强网状内皮系统的吞噬功能，促进病变组织的吸收、消散。直接作用于肿瘤细胞。动物实验初步证实具有抗肿瘤作用的活血化瘀药有赤芍、川芎、红花、郁金、延胡索、当归、丹参、水蛭、虻虫、廑虫、三棱、莪术、水红花子等，其中尤以对莪术、丹参的研究较多[中药药理学1988][中医杂志1988；（5）：61]。

2．清热解毒邪毒凝聚是导致积证的一个重要原因，而且气滞、痰浊、瘀血等病邪，蕴积日久，也会化热，所以清热解毒也是治疗积证的一个重要治则。清热解毒药有较广的抗菌谱，能抑制病毒，提高机体的非特异性免疫力。近10余年来，经过实验筛选及临床应用证实有一定抗肿瘤作用的药物，其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物。如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、青黛、蒲公英、夏枯草、垂盆草、龙葵、蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦参等，都是可以治疗腹部肿瘤的清热解毒药。

3．扶正培本扶正培本能调节机体的免疫功能，包括影响非特异性免疫（升高外周白细胞，增强网状内皮系统的吞噬功能），影响特异性免疫等。还具有改善物质代谢，增强内分泌，改善骨髓功能，增强机体抗害能力，抗肿瘤，促进机体康复等作用。

中医药治疗慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾肿大的研究
近几年来，经临床观察及动物实验发现，活血化瘀药物与方剂丹参、川芎、赤芍、桃仁、当归、三棱、莪术、鳖甲散、大黄廑虫丸等，能抑制肝纤维组织增生，降低纤维细胞活性，减轻门脉压力等，从而可使肝脾回缩变软[中医杂志1993；（1）：53]。张氏以活血祛风法治疗慢性活动性肝炎70例，其中肝肿大32例，脾肿大19例，总有效率达95．7％[中医杂志1993；（9）：547）。高氏报道以黄芪莪术汤（黄芪、莪术、白术、红花、柴胡、地鳖虫、甘草等）治疗早期肝硬化，并与常规西药进行对照。结果治疗组在肝脾回缩、肝功能改善方面均优于对照组[中医杂志1990；（7）：31]。蒋氏以乙肝工号和乙肝Ⅱ号分别治疗慢性活动性乙肝26例，慢性迁延性肝炎39例，两组共65例中，肝大者52例，脾大者32例。肝大、脾大回缩至正常分别占69％、86％，中药改善主要症状、体征，恢复肝功能，使I-msAg转阴等方面均优于对照组，[中医杂志1987；（12）：904）。李氏以疏肝理气软坚散瘀法（柴胡、白花蛇舌草、黄芪、山楂、鳖甲、丹参、建曲、芍药、水蛭、茯苓、莪术、甘草）加减治疗早期肝硬化24例，经1-3个月治疗，总有效率为91．6％[四川中医1999；（9）：20）。

中医药治疗脂肪肝
脂肪肝可由多种原因所致，其中部分病人尤其是病程较长、病情较重者，多表现为肝脏肿大，此时即可归屈积证范畴。

一些研究表明，浑泻、首乌、黄精、柴胡、郁金、山楂、草决明、连翘、白矾等中药具有抗脂肪变性的作用。宋氏用逍遥散加三棱、莪术等治疗45例脂肪肝，疗效较好[黑龙江中医药1991；（4）：37]。郑氏以海藻、昆布、白花蛇舌草、郁金、贝母、丹参等煎服，配合生首乌、决明子、生山楂开水冲泡代茶，治疗脂肪肝98例，均获较好的疗效[浙江中医杂志1992；（4）：153]。蒋氏以降脂益肝汤（泽泻、生首乌、草决明、丹参、山楂、黄精、虎杖、荷叶）治疗脂肪肝38例，并用常规西药对照治疗29’例，治疗组在改善血脂异常，使肝脏回缩及肝功恢复等方面均优于对照组[中医杂志1989；（4）：216]。

中医药治疗不完全性肠梗阻
肠梗阻是常见的急腹症之一，其中单纯性、不完全性肠梗阻的腹中气聚、攻窜胀痛等症与聚证有类似之处。采用以中药为主的中西医结合疗法，常可获得满意的疗效。

霍氏以口服务急丸，配合禁食、胃肠减压、补液、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，治疗肠梗阻21例，18例痊愈，3例无效转手术治疗[中医杂志1993；（11）：484]。薛氏根据患者体质和病情，以温脾汤为主，随证加减，治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，7例治愈[中医杂志1993；（1）：24L李氏用丁香30-60g研成细末，加75％酒精调和，对酒精过敏者以温水调和，敷于脐及脐周，治疗20例麻痹性肠梗阻，均获良效．[中医杂志1988；（11）：55]。

中医药治疗胃石症
胃石症可由多种原因造成，临床表现属于中医积聚范畴，近年来的研究表明，重用鸡内金可起消积化滞、安胃排石作用。高氏等用自拟安胃排石汤（鸡内金、姜半夏、茯苓、麦芽、神曲、砂仁、莱菔子、青皮、陈皮、芒硝、大黄、白芍、甘草）治疗胃石症46例，本组疗程最短7天，最长34天。20天后复查，临床症状消失，经胃钡餐透视或纤维胃镜、，B超复查，胃石已经排出44例，症状、体征基本消失，胃石未排出，好转1例。疗效良好[安徽中医临床杂志1999；（1）：19]。