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发布于：2019-11-28 13:37
图片：图4-3-13 胰腺囊肿 3.jpg 
图片：图4-3-13 胰腺囊肿 4.jpg 
图4-3-13 胰腺囊肿 胰头部襄肿使十二指肠曲增大，降部内壁受压，边缘光滑整齐，胰体部襄肿可将胃向下前方推移，胃小弯出现压迹，或将胃推向上，横结肠推向下，胰尾部囊肿使胃体大弯受压，并向右前方移位 3.胰腺癌 胰腺癌（pancreaticcarcinoma）多位于胰头部。胰头癌与壶腹癌在临床上不易区分。胰腺癌起源于胰管或腺泡，生长迅速，形成坚硬的肿块，并直接侵蚀邻近的组织，引起胆管梗阻。多见于40～60岁的男性，主要表现为进行性阻塞性黄疸、疼痛和上腹部肿块等。早期不易诊断，常需采用多种成像技术检查。 低张十二指肠造影可见十二指肠内侧壁的粘膜皱平坦、消失、肠壁僵硬。癌瘤发展，则引起粘膜皱臂破坏，十二指肠曲扩大，其内缘出现压迹，可呈双重边缘（图4-3-14）。由于乳头较固定，压迹常呈ξ形，称为“反3”征。胃窦大弯可受压移位，后壁受压即呈“垫压”征。由于胆总管下端梗阻，可使胆囊和胆总管扩大，在十二指肠相应部位造成弧形或带状压迹。胃肠造影查出的胰腺癌多属晚期。ERCP可显示胰管狭窄和阻塞。如已有阻塞性黄疸,PTC可显示胆总管的胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或呈不规则性狭窄。胰腺癌如有上述表现，大多已属进展期。 图片：图 4-3-14胰腺癌.jpg 
图 4-3-14胰腺癌 低张十二指肠造影，十二指肠环增大 饱满，升部内缘受压呈双重边缘（↓↓） 二、USG诊断 （一）检查方法 为了满意显示胰腺的声象图，晨间空腹时探查最好。多采用仰卧位，并辅以左侧抬高仰卧位。以腹中正中线为起点向左右两侧作纵断面探查，再作横断面探查，以了解胰腺全貌，如果胃肠内气体妨碍探查，可饮水约500mL，并注射低张药物，使胃内充满液体，作为“透声窗”有助于胰腺的显示。 USG对胰腺的显示率可高达95%。与其他影像诊断技术相比，USG是安全可靠的方法，值得作为首选方法。 （二）正常胰腺识别正常胰腺主要根据其解剖关系。在正中纵断面上，胰体位于肝左叶后方，腹主动脉，下腔静脉的前方，其断面略呈三角形。从剑突下作横断面探查，较大的胰头易于查出，整个胰腺呈带状结构，轮廓光滑整齐。正常胰头厚度（前后径）为20～30mm，体部、尾部厚度略小于头部。 胰腺内部回声多细小均匀而规则，略高或等于正常肝实质的回声。胰腺界波不太锐利，有时因脂肪组织伸入胰体小叶之间可使胰腺边界不清（图4-3-15）。 图片：图4-3-15 正常胰腺声像图示意图L肝 GB.胆 P.胰腺.jpg 
图4-3-15 正常胰腺声像图示意图L肝 GB.胆 P.胰腺 SV.脾静脉 SMA.肠系膜上动脉 IVC.下腔静脉 AO.腹主动脉 SB.腰椎体 DU.十二指肠 （三）胰腺疾病USG表现与诊断 1.急性胰腺炎胰腺增大、增厚，多为弥漫性也可为局限性，边界常不清楚。内部回声稀少。回声强度减低，病情好转时上述改变也迅速消失。 2.慢性胰腺炎声像图可见胰腺增大，但不如急性胰腺炎明显。有时胰腺可因纤维组织增生而变小，轮廓多不规则，与周围组织缺乏清楚的边界。内部回声多呈不均匀性增强。主胰管常扩大，明显可见，其中如有小结石可出现回声区和声影。 3.胰腺囊肿囊肿在声象图上呈典型无回声区，内壁光滑，外壁较模糊，后回声增强。囊肿外形呈分叶状。可为多房性的，其中有不规则的房隔光带。有时可见囊肿与胰腺相连接。 4.胰腺癌 USG可见胰腺肿瘤区增大，轮廓不规则，常呈分叶状。癌区内部多呈低回声区（图4-3-16），由于超声通过癌瘤时衰减较大，后主的界波强度很低。少数癌瘤的回声较强，呈不规则的较强光点。此外，尚可见到一些间接征象，如胆管系统因受压而扩张、门静脉或腔静脉受压等。 图片：图4-3-16 胰腺癌.jpg 
图4-3-16 胰腺癌 胰头区可见一强回声光团，形状不规则，周边呈毛刺状浸润 三、CT与MRI诊断 CT可显示胰腺的大小、形状、密度和结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺病变首选方法之一。 （一）CT检查方法 检查前口服1.5%泛影葡胺300～500ml，以显示肠管，可避免将肠管影误认为胰腺增大或肿瘤，而十二指肠显影有助于勾划出胰头的轮廓，确定胰头是否增大。通常先作平扫，然后作增强扫描，可更好地显示胰及其病变。邻近的脾静脉和其他血管显影也对判断胰腺有助。 （二）正常CT表现 在横断面上，胰腺呈凸向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐渐细小。胰腺实质密度均匀，略低于脾。随年龄的增长，腺组织脂肪变性趋于明显，则密度低且不均匀，常呈羽毛状。钩突是胰头部最低部分，表现为胰头部向肠系膜上静脉后方的楔形突出。脾形脉沿胰腺后缘走行。是识别胰腺的重要指标。胰管位于胰腺的前半部，常不显示或显示为2～4mm大小的低密度影。增强扫描胰腺密度均匀增高。由于胰尾位置高于胰头，常需连续几个层面才能观察全部胰腺（图3-17）。 图片：图4-3-17 正常胰腺CT解剖示意图.jpg 
图4-3-17 正常胰腺CT解剖示意图 目前认为MRI对胰腺的诊断价值不如CT。所使用的检查方法和措施与检查肝大致相同。 在T1WI和T2WI上，胰腺表现为均匀的较低信号结构，与肝的信号相似。其背侧的脾静脉由于流空效应呈现为无信号血管影，勾划出胰腺的后缘，可作为识别胰腺的标志。腹膜后脂肪组织显示为高信号，描绘出胰腺的前缘。十二指肠内液体常表现为较高信号。MRI对胰腺疾病的诊断原则与CT相似。 1.急性胰腺炎 CT对急性胰腺炎的诊断有较大价值，峄了解病变的范围和程度很有帮助。急性胰腺炎的典型表现是胰腺增大，密度稍减低。上述表现大多是弥漫性的，但也可只限于胰腺的某一部分。胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺轮廓不清，左肾筋膜增厚。渗出较多时胰腺可形成明显的液体潴留，呈现多个水样密度囊性低密度区，多在网膜囊、肾前间隙等处。胰腺内也可有积液。液体潴留被纤维囊包围即形成假囊肿。水肿型（或浆液-渗出型）胰腺炎病变程度较轻，胰腺的低密度较均匀，增强扫描时胰腺实质均匀增强。出血坏死型胰腺炎病情较重，胰腺明显增大，上述改变更显著，胰腺密度不均，坏死呈低密度区而出血呈高密度影。增强扫描可见坏死区不增强，而一般水肿、炎变的胰实质有增强。了解坏死的范围可推断病变的程度，对考虑治疗方案有助。脓肿是胰腺炎的重要并发症，表现为局限性低密度灶，与坏死区相似，出现气体是脓肿的特征。 急性胰腺炎的MRI表现为胰增大，轮廓不清。水肿使弛豫时间延长，T1WI胰腺信号减低，T2WI上信号增强。液体潴留或囊性坏死性改变在T2WI上信号明显增高，T1WI则减低。出血使T2WI延长而T1缩短，因而在T1WI和T2WI上都表现为高信号。 2.慢性胰腺炎 常见的CT征象是胰腺局部增大，常合并有胰内或胰外假囊肿，表现为边界清楚的囊性低密度区，CT直接近水的密度。约1/4的患者可见胰腺钙化，表现为斑点状致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表现。肾筋膜常增厚，主要是左肾前筋膜增厚，胰管常有不同程度扩张。病变发展到最后可见胰腺萎缩。 慢性胰炎MRI可见胰腺增大，但胰腺信号改变不明显。假囊肿是重要的诊断依据，T1WI表现为局限性囊性低信号区，注射造影剂后显示更为清楚；T2WI上假囊肿显示为囊状高信号区，更易识别。钙化是慢性胰腺炎的重要变化，在MRI上不形成信号，很难识别。 3.胰腺癌 CT表现为胰腺局部增大，呈肿块状隆起或呈分叶状增大。肿瘤的密度常与胰腺的密度相等，但其中常有坏死或液化而形成低密度区。增强扫描肿瘤常不增强或略增强，而正常胰实质增强明显，从而使肿瘤得以识别。这种密度的改变比看到肿块何能更重要。胰头癌侵犯、压迫胆总管引起梗阻性黄疸时，CT显示胆总管以上肝内外胆管扩张而胰头处胆总管突然狭窄、中断或变形。因此在梗阻性黄疸患者，必须沿扩大的胆管向下查寻，找到狭窄中断的位置。胰头部癌发生于钩突或累及钩突，若扫描层面不够低可能遗漏病变。胰头癌常阻塞胰管近段而使胰管扩大，表现为胰体中部偏前的管状低密度带，这也是胰头癌的一个重征象。胰腺癌进展，可使胰周脂肪层消失，邻近血管可被推移甚至包埋。肝门和腹膜后可出现淋巴结增大（图4-3-18）。 图片：图4-3-18 胰腺癌CT表现 上.jpg 
图片：图4-3-18 胰腺癌CT表现 下.jpg 
图4-3-18 胰腺癌CT表现 上图：CT平扫示胰头增大 下图：增强扫描，肿块不均匀强化， 中心有不规则低密度区 胰腺癌在MRI上可见胰腺局限性增大，该处轮廓不规则。T1WI上肿瘤信号稍低于正常胰腺和肝，其中坏死区信号更低；T2WI上肿瘤信号稍高且不均，坏死区则显示信号更高。一些间接征象如肝内外胆管扩张和胰管扩张是诊断胰头癌的重要依据，他们在T1WI上显示为低信号，T2WI上显示为高信号影像。 |
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发布于：2019-11-28 14:35
第四章 泌尿系统 第一节 X线诊断
泌尿器官均由软组织构成，缺乏自然对比，X线检查多需造影才能使之显示。肾有排泄含碘造影剂的能力，尿道又与外界相通，因而泌尿系统的造影为一常用检查方法，且占重要地位。USG和CT对泌尿系统疾病的检查优于X线，应用日益普及。肾上腺叶不属泌尿系统，因其解剖位置，也在本章内叙述。 一、X线检查方法 （一）普通检查 腹部平片是泌尿系统X线检查的初步检查。平片可观察肾的大小、形状和位置，并可显示泌尿系统结石和钙化。摄影前应清洁肠道以免粪便和气体干扰。 （二）造影检查 造影检查可显示泌尿器官的解剖结构，不少疾病可借此确诊。 1.排泄性尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography ）又称静脉肾盂造影（intravenouspyelography,IVP），是泌尿系统常用的造影检查方法。本法是根据有机碘液如泛影葡胺在静脉注射后，几乎全部经肾小球滤过排入肾盏肾盂而使之显影，不但可以显示肾盏肾盂、输尿管及膀胱内腔的解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能。严重的肝、肾和心血管疾病为本法的禁忌证，甲状腺功能亢进、过敏体质、妊娠、多发性骨髓瘤及糖尿病（特别是合并尿中毒者）为相对禁忌证，应慎用。 检查前应清除道粪便和气体，限制饮水，作造影剂过敏试验。备好急救药物并在注射过程中注意患者情况，直至检查结束为止。摄影时应注意X线防护。本法有常规法和各种不同剂量法，包括双剂量法、大剂量静脉滴注法和肾实质造影法等。可视病情需要选用。 常规法尿路造影：成人用60%泛影葡胺20ml，约2分钟内注完。注后于下腹加压，暂时阻断输尿管以使肾盂充盈满意，注后15、30分钟摄取两肾区片，如显影良好可除去腹压迅即摄影全腹照片，此片输尿管和膀胱迹充盈。如有肾盂积水而显影不清，可延长摄影时间于2～4小时，乃至6～8小时后摄片（在此期间患者可除去腹压，离开检查台）。 在儿童，由于肾浓缩功能不如成人，可用76%泛影葡胺，剂量按每公斤体重1～1.5ml计算。 2.逆行肾盂造影 逆行肾盂造影（retrograde pyelography）是膀胱镜检查时，以导管插入输尿管，注入造影剂而使肾盂显影。一般每侧用12.5%碘化钠或10%～25%泛影葡胺5～10ml，对肾盂积水患者酌情增加，用于排泄性尿路造影显影不良或不适于作排泄性尿路造影患者。 3.膀胱及尿道造影 膀胱造影（cystography ）及尿道造影（urethrography）是将导管插入膀胱，注入3%～6%碘化钠溶液100～200ml，以使膀胱显影的方法。主要用于诊断膀胱瘤、膀胱憩室、外在压迫，如前列腺肥大等疾病。气体对显示膀胱肿瘤、前列腺肥大等有良好效果。也可同时使用碘剂和气体，形成双重对比。 将导尿管插入前尿道，或将注射器直接抵住尿道口，注入12.5%碘化钠或15%～25%泛影葡胺，可显示男性尿道的病变。在排泄性尿路造影终了，也可进行排尿期尿期尿道摄影，为排泄法尿道造影。对于尿道狭窄，导尿管不能通过的患者更为必要。 4.腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 腹主动脉造影（abdominal aortography）与选择性肾动脉造影（selectiverenal artetiography）可经皮作股动脉穿剌，置导和于腹主动脉，导管尖端到达肾动脉开口上方，快速注射60%～76%泛影葡胺30～40ml，连续摄影，可显示腹主动脉和两侧肾动脉。主要用于诊断大动脉炎和肾血管疾病如肾动脉狭窄，也用于观察肾肿瘤和紧上腺肿瘤尤其是嗜铬细胞瘤。将导管插入一侧肾动脉作选择性肾动脉造影，能避免其他腹部血管的干扰，更好地观察一侧肾血管的情况，使肾实质显影更浓，以更好地显示肾肿瘤的异常血管，对肾脏病变的诊断和鉴别有重要价值。同时可行介入治疗，如肾癌的化疗、栓塞等。 二、正常X线表现 （一）肾 腹平片上，可看到两侧肾的轮廓。正常的轮廓。正常肾边缘光滑，密度均匀。肾影长12～13cm，宽5～6cm，其上缘约在第12胸椎上缘，下缘在第3腰椎下缘水平。一般右肾略低于左肾。肾有一定的移动度，但不超过一个椎体的高度。肾轴自内上行向外下，与脊柱纵轴形成一定的角度称倾斜角或肾脊角，正常为150～250。侧位上，肾影与腰椎重叠，上极比下极稍偏后。 造影主要显示肾盏和肾盂。排泄性尿路造影时，开始注射造影剂后1～2分钟肾实质显影，密度均匀。2～3分钟后肾盏、肾盂开始显影，15～30分钟时肾盏、肾盂显影最浓。如果肾功能不良，则显影延迟，密度较低，严重时可不显影。 肾小盏分为体部及穹窿部。顶端由于乳头的突入而呈杯口状凹陷，边缘整齐，杯口的两缘为尖锐的小盏穹窿。肾小盏位于不同平面且指向不同方向（主要指向外方），如果肾小盏恰好面向X线束，成横断面投影（或称正位投影），则形成一个环状影或圆形致密影，勿误诊为结石。有时一个肾小盏可接受多个乳头伸入而表现为较大且不规则，多见于上、下盏。肾小盏体部较窄，又称为漏斗部。肾大盏边缘光滑整齐，略成长管状，可分三部：①顶端或尖部，与数个肾小盏相连；②峡部或颈部，即为和长管状部；③基底部，与肾盂相连。肾大小盏的形状和数目变异较多，有的粗短，有的细长，两侧肾盏的形状、数目亦常不同。但一般肾大盏常为3个。肾盂多位于第二腰椎水平，略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，均光滑整齐。肾盂开头亦有较大变异，多呈喇叭状，少数可呈分支状，即肾盂几乎被两个长形肾大盏所代替。有的肾盂呈壶腹形，直接与肾小盏相连而没有肾大盏。这种肾盂勿误诊为肾盂扩大。肾盏和肾盂均有蠕动，有时其边缘可见到暂时性凹陷或狭窄，为蠕动波所成。肾血管有时亦在肾盏或肾盂边缘造成小的压迹，均属正常（图4-4-1）。 图片：图4-4－1 正常肾盂肾盏不同形状 1.jpg 
图片：图4-4－1 正常肾盂肾盏不同形状 2.jpg 
图片：图4-4－1 正常肾盂肾盏不同形状 3.jpg  正常肾盂肾盏不同形状
图4-4－1 正常肾盂肾盏不同形状（虚线状代表肾的内缘和肾门区） 逆行肾盂造影，如注射压力过高会造成造影剂回流又称逆流或反流，入肾小管或血管周围等处，造成各种特殊的表现（图4-4-2）。应当避免造影剂回流。常见下数种回流：①肾小管回流，造影剂经乳头进入肾小管，表现为由肾小盏中心向皮质方向散布的放射状致密影；②肾窦回流，肾小盏穹窿部撕裂，造影剂回流入肾窦，表现为穹窿周围不规则角状或带状致密影，显著者出现一片不规则毛糙影；③血管周围回流，造影剂沿静脉周围间隙散布，表现为自穹窿向外走行的拱门状细条状影；④淋巴管回流，造影剂进入淋巴管，表现为纤细蜿蜒迂曲的线条影，向肾门方向行走。 图片：图4-4-2 肾盂各种回流.jpg 
图4-4-2 肾盂各种回流 （二）输尿管 输尿管长约25cm，上端与肾相接，在腹膜后沿脊椎旁向前下行，入盆腔后，多在骶髂关节内侧走行，过骶骨后，先弯向外下，再斜行进入膀胱。输尿管有三个生理狭窄区，即与肾盂连接处、越过骨盆边缘处、进入膀胱处。输尿管宽度常因蠕动而有较大变化，边缘光滑整齐有柔和感，也可有折曲。输尿管下端入膀胱处几乎横向，并与膀胱影像重叠。 （三）膀胱 膀胱的正常容量为200～350ml，形状、大小取决于充盈程度。充盈较满的膀胱呈卵圆形，横置于耻骨联合之上，其下缘多与耻骨上缘相平。边缘光滑整齐、密度均匀。膀胱项部可以略凹，系乙状结肠或子宫压迫所致。如膀胱未充满或在收缩状态，其粗条状粘膜皱襞可使边缘不整齐呈锯齿状。两个输尿管开口之间有一个输尿管间嵴，表现为横形透明带。膀胱和尿道相连处称膀胱颈，一般不显示。 （四）尿道 男性尿道可分前后两部，前尿道较宽，自外而内分为舟状窝、海绵体部（为最长的部分）与球部（为尿道最宽处），长13～17cm。后尿道较窄，自外而内分为膜部和前裂腺部，长3～4cm。膜部有外括约肌围绕，为尿道最窄处。逆行法造影时，因括约肌收缩，后尿道常充盈不良，表现为细线状影，勿误诊为狭窄。 三．泌尿系统疾病X线表现与论断 （一）泌尿道结石 泌尿道结石可位于肾至尿道的任何部位。结石的成分不同，形状。密度也不同。多数结石含钙，密度较高，能在X线平片上显影称为阳性结石。少数结石如尿酸盐类结石含钙少，X线照片上不能显影，称为阴性结石，需经造影诊断。结石的主要临床表现是肾绞痛、血尿、排尿困难与继发感染的症状。90%以上的结石可由X线平片显示，故平片是检查结石的首选方法。尿路造影可诊断阴性结石。了解有无泌尿道梗阻。 1.肾结石 肾结石（renalstone）可为单个或多个，单侧或双侧。绝大多数的肾结石位于肾盂或肾盏内，极少数可位于肾实质内。肾结石的平片表现为肾区圆形．卵圆形或表面带刺的桑椹状致密影（图4－4－3）。密度可以高而均匀，或浓淡不等或分层。边缘光滑或不光滑。具有肾盂或肾盏形状为肾石的特征，常呈鹿角状或珊瑚状。桑椹、分层和鹿角形状结石为三种典型的结石。侧位观察，肾结石与脊柱重迭。肾结石需与淋巴结钙化、胆石、肠容物等鉴别。淋巴结钙化常呈成团的斑点状影，移动度大。胆石除形状与肾结石不同外，侧位摄影可见其位置远在脊柱之前。肠内容物的形状和结构无定形，灌肠后再次摄影即消失。 图片：图4－4－3 肾结石.jpg 
图4－4－3 肾结石 左肾结石，侧位像上结石与脊柱相重 尿路造影有助于肾结石的诊断。造影能确定可疑影是否在肾内。阴性结石在造影上可显示为充盈缺损。造影还能了解患肾的功能，是否有继发感染和（或）肾盂扩大。必须指出，结石的密度可以高于、等于或低于造影剂的密度，不少结石在尿路造影时反而不能见到，因此，必须强调平片对结石诊断的重要性。 2.输尿管结石 输尿管结石（ureteralstone）多由肾结石下移而来，易停留在生理狭窄处。结石常为黄豆大或米粒大的致密影。密度大多不均匀，边缘光滑或毛糙如桑椹状。其长轴与输尿管走向一致。腹段输尿管结石位于腰椎旁，骶髂段输尿管结石位于骶髂关节内侧，盆腔段输尿管结石与骨盆内缘大致平行，输尿管下端近膀胱处的结石则多为横行。输尿管结石可逐渐下移，小时可自行排出。结石需与淋巴结钙化和静脉石鉴别。静脉石为盆腔静脉丛内的钙化，位于盆腔的外围，多较小而呈圆形或环形高密度影，边缘光滑整齐，常为多发性和两侧性，无临床意义。 输尿管结石与横突或骶椎重叠时容易忽略，对诊断困难的输尿结石，需作造影协助论断。排泄性尿路造影可确定致密影是否在输尿管内，其上方的输尿管扩大。通过膀胱镜将导管插入输尿管也可区别是否为输尿管结石。如果导管与致密影重叠或贴紧，证明致密影在输尿管内。如果导管止于输尿管的下方，则注射少量造影剂可以证明此影在输尿管内。 3.膀胱结石 膀胱结石（urinarybladder stone）大多为单发，亦可多发，常横置于耻骨联合的上方，居盆腔中线部位。结石可为圆形或卵圆形，边缘可以光滑或毛糙，密度可能均匀，不均或呈分层状。小者仅数毫米，大者可达10cm 以上。结石可随体位而改变位置，总是在膀胱最低处。憩室内结石可居一侧且不改变位置，膀胱造影能确定诊断。 4.尿道结石 尿道结石（urethralstone）多来自膀胱，见于男性性后尿道，特别常发生于男孩，结石多呈长形黄豆大的致密影，正位片上与耻骨联合重叠，与后尿道的走向一致。斜位摄影时结石位于耻骨联合稍后方。 （二）泌尿系统炎性疾病 炎性疾病以结核为重点讲授 1.泌尿系统结核 泌尿系统结核大多是继发的，原发病灶多在肺内。结核主要侵犯肾，然后蔓延至输尿管和膀胱，多为单侧性。 平片检查多无异常发现，有时可能看到肾内钙化。钙化可为云絮状，环形或花瓣状，有时可以描绘出脓腔的轮廓。全肾钙化，肾影增大或缩小，为肾自截的表现。肾结核钙化不代表病变的痊愈，而多表示有干酪性空洞存在。 诊断肾结核有赖于尿路造影检查。如肾功能明显受损需作逆行肾盂造影。肾结核初期表现为肾小盏顶端圆钝且边缘不齐如虫蚀状，是乳头的局限性溃疡侵犯肾小盏所致。当乳头锥体部或皮质部形成空洞并与肾盏通连时，造影表现为一团造影剂与肾盏相连或位于肾盏外方实质内，其边缘不整齐，密度不均匀，相应肾盏的边缘亦常不整齐或变形狭窄。病变发展成肾盏肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，排泄性尿路造影常不显影或显影延迟且浅淡。边缘不整齐，逆行肾盂造影见肾盂肾盏变成一个扩大而不规则的腔，波及整个肾。有时可见肾盏的狭窄或闭塞。少数病例只见肾盂稍扩大和肾功能减低，则难以作出确切诊断。 输尿管结核表现为边缘不整齐，宽窄不等，有时呈串珠状或缩短而僵直。晚期可出现管壁的条状钙化。 轻微的膀胱结核X线变化不明显，可能边缘稍不整齐，但大小尚属正常，如形成挛缩膀胱则膀胱缩小，成为圆形或长圆形，边缘不齐。由于纤维组织收缩导致输尿管口开放，在膀胱则造影时可见造影剂向输尿管返流。膀胱结核可有膀胱壁的弧线状钙化，但较少见。 2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）好发于女性，为两侧性。长期慢性肾盂肾炎可产生瘢痕收缩，肾实质也有纤维性变。最后肾缩小，引起高血压和肾功能不良。 平片检查可见肾影缩小，有时见边缘略不规则，高低不平，或有局部凹陷区。尿路造影可见肾小盏变形，杯口形状扭曲，肾盏漏斗部狭窄，顶端则扩大。这些改变累及两侧肾的多数肾盏。肾盂亦可产生狭窄和变形，有时可见肾盏、肾盂呈痉挛性改变，细小或充盈不良，肾萎缩可致实质变薄。肾功能受损，可致显影延迟和密度减低。输尿管常有扩张。 （三）泌尿系统瘤和囊肿 肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类。前者以肾癌常见，后者又分乳头状瘤（papilloma）与乳头状癌（papillo-carcinoma）但X线不易区分。 1.肾癌 肾癌（renalcarcinoma）常见于40岁以上男性，多为单侧性。临床表现主要是无痛性血尿，有时可触及肿物。 腹部平片可能看到肾影增大，呈分叶状，或有局限性隆凸，少数肿瘤可出现不同形状的钙化影。 肾癌的确诊需作尿路造影。由于肿瘤的压迫、包绕，可使肾盏伸长、狭窄和受压变形，肾盏可以封闭或扩张，如肿瘤范围较大而波及多个肾盏，可使各肾盏互相分离与移位，造成“手握球”（图4－4－4）或“蜘蛛足”样表现。由于肿瘤的侵蚀和压迫，可使肾盏边缘不整齐或出现充盈缺损，甚至完全闭塞。肿瘤压迫和侵蚀肾盂可造成输尿管的受压和移位，或使肾盂出现继发性扩大。用肾实质造影法加体层摄影，肾癌显示为边界不清的密度减低区。晚期肾癌可使肾盏不显影。 图片：图4－4－4 肾癌.jpg 
图4－4－4 肾癌 右肾上盏呈弧形压迹，右肾受压向外下移位 选择性肾动脉造影对肾癌疹断很有意义。不但可见血管的移位、分离、聚拢，伸直以判断占位病变的存在，还可以根据肿瘤血管的显影情况确定肿瘤的性质。肾癌常显示为网状和不规则形杂乱血管伴有池状充盈，由于动静脉瘘而使静脉早期显影，有些血管可中断或闭塞。 2.肾盂肿瘤 乳头状瘤多局限在粘膜，突出于肾盂或肾盏之中，基底宽，形状不规则，易破溃出血。乳头状癌外形与之相似，但可向深部发展并转移。两者均能向下种植到输尿管和膀胱内。 造影可见肾盂或肾盏内出现固定不变的充盈缺损，形状不规则。肾盏和肾盂可有不同程度的扩大。肾盂恶性肿瘤可以侵犯肾实质，并使肾盏移位变形。如肿瘤种植到输尿可造成小的充盈缺损和不完全梗阻。 3.肾囊肿 单纯性肾囊肿是一种薄壁充满液体的囊肿，多为单发。偶可发生恶变。临床症状多不明显，如有感染可出现脓尿等尿路症状。 平片检查可见肾轮廓的改变。尿路造影可显示肾盏的受压、伸长、移位和变形，压迹多呈弧形，边界锐利。选择性肾动脉造影，动脉期可见肾动脉分支的弧形移位，囊肿区缺乏血管而其周围则血管聚拢。肾实质期可见一边界锐利的充盈缺损，邻近的肾边缘呈喙状突出，甚至可见一圈蛋壳样边缘，代表显影的皮质。 4.多囊肾 多囊肾（polycystickidney）是一种先天发育异常。肾内形成多数大小不等的囊肿，绝大多数为两侧性。常在成年时发现。临床上常表现为腰痛、血尿、高血压、肾功能不全以及肾区肿物。X线检查可见两肾增大，轮廓呈分叶状，位置常较低。两肾的肾盏肾盂有不同程度的受压、变形与分离。肾盏边缘出现弧形压迹，颈部伸长。有时可呈“蜘蛛足”状。肾盂可有压迹、扭曲和变形。肾功能常常有不同程度的受损。本病与肾癌不同之处在于本病为两侧性，累及全肾，不造成肾盂肾盏的侵蚀、破坏或截断表现。USG与CT显示清楚，易于诊断。 5.膀胱肿瘤 膀胱肿瘤多为乳头状瘤和乳头状癌，以后者多见，肿瘤可单发或多发，恶性肿瘤还可在膀胱壁内造成广泛浸润。临床表现以血尿为主，可伴有尿痛、尿急及膀胱区疼痛，肿瘤靠近膀胱颈部可引起排尿困难。 膀胱造影可显示大小不同的充盈缺损，呈结节状或菜花样。肿瘤较小不影向膀胱的形状，较大且浸润膀胱壁内造成不规则的充盈缺损由于膀胱容积较大，如肿瘤较小易被造影剂遮住而不见，应当使用较淡的造影剂（3％～6％碘化钠）和较高的电压。气体及碘液双重造影有利于显示较小的肿瘤，值得应用。 （四）尿路梗阻与肾盂积水 尿路梗阻引起肾盂积水（hydronephrosis），常见原因是结石、肿瘤或炎性狭窄引起的阻塞。排尿功能障碍也是造成积水的原因。梗阻可引起其上方管腔内压力增高，肾盂肾盏扩大，并可使肾皮质逐渐萎缩。X线检查能确定梗阻的部位和性质，积水及功能损害的程度。 尿路造影是观察肾盏积水的有效方法。轻度肾盂积水时可见肾小盏杯口变平（乳头萎缩），穹窿部变为圆钝。肾盏逐渐变短而粗，成杵状。肾盂亦略扩大,排空能力减弱。肾盂积水继续发展时，上述改变更为明显，肾小盏顶端变为圆形，肾盂下缘由凹面变为隆凸。功能受影响，显影延迟，密度减低。严重肾盂积水时成一大囊，密度极低甚至完全不显影。对这些患翥应延迟摄影时间，甚至可于24小时后摄影，有可能看到扩大的盂与肾盏。 （五）先天性异常 泌尿系统在胚胎发育期间，经历较为复杂的过程，包括肾排泄部分（肾曲管）和集合部分（集合管）的连接，肾轴的旋转，肾自盆腔上升至腰部等，因而泌尿系统先天异常较为常见，种类繁多，包括数目、结构和位置异常等。 1.肾盂输尿管重复畸形（双肾盂、双输尿管）一个肾分为上、下两部，各有一个肾盂和输尿管，即为双肾盂双输尿管畸形(double pelvis,double ureter)。较常见，单侧或双侧，多无临床症状，但易合并其他畸形。排泄性尿路造影易于显示这种畸形，一般上方的肾盂肾盏较小，显影亦差。 2.马蹄肾 两肾的一极大多是下极互相融合形如马蹄称为马蹄肾（horse-shoe kidney），X线表现为①肾位置低，下极互相融合且接近于髂嵴水平；②肾盂、肾盏旋转不良，肾盂在前方，靠近中线，肾盏指向后方甚至内侧；③肾轴自外向斜向内下方，与正常相反；④肾盂、肾盏常有扩大或并发结石。 3.异位肾 胎儿期肾的上升发生障碍即成异位肾（ectopic kidney）。异位肾大多位于盆腔内，但极少数可居膈下，甚至可异位于后纵隔内。平片可见肿块影位于盆腔内、膈下或后纵隔内。造影可确定诊断。 4.髓质海绵肾 髓质海绵肾（medullarysponge kidney）是由于肾集合管先天性扩大所致。病变常累及两侧肾的多数锥体和乳头，形成许多数毫米大小的囊腔，使肾髓质如海绵状。平片检查有时可发现多个小结石，约数毫米大小，在乳头区呈丛状排列。排泄性尿路造影可见肾小管扩大，呈葡萄串样、扇形或花朵样影自肾盏向髓质呈放射状排列，多个小结石即包含于此影之中。肾盏可以稍扩大。逆行肾盂造影可以没有发现。 5.输尿管异位开口输尿管开口，可异位在膀胱内或膀胱外。本病大多伴有双肾盂双输尿管畸形，多见于女性，可为单侧或双侧。异位开口的输尿管都来自上肾部的肾盂。在女性，异位开口多位于前庭、阴道、尿道等处，造成持续性漏尿，但同时亦有正常的分次排尿。X线检查对确定诊断和治疗方案有重要作用。排泄性尿路造影可看到双肾盏双输尿管畸形，偶尔可能看到输尿管全长及异位开口，使用浓、较多的造影剂并增加摄片张数，延迟摄影时间才有可能显示上部肾盂和输尿管。如能找到异位开口处，放入导管注入造影剂，即可显示扩大迂曲的输尿管和发育不良的肾盂。 6.输尿管囊肿 输尿管囊肿（ureterocele）系由于先天性输尿管口狭窄及输尿管壁发育不全，使输尿管下端形成一个囊肿或囊样扩张。囊肿常突出入膀胱，位于输尿管开口附近，但有时可脱垂入尿道或体积很大的而占据整个膀胱。本病多发生于女性，常伴有双肾盂双输尿管畸形或其他先天异常。尿路造影在膀胱内近输尿管开口处显示一个圆形或卵圆形充盈缺损，直径多为1～3cm，边缘整齐锐利。有时形如蛇头状。为本病较典型的表现。有时在囊肿中有造影剂充盈且与输尿管相连，而囊壁则在膀胱影中显示为一个环状透明影。是本病的特征表现。输尿管常有不同程度的扩大。 （六）前列腺肥大 前列腺肥大（hypertrophyof prostate ）或良性增生（hyperplasia of prostate）多见于老年。临床表现主要是排尿困难和排尿不尽，尿次增多。 膀胱造影可见膀胱底部有弧形压迹，或者看到肿物影向上突入，其边缘常光滑整齐，也可略成为叶状。后尿道受压变形，表现为伸长、狭窄和正常曲度增大。此外可见慢性阻塞引起的膀胱改变如锥形膀胱和边缘不整齐等。 （七）尿道疾病 尿道先天性异常种类甚多，如尿道裂、重复畸形、先天性憩室或瘘管、先天性狭窄和瓣膜形成等，常需作尿道造影以确定诊断。后尿道瓣膜需用排泄法尿道造影检查，可显示横过尿道的膜状影，瓣膜上部的尿道扩大。慢性炎症可引起尿道狭窄，范围较广，粗细不均，边缘毛糙，如有脓肿可显示为不规则的袋状影。有时尿道旁腺体也显影为扭曲而模糊的影像。尿道外伤很常见，多引起尿道球部或膜部破裂，以后形成狭窄。尿道造影对判断狭窄程度和部位以及有无瘘道等有很大帮助。外伤造成的狭窄范围较短，附近尿道近于正常。 （八）肾血管性疾病肾血管性疾病包括肾动脉狭窄和闭塞、肾动脉瘤及肾动静脉瘘等。其原因可以是先天性（肌纤维发育不良），炎症性，如大动脉炎和动脉粥样硬化等。其中，肾动脉狭窄最为常见。 肾动脉狭窄（stenosis of renalartery）可以累及肾动脉主干或肾内分支。它引起肾血流量明显减少，致肾萎缩变，肾小管的再吸收及浓缩功能均增加。常有侧支循环形成。临床上多发生在青年，有持续性高血压，体检常于肾动脉区闻及杂音。 X线平片检查可见患侧肾影缩小。一般认为如两侧肾长径相差超过1.5cm就有意义，小的一侧就是患患侧。排泄性尿路造影虽有诊断价值，但必须使用特殊方法，如每分钟连续摄片尿路造影法和冲刷试验。这些方法不能直接看到肾动脉狭窄，最可靠的方法是腹主动脉肾动脉造影。狭窄多位于肾动脉的根部和近侧，长度为数毫米或1cm 以上，单侧或两侧，一处或多处，常伴有狭窄后扩张。有时肾动脉近侧完全闭塞，几乎看到不到肾动脉。此时，肾的供血完由侧支循环而来，在较晚的照片上可见到远侧的肾动脉分支和肾实质象。肾内分支狭窄有时可见边缘不规则呈串珠状表现。 大动脉炎是引起高血压的重要原因，腹主动脉造影可见腹主动脉有程度不等的狭窄，边缘不规则，范围大多较长，多累及肾动脉开口平面至腹动脉分叉平面的一段。肾动脉常有不同程度的侵犯。 （九）肾上腺疾病肾上腺可发生皮质增生、皮质腺瘤或癌。临床上可为Cushing综合征或原发醛固酮综合征（primary aldosteronism），髓质可发生嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）。还可发生慢性肾上腺皮质功能减退，即Addison病。此外，还有神经母细胞瘤、血管瘤、无内分泌功能腺瘤和转移瘤等。X线平片诊断价值有限。在Addison病可能于肾上腺出现钙化。诊断主要靠CT扫描。肾上腺静脉造影并取静脉血标本行生化检查对诊断价值较大。 |
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32楼#
发布于：2019-11-28 14:43
第二节 USG论断
USG对显示肾脏病变的部位、范围、内部结构、向邻近延伸、性质及肾癌的分期等，都优于X线检查。行USG导向穿刺还可达到诊断和治疗的目的。USG也适于肾上腺肿瘤的诊断。 一、肾 肾的USG检查取俯卧位，沿肾长轴作纵断面探查，根据需要也可行斜断面或横断面探查，检查无需特殊准备。 正常肾有鲜明的轮廓线，径线测量与解剖学结果一致，肾实质为低回声暗区，肾中心呈密集的光点区，为肾盂、肾盏及血管的回声影。 （一）泌尿系统结石 不论X线阳性或阴性结石，USG皆显示为密集、点状强回声光团，并带有声影，颇具特征，膀胱结石尚可随体位变化而移动。小于0.5cm的结石难于显示，血块为低回声暗区，有利于阴性结石与血块、肾盂肿瘤的鉴别。 （二）肾肿瘤与肾囊肿 USG对发现肾肿瘤敏感性高，对实质性肿物与囊肿的鉴别准确率可达到95％，因此，可疑肾肿瘤时应首选USG检查。 1.肾癌 USG可见肾增大、形态异常，肿瘤呈实质性暗区，其内可有细小、散在、分布均匀的光点，肿瘤侧壁出现边界不清的低回声带，肿瘤内出血、坏死、液化则出现液性暗区。肾盂、肾盏因受肿块推压，致其光点移位，甚至消失（图4－4－5）。血管内瘤栓形成散在或稀疏的血管内回声；肾门淋巴结增大则呈类圆实质性低回声区环绕肾蒂及主动脉与肾动脉的连接部；主动脉旁淋巴结增大，使大血管轮廓不清，或于腹膜后中线部出现实质性肿块，这些对肾癌的分期十分重要。肾癌术后USG检查是肿瘤复发及局部淋巴结转移的有效诊断方法。 图片：图4－4－5 左肾癌.jpg 
图4－4－5 左肾癌 左肾大部被混杂回声肿物占据，内部回声不均，边界不清 2.肾盂肿瘤USG可肾盂、肾盏光点分离，其间现现低回声区，与肾实质回声强度相似，诊断价值不如IVP。 3.肾囊肿①单纯性肾囊肿，USG表现为单侧性、轮廓鲜明的液性暗区，远侧壁回声增强表现典型，诊断可靠，并可在超声引导下对较大囊肿进行穿剌，为首选治疗方法。②多囊肾，USG示两肾增大，形态异常，并见多个大小不等的、圆形液性暗区，边界鲜明，因许多微小囊肿反射，紧实质暗区内回声增多，呈明暗不一的大小光点，与单纯性肾囊肿不同。并可发现肝、胰、脾囊肿。 （三）肾盂积水 肾盂积水量达到20～30ml时方可由USG显示，肾盂光点分离，中间出现液性暗区，其形态随断面角度而变化,横断面探查呈圆形，纵断面探查呈椭圆形，周围为肾实质低回声区。严重者，肾明显增大，肾实变薄，肾呈一巨大液性暗区。 （四）肾先天性异常 肾先天性异常多见，本节仅讲述肾盂重复畸形及肾位置异常。 1.肾盂重复畸形 USG可见两个肾盂、肾盏的回声。 2.异位肾及游走肾肾窝内不能测出肾脏的回声。异位肾，经手法推压不能纳入本侧之肾窝内；游走肾，经手法推压可纳入本侧肾窝之内。 （五）肾炎性疾病肾炎性疾病需发展一到一定程度时方有USG异常表现，且不具特征。 1.肾结核 USG表现随病理变化不同而异，不具特征性。肾仅有轻度形态变化时，USG多不能分辨；脓肿形成时，显示为肾实质内低回声暗区；钙化表现为带有声影的强回声。 2.慢性肾盂炎 USG可表现为肾盏扩张、变形、实质变薄、肾影变小、形态异常等。 二、肾上腺 正常肾上腺被肺及肋骨遮盖，USG较难显示，但肾上腺肿瘤时，可由USG探出。表现为境界鲜明的实质性低回声区（图4－4－6）。如有液化、坏死则回声不均或呈液性暗区；如有浸润则境界不清。疑嗜铬细胞却未发现肾上腺肿瘤者，应探查腹主动脉旁及膀胱等，以发现异位肿瘤。 图片：图4－4－6 左肾上腺癌.jpg 
图4－4－6 左肾上腺癌 左肾上腺区实质性低回声暗区，边界清楚（↓） 三、膀胱与前列腺 USG不能显示空虚的膀胱，因此，检查前应大量饮水，使之充盈。取仰卧位，经耻骨上行纵断或横断探查，探查应包括整个盆腔。 正常膀胱，呈一液性暗区，部分充盈时为圆形，充盈时呈卵圆形，内壁光滑。 正常前列腺，表现为对称的细长形、三角形或半月形，包膜声光滑、连续呈细线状，内部回声细致而均匀。 1.膀胱癌 USG表现为膀胱的液性暗区内出现边缘不整的实质性回声，并可显示肿瘤析的大小及形态。非手术治疗时，USG随诊可明确肿瘤对治疗的反映。 2.前列腺肥大与前列腺癌 前列腺肥大早期呈半月形，晚期为圆形或椭圆形；包膜回声光滑、连续，内部回声增强。 前列腺癌USG显示为前列腺非均匀性增大。未发生浸润时包膜回声连续，但厚度不均，发生浸润时则回声断续而不规则，内部回声不均。 第三节 CT与MRI诊断 CT对肾、肾上腺、膀胱和前列腺疾病的诊断优于USG。CT不仅能显示肾盂、肾盏及膀胱内腔，还能显示肾实质和膀胱壁。MRi 在显示病变的内部结构；恶性肿瘤对邻近器官、血管的侵犯情况，有无瘤栓存在；有无远处淋巴结转移；对恶性肿瘤的分期及治疗后的随访、评价，有无瘤复发等，均优于CT。与CT有互补性，可弥补CT的不足。 一、肾 肾CT扫描无需特殊准备。扫描范围上界应略高于肾上极，下迄肾下极，层厚1cm.,扫描12～14层面。一般无需口服造影剂。除怀疑肾结石及有造影剂过敏和肾功能不全时，一般均应常规行增强扫描。采用团注法显示肾动、静脉及肾实质，效果较好。肾盂一般于注造影剂后约2分钟显影。MRI一般采用横断面和冠状面或加矢状面，自旋回波T1WI，以显示解剖结构同时再作横断面T2WI，以判断病变性质。 肾在横断面CT图像上，呈边缘清楚、轮廓光滑的圆形或椭圆形软组织影。肾门部内陷，有肾动、静脉和输尿管进出。平扫时，肾实质密度均一，不能分辨皮质与髓质，CT值为30～50Hu。利尿作用强时，密度降低，仅约15Hu。增强扫描，肾实质密度增高，CT值达80～120Hu。肾盂与肾盏平扫时为水样密度，增强扫描密度明显增高。肾盂大小不定。输尿管平扫呈点状影，增强扫描密度高，易于辨认，肾筋膜在50％例可显影，呈横行细线状致密影，居肾之前后。 MRI可清楚显示肾。T1WI上，肾皮质呈中等强度信号，肾髓质信号低于肾皮质，二者形成皮髓质差异。但T2WI，二者差异不显，整个肾实质均呈高信号。肾盂肾盏因含尿液，信号强度与水相似。肾包膜呈中等强度信号，与肌肉、纤维性病变相似。肾周脂肪在T1WI和T2WI上，信号均较高。 （一）肾肿瘤 CT对显示肾癌、肾盂癌相当准确。还可确定肿瘤的大小、浸润的范围、邻近和远处淋巴结转移，因之有助于分期。MRI对肾肿瘤侵犯肾周、对肾静脉和下腔静脉的侵入及瘤栓情况、对肾包膜的累及等均优于CT。对病变显示的机率也大于CT。 1．肾癌 CT平扫可见密度略低于或等于肾实质的肿块，有时为略高密度。肿瘤边缘光滑或不整，与肾实质分界不清，可突出于肾外。肿瘤内部坏死或囊变为低密度区，钙化与出血则为高密度区。增强扫描，在多血管性肿可见异常血管和肿瘤强化，注射后半分钟，肿瘤血管与强化消失，而肾实质强化，则肿瘤呈低密度（图4－4－7）。少血管性癌则不强化。MRI的T1WI上，肿瘤呈低信号，正常的皮髓质差异于肿瘤区丧失，且可出现肿瘤的假包膜征。较低的环影为受肿瘤压迫的肾质和（或）血管、纤维组织所致。T2WI上肿瘤呈高信号，MRI对于肾癌的分期优于CT，但对肿瘤钙化则较难显示。 图片：图4－4－7 肾癌CT扫描.jpg 
图4－4－7 肾癌CT扫描 增强扫描，右肾中部有一肿块，其强化程度低於肾实质，肿瘤向肾窦突入 肾切除后肾癌复发，无论CT或MRI肾床局部均可见肿块，腹膜后淋巴结可增大。 2．肾盂癌 CT增强扫描显示肾盂内充盈缺损。通过其CT值及形态可帮助除外新鲜血块、囊肿和结石等。肿块浸润肾实质，则需与肾癌鉴别。肿瘤常使肾窦变形并闭塞正常肾窦脂肪。由于肿瘤可向输尿管或膀胱种植转移，CT扫描应包括输尿管及膀胱。肿瘤内偶可见细小钙斑。MRI肿瘤在T1及T2WI上信号与肾皮质信号强度相近，或T2较短。常依肾窦脂肪受压推移征象帮助判断。MRI可更好显示对邻近血管的侵犯。 （二）肾囊肿 CT诊断肾囊肿相当可靠。 单纯肾囊肿在应用CT后，于生体发现率提高。平扫可见肾包膜内圆形或类圆形、边缘光滑、密度均匀、水样密度的病灶，囊壁薄，与正常肾实质分界清楚（图4－4－8）。增强扫描，无强化。表现典型，不难诊断。囊壁可钙化。有时囊肿密度高或囊壁厚，则需与肿瘤内坏死及脓肿鉴别。对这些不典型例，USG和血管造影有一定帮助，必要时行穿刺。 图片：图4－4－8 肾囊肿CT扫描.jpg 
图4－4－8 肾囊肿CT扫描 CT平扫，左肾前部肾囊肿，呈水样密度，圆形、光滑 多囊肾平扫可见两肾增大，呈分叶状外形，内有多个囊肿，大小不等，壁薄。肾实质内可见钙化。还可发现肝、胰、脾的囊肿。平扫多可确诊。 MRI单纯囊肿呈长T1和长T2。边缘较清晰，内在信号均匀一致。多囊肾的囊肿可为单纯囊肿也可为出血性囊肿，故T1WI呈低信号或混杂信号，T2WI呈高信号或混杂信号，既可以均匀也可以不均匀。 （三）肾盂积水 肾积水功能丧失时，IVP上不能显影，CT则易于显示。可见肾盂、肾盏扩大，肾影增大，严重者肾实质变薄。增强检查，肾实质密度低于正常。如对侧正常，经比较易别。当输尿管梗阻不全或在梗阻早期，注射造影剂后，可见不含造影剂的尿与造影剂形成界面。CT不能确诊肾盂积水，还有可能明确期病因。MRI同样可以显示。肾功能差者肾皮髓质差异变得不明显。 （四）肾、输尿管结石 阳性结石，平扫易于发现，为肾、输尿管内大小与形状不一的高密度影，阴性结石也为高密度影。当IVP上发现充盈缺损，难于判断为阴性结石、凝血块与肾盂癌时，CT有鉴别意义。结石或钙化，MRI价值较低。 （五）肾外伤 CT及MRI诊断外伤并分期。可显示肾实质的不全裂伤及肾内血肿，完全性肾裂伤、肾断离，肾包膜下血肿、肾周间隙或腹膜后其他间隙血肿，新鲜出血，CT平扫可见局部密度增高。血肿液化，则密度减低。增强扫描，肾实质内出血或血肿区的密度常低于增强的正常肾实质的密度。肾盂内可因有血块占据而充盈不佳。MRI可更好显示出血并评价出血所处阶段。 （六）肾炎性疾病 急性肾感染，如肾脓肿，CT平扫可显示比正常肾实质密度略低的病灶，但肾的增大不显著。增强扫描病灶的边缘清晰，密度较低。其内方为脓肿壁，较厚，可不均匀。脓肿中心不增强，为坏死、液化区。一般不大，直径约1～2cm。需与肾囊肿或肿瘤区别，结合史及临床表现，诊断不难。MRI所见,在形态学方面与CT相似。 肾结核属慢性炎症。早期CT扫描改变较轻，易忽略。进展期可见肾盂积水、脓肿和肾实质萎缩等。肾内钙化，CT较易显示，但MRI则较困难。 二、肾上腺 CT和MRI对肾上腺及其病变的显示率很高。因此，是诊断肾上腺疾病的重要影像学手段。MRI由于可三维成像，又可根据不同脉冲序列信号强度变化分析病变性质，比CT有更大的优势。 肾上腺CT扫描无需特殊准备，短扫描时间、薄层面和放大扫描，对显示肾上腺及其病变较好。，后面包括肾上极上方到肾门的平面。无需口服造剂。增强扫描有助于观察肿瘤内的血管结构，并判断有无肝转移。 肾上腺横断面CT图像，正常呈倒V形、倒Y形，三角形或线状，尖嵴向前，内、外肢后伸。边缘光滑，不出现结节状轮廓。增强扫描，则均一强化。MRI正常上腺的T1WI和T2WI上信号强度与肝相近。 （一）嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤来自肾上腺髓质嗜铬细胞。肿瘤直径常大于2cm，CT多可查出。由于10％～15%可发生在肾上腺以外，因此如未发现肾上腺肿瘤，应对其他部位，特别是腹部进行扫描。在成人10％、小儿20％肿瘤为两侧性。临床表现主要是阵发性或持续性高血压，发作持续几分钟至几小时后血然缓解。 CT表现为边缘清楚，密度均匀，直径为2～4cm的肿块。肿瘤内坏死表现为低密度，还可钙化。增强扫描可见强化。嗜铬细胞瘤中10％～15%为恶性，肿瘤多较大，只靠CT表现难于分辨良性或恶性。但如有腹膜后淋巴结转移、邻近组织浸润和肝转移，则可诊断为恶性。 MRI因肿瘤含水较多，T1WI呈低信号，T2WI呈显著高信号。多数病变信号较均匀，少数因肿瘤内出血、坏死致信号不均匀。 （二）肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺瘤CT可见边缘光滑、圆形或椭圆形肿瘤，密度均匀，等于或低于肾的密度。增强扫描有均一强化。对侧肾上腺萎缩变小，但也可正常。肾上腺皮质瘤因分泌的激素性质不同，而有原发性醛固酮增多症和皮质醇增多症之分。前者腺瘤较小。约0.5～0.3cm。后者腺瘤较大，约2～8cm。均表现为圆形或椭圆形肿块。前者因瘤体小，常仅累及肾上腺的某一部分。两种功能性异常除腺瘤外也可因相应的肾上腺皮质增生所致。MRI腺瘤在T1和T2WI上信号强度与肝的信号相似或稍低于肝（图4－4－9）。 图片：图4－4－9 右肾上腺腺瘤MRI（T1WI） A.jpg 
横断面 图片：图4－4－9 右肾上腺腺瘤MRI（T1WI） B.jpg 
冠状面 图4－4－9 右肾上腺腺瘤MRI（T1WI） （三）肾上腺皮质增生和萎缩 肾上腺皮质增生，CT表现为两侧肾上腺增大，轮廓饱满，或伴有多发结节。但肾上腺大小、形状正常者也不少见。 慢性肾上腺皮质功能减退，即Addison病。多因自身免疫异常引起特发性肾上腺萎缩后致。也见于结核、淀粉样变和两侧肾上腺转移瘤等。 CT表现为两侧肾上腺萎缩变小。结核性者可见一侧或两侧肾上腺钙化。 三、膀胱与前列腺 CT与MRI均适于诊断膀胱和前列腺疾病。但对于显示病变向器官邻近脂肪组织的侵犯，对于显示前列腺内在组织结构，例如显示中央区和周围区以及移行区，MRI优于CT。因此，对膀胱和前列腺疾病的诊断，MRI更好。 CT检查膀胱，需适当胀满，以区分膀胱壁与内腔。多饮水、不排尿以充胀膀胱，方法简便，但不够准确。经尿道插管注入低浓度碘造剂、生理盐水、空气或CO2气充胀膀胱易显示病变。 常规用横断面扫描，由耻骨联合向上到骨盆上缘，层厚1cm。膀胱顶部或底部肿瘤或前列腺癌侵犯膀胱底部最好用冠状重建。增强扫描可使输尿管显影，有助于鉴别增大的淋巴结，但扫描膀胱要在膀胱充盈造影剂的早期，因为过晚，膀胱内造影剂过浓，易发生伪影。 MRI除横断面外，需如作矢面或（和）冠状面扫描，尤其是膀胱三角区病变。多回波扫描有助于判断病变组织特点及向邻近浸润。 膀胱居盆腔前部，大小形状因盈程度和层面高低而不同。CT上膀胱呈软组织密度，厚度均匀。闭孔平面可见前列腺，呈类圆形，为均一的软组织密度。中心小圆形低密度区为尿道。前列腺后方有肛门外括约肌,为软组织密度。与前列腺界限不清，再上层面可见直肠，与前列腺分界清楚。膀胱底背侧，与前列腺相连之精囊，呈两侧对称外突的突出物。精囊与膀胱后壁的间隙为精囊角。 正常前列腺在T1WI上呈较低信号，比较均匀，T2WI上可显示中央区、移行和周围区。中央区信号稍低，周围区因腺体含水量较大，信号较强，移行区很细窄，信号低。 （一）膀胱癌 CT诊断膀胱癌比较简便、准确。可见由膀胱壁突入膀胱腔内的软组织肿块，还可埂明向壁内的浸润，表现为局部增厚。邻近组织的浸润和淋巴结转移，CT也可发现。因之，CT对膀胱癌的分期有帮助。 MRI检查，尤其是增强扫描较有利于早期诊断和鉴别诊断以及肿瘤的分期（图4－4－10）。 膀胱癌切除术后复查，MRI有助于区分术后瘢痕或肿瘤复发。 图片：图4－4－10 膀胱癌.jpg 
图4－4－10 膀胱癌 膀胱腔内突起的肿块（白↓）， 肿瘤已侵犯至壁外（黑↑） （二）前列腺肥大与前列腺癌 前列腺的大小同年龄有关，但一般其直径不超过5cm。前列腺肥大可,见前列腺向膀胱底突入。边缘光滑，密度均匀，一般是两侧对称，便可一侧肥大明显。冠状面显示更为清楚。 前列腺癌在包膜内生长时，CT难于确诊，只有当侵破包膜向周围脂肪组织中浸润时才可能诊断。表现为前列腺轮廓不整，密度不均。直肠前壁及膀胱壁可被浸润，精囊角消失。CT还可发现淋巴结转移和盆骨转移。CT对前列腺癌的分期有帮助。 MRI上，因前腺增生主要发生于中央区，故T2WI上显示中区央增大。而前列腺癌多发生于周围区，致使周围区在T2WI上信号有局限低或稍低信号的结节影。因此MRI比CT更具诊断价值。但前列腺癌的MRI表现不典型时，诊断仍较困难。 |
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33楼#
发布于：2019-11-28 14:58
第五章 女性生殖系统 影像学检查对女性生殖系统的诊断有一定的价值。生殖器官的X线造影可以了解子宫和输卵管的情况，为某些炎症和肿瘤的诊断提供依据。泌尿系统和消化系统的X线造影检查对女性生殖系统疾病的诊断也有间接的帮助。
由于性腺和胎儿对X线的辐射作用很敏感，因而对生殖系统X线检查更应慎重。尤其对胎儿，愈早龄的胎儿对X线愈敏感，甚至一次小量的照射都可引起发育畸形，而应避免使用。 USG在妇产科方面的应用有很大发展，特别在胎儿和妇科肿瘤方面更为突出，已为首选检查方法。CT和MRI诊断也有相当价值。 第一节 X线诊断 一、X线检查方法与正常表现 （一）骨盆平片 除能了解骨盆的形状、大小、有无畸形及骨质病变外，还能发现生殖器官病变的异常钙化，如结核、卵巢肿瘤和子宫肌瘤的钙化。 （二）子宫输卵管造影 子宫输卵管造影（hystero-salpingography）是经宫颈口注入40％碘化油、碘苯酯或有机碘水剂以显示子宫和输卵管内腔的一种检查方法。主要用于观察输卵管是否通畅，子宫有无畸形等。个别患者造影后可变为通畅。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连，造影还有分离粘连作用。临床上主要是寻找不孕症的原因，也用于各种绝育措施后观察输卵管情况。如需要将输卵管再接通，术前需作造影。在有生殖器官急炎症，月经期、子宫出血和妊娠期禁用。 正常造影子宫腔呈倒置三角形，底边在上，为子宫底，下端与子宫颈管相连。宫腔上部两侧为子宫角，与输卵管相通。两侧壁和宫底光滑整齐。子宫颈管呈长柱形，边缘呈羽毛状。两侧输卵管自子宫角向外并稍向下走行，呈迂曲柔软的线条状影。输卵管近子宫的一段细而直，为峡部。其远端较粗大，为壶腹部；壶腹部未端呈漏斗状扩大，为输卵管的伞端（图4－5－1）。如果输卵管通畅，造影剂可进入腹腔，分布于肠管之间以及子宫直肠窝和子宫膀胱窝内，呈多数弧形和波浪形条纹影。 图片：图4－5－1 正常子宫输卵管造影.jpg 
图4－5－1 正常子宫输卵管造影 （三）盆腔动脉造影 经皮穿刺股动脉插管，将导管端置于腹主动脉分叉处或髂内动脉进行造影，可显示髂内动脉及子宫动脉。置于肾动脉稍下方进行造影，可显示卵巢动脉。本法主要用于：①生殖器官的血管性疾病如动脉瘤和血管畸形等；②经导管作局部治疗，如注血管收缩药止血，注抗癌药和（或）栓塞治疗肿瘤等；③确定盆腔肿块的血供、来源和性质。 二、妇科疾病X线表现与诊断 （一）先天性异常 子宫、输卵管造影易于观察子宫、输卵管的各种先天畸形，如双子宫、双宫颈、双角子宫、纵隔子宫、半隔子宫、鞍状子宫、单角子宫和子宫发育不良等（图4－5－2）。 图片：图4－5－2 子宫先天性畸形 1.jpg 
图片：图4－5－2 子宫先天性畸形 2.jpg 
图片：图4－5－2 子宫先天性畸形 3.jpg 
图片：图4－5－2 子宫先天性畸形 4.jpg 
图片：图4－5－2 子宫先天性畸形 5.jpg 
图片：图4－5－2 子宫先天性畸形 6.jpg 
图4－5－2 子宫先天性畸形 （二）女性生殖系统炎症 常见者为以下两类。 1.子宫、输卵管结核 多为双侧性，首先累及输卵管，由伞端到壶腹部，逐步蔓延到子宫和子宫颈。 子宫输卵管造影可见宫腔边缘不规则，严重时可见子宫狭小、变形。可有锯齿状小龛影。宫颈管变僵直，边缘不整。输卵管狭窄、变细、僵直、边缘不规则，管腔可有局限性狭窄与憩室状突出相间。由于多数溃疡形成的小瘘道，形如植物的根须状，是结核的重要征象（图4－5－3）。输卵管可以发生完全闭塞，闭塞端圆钝，其近端可有局限性花蕾状膨大，但很少形成囊状积水。 图片：图4－5－3 子宫输卵管结核.jpg 
图4－5－3 子宫输卵管结核 右侧输卵管近端闭塞（↓），左侧输卵管壶腹部扩大，伞端不通（↓），子宫腔小，轮廓不整 2.慢性输卵管炎 多为双侧性。炎症易于造成伞端或输卵管腔内粘连，使输卵管不通。阻塞近侧输卵管扩大，并可形成输卵管积水（hydrosalpinx），可粗如拇指。如碘化油进入积水的输卵管内，则显示为多数油珠集合在一起。这种改变是非结核性炎症的重要征象。有时炎症主要在伞端附近和盆腔，输卵管只有轻微的改变，但碘化油不能顺畅地通过伞端并在腹腔内自由弥散，而是堆积在伞端附近。 （三）女性生殖系统肿瘤 女性生殖系统肿瘤，X线诊断价值有限。 1.卵巢畸胎瘤（ovarianteratoma）约一半病例可显示骨和牙影，根据这些征象可作出诊断。巨大的卵巢囊肿有时可占满全腹，需与腹水鉴别。卵巢囊肿时肠曲被推向上腹部，在囊肿区见不到肠曲，肠管下缘形成一个弧形压迹；而当腹水时，则肠管，分散浮动，可布满全腹，且有很大的活动度。 2.子宫肌瘤（myomaof uterus）可以发生钙化，X线平片能显示。血管造影可见子宫动脉增粗、增多，或有推移与变直，有时在肌瘤之中出现螺旋状病理性血管。 （四）子宫内膜粘连 多次刮宫可引起子宫内膜粘连，较常见。临床表现主要为月经减少和不孕。子宫输卵管造影可见子宫缩小且变形，内腔形状不规则或出现小的充盈缺损，输卵管多正常。依此，并结合多次刮宫史，可作出诊断。 三、产科疾病X线表现与诊断 关于妊娠、胎儿异常、死胎以及前置胎前等诊断，USG明显优于X线检查，是首选的方法。 （一）妊娠与胎儿 X线检查对妊娠和胎儿的诊断虽有一定帮助，但由于射线影响，应避免使用。 X线检查可以了解胎式与胎位，是否多胎、以及胎儿是否死亡。 死胎的X线表现为：①颅盖骨重叠嵌合，甚至完全塌陷变形；②脊柱明显屈曲。整个胎儿可蜷成球形；③胎儿体内出现气体；④由于头皮下脂肪层与颅骨分离，在颅骨周围出现一圈透明晕环；⑤胎儿明显小于妊娠月份应有的大小。 石胎是由于腹腔内妊娠胎儿死亡，和期存留后胎儿和胎盘发生钙盐沉着所致。X线平片表现为大块高密度的类似结石的影像，并保留死胎的某些征象。 胎儿畸形造成骨骼改变者，可由X线检查发现。无脑儿X线表现为颅盖骨缺如，只见一堆致密的颅底骨和颜面骨。脑积水的X线表现为胎儿头颅过大，颅缝过宽，颅壁薄，而颜面骨相对小。 （二）前置胎盘 前置胎盘X线检查用腹部站侧位软组织摄影，如胎头已入盆。可排除前置胎盘。正常时，胎头与骶骨岬和胎头与耻骨联合的距离基本相等。如有不称，应怀疑有前置胎盘。 四、节育环的X线检查 子宫腔内放置节育器是简便有效的避孕方法，在我国已普遍应用。目前常用的节育器是金属制成或含有金属成分的节育环，易为X线所查出。X线检查可确定节育环的位置和形状，判断有无异常情况，从而保证避孕效果。有些节育环由塑料或硅橡胶制成，有多种形状，视其中是否含有金属成分或是否带金属物而决定其是否能由X线查出。 一般可透视即可，需缩小光圈，压紧下腹部。节育环可显示清楚。卧位比立位易于见到，因为卧时下腹部较平坦，如有可疑应摄影。 子宫在盆腔内的位置并非固定，而且子宫本身常有不同程度的前倾、后倾或倾斜，因而节育环的正常位置和形状也有较大差异。 在立位检查，一般节育环位于耻骨联合上方2～6cm，中线两旁3cm范围之内。少数人，环的下缘与耻骨联合上缘相重或在耻骨上10cm亦属正常。环中心在耻骨联合上6cm者称高位环。节育环的形状大多呈圆形或椭圆形。子宫前倾或后倾较显著，使环呈椭圆形，极度前倾或后倾可使环呈横线形。立位和卧位检查时，节育的位置可以有0.5～4cm的变动。 节育环超过耻骨联合上6cm应考虑环有穿过子宫进入腹腔的可能。环的位置过低，例如环在耻骨联合以下，要考虑环已落入宫颈管或阴道内。如果环呈纵位椭圆形且与耻骨联合重迭，表示环在宫颈管内。环呈∞字形或三角形属异常形状，多系宫腔过小或不对称以致节育环不能充分弹开，扭曲变形所致。这种形状的环常为节育环脱落先兆。 节育环可能离开宫腔而进入腹腔，可能由于子宫的压力使环经过宫壁肌肉间隙而穿入腹腔，这个过程可以很慢而不出现临床症状。也可能由于手术器械损伤，环在子宫收缩时经缺损区进入腹腔。环进入腹腔的特点是远离子宫的正常位置，活动范围大，可达骨盆边缘或骶髂关节下方，环的形状也变化较大，如呈长血长条形，半月形等。如普通透视难于确定环是否离开宫腔，可放置宫腔探针后透视，观察环与探针的关系而判定环的位置。必要时可作子宫输卵管造影以明确环与宫腔的关系。 |
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发布于：2019-11-28 14:59
第二节 USG诊断
USG在妇产科应用广泛，尤其在产科更有独特价值，为影像诊断的首选方法。 一、USG检查方法与正常表现 （一）检查方法 妇科疾病USG检查中多用扇形扫描仪。频率多为3.5MHz或5.0HMz。 多用经腹壁直接探查，为了避免肠内容物，尤其是气体的干扰，检查前应饮水使膀胱适度充盈，以推开肠管，使子宫图像清晰。对盆腔后壁的肿块，需于直肠内放置水囊后检查，使子宫和病灶的边界轮廓及内部回声显示清楚。还有专用阴道探头行直接探查法，子宫输卵管声学造影法是利用2％双氧水在宫腔和输卵管内产生的微气泡，在声象图上呈明显强回声，以识别造影剂到达的部位，借以鉴别肿块与子宫的关系和了解输卵管通畅情况。经阴道内腔USG对子宫内膜病变及微小肿块有良好的显示能力，更具有临床诊断价值。彩色多普勒血流显像，则可增加对子宫和卵巢病变的血流信息，有助于定性断。 （二）正常表现 1.子宫 纵向扫描时，前倾或水平位子宫纵断面一般呈倒置梨形，子宫体为实质性均质结构，轮廓光滑清晰，内部回呈均匀的中等强度，宫腔呈线状强回声，其周围有低回声的内膜围绕，依月经周期内膜的改变宫腔回声有所不同。宫颈回声较宫体稍强，且致密,常可见带状的宫颈管强回声。阴道部前后穹窿间常可呈圆形低回声。横断面子宫近宫底角部呈三角形，体部侧呈椭圆形，其中心部尚可见宫腔强回声（图1－4－3）。后倾子宫纵断面的形状呈球形，且多呈低回声，子宫内膜回声常难以显示。正常子宫的大小，常因不同的发育阶段，未产妇与产妇和体型而有差异，不同发育阶段的妇女正常子宫测值表4－5－1。 青春期子宫体长约与子宫颈等长，生育期子宫体长约为子宫颈的一倍，老年期又成为1：1。 表4－5－1 不同发育阶段妇女正常子宫USG测直
2.卵巢及输卵管卵巢多位于子宫体部两侧外上方，但有较多变异，后倾位的子宫，两侧卵巢位于宫底上方。正常位置的卵巢其后外侧可显示同侧的输尿管和骼内血管，可作为卵巢定位的标志，正常卵巢断面声象图呈杏仁形，其内部回声强度略高于子宫,成年妇女的卵巢其大小约4×3×1cm。生育期妇女，其大小随月经周期而有变化。双侧输卵管自子宫底部蜿蜒伸展呈强回声边缘的管状结构，其内径小于5mm，一般较难显示。 二、妇科疾病USG诊断 USG在妇科领域，尤其对盆腔肿块的诊断，应用广泛。子宫、卵匀有良好的声学界面，在病变增殖、肿大时，多含有液体或有包膜，界面清晰。易从声象图上分辨，借以判断盆腔肿块的有无，肿物来自子宫抑或附件以及有无恶变。 从盆骨肿块的声象的声象图可以获得以下信息： 1.确定肿块的物理性质 ①液性肿块；边缘轮廓清晰，透声良好，内部呈无回声暗区，有时可见条状分隔光带，肿块后方回声增强，侧边声影内收；②实质性肿块；边缘轮廓清楚或不规则。内部光点散在、稀疏、分布均匀时，为实质均质性肿块。光点强弱不一，形态多样，大小不等，混有光团，分布较密而不均匀时，为实质非均质性肿块；③混合性肿块：肿块轮廓不规则，内部呈液性暗区和实质性成分，在肿块的不同部位透声性能不一（图4－5－4）。 图片：图4－5－4 盆腔肿块声象示意图 1.jpg 
图片：图4－5－4 盆腔肿块声象示意图 2.jpg 
图片：图4－5－4 盆腔肿块声象示意图 3.jpg 
图4－5－4 盆腔肿块声象示意图 2.测量肿块的大小，了解其部位，对较大的肿块可用手推动，以观察肿块与周围组织的关系，有无粘连或浸润固定。 3.从切面上观察肿块的形状，边缘是否规则和清楚。 4.肿块的透声是否良好，有无衰减和声影。 5.如为囊性肿块，可观察囊壁的厚度，边界光滑整齐或凹凸不平，内部有无囊壁分隔，囊液内有无飘浮的细弱光点，对较大的囊性肿块亦可采用加压方法，了解其张力，有无变形。 6.了解肿块与子宫的毗邻关系，有无融合连续，以鉴别肿块来自子宫或附件。子宫直肠窝为卵巢癌．盆腔脓肿、积液的好发部位。子宫前方为卵巢良性畸胎瘤、囊肿好发部位。两侧附件区，宫底上方为卵巢良性肿瘤、囊性畸胎瘤好发部位。 7.有时直肠粪块可与输卵管肿块、子宫直肠窝炎性包块混淆，必要时可在清洁灌肠，排便后复查，粪块局部无触痛，移动度大，实时超声可看到肠蠕动。 USG对子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、子宫畸形、卵巢囊性肿瘤、卵巢实质性肿瘤和盆腔炎性肿块有诊断价值。举几个疾病加以介绍。 （一）子宫肌瘤 子宫肌瘤声象图表现主要与肌瘤的位置、大小和有无继发变性等因素有关。其主要表现为：①子宫增大或出现局限性隆起，致子宫断面形异常，轮廓线不规则；②肌瘤结节部一般呈圆形低回声或等回声区，有时则呈分布不均的强回声作区。等回声结节周围常可见假包膜所形成的低回声晕圈，肌瘤结节内无继发变性时回声较均匀，以低回声最为多见。一般肌瘤衰减不甚明是，肌瘤后面的子宫回声常较清楚，但当探查到肌纤维排列紊乱，几何形态复杂而又较大的肌瘤时，衰减可变得明显，致肌瘤后面子宫图像模糊不清；③子宫内膜回声的移位与变形，肌壁间瘤结节可压迫和推挤宫腔，使宫腔内膜回声移位或变形，粘膜下肌瘤则表现为子宫内膜回声增强、增宽或显示圆形的瘤体结构；④膀胱压迹与变形，大的肌瘤，特别是浆膜下肌瘤，可明显地使膀胱移位、变形和引起尿潴留等表现。 从声象图改变可确定肌瘤为单发名多发，后者可显示宫轮廓线有多处隆起，断面形态不规则，内部回声强弱不均或出现各种继发变性的征象。在瘤体结节内出现局限性强回声区主要为脂肪变性和钙化所致。后者可显示声影。当肌瘤有玻璃样变组织液化为假性囊肿，在声象图上则出现圆形无回声区，边界清晰，后方回声增强，经阴道内腔USG对1cm以下的粘膜肌瘤亦可发现。 （二）子宫畸形 根据声象图上子宫小、纵横断面上均不能发现子宫，可诊断幼稚子宫和先天性无子宫。根据子宫外形的异常可诊断双子宫、双角子宫和单角子宫等。 （三）卵巢囊性肿物 卵巢囊性肿物包括非肿瘤性和瘤性两类；前者包括滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢和卵巢子宫内膜异位囊肿；后者主要包括浆液性和粘液性囊腺瘤（癌）和皮样囊肿。 卵巢囊肿声象图上多表现为圆形无回声暗区，边缘清晰光滑。大小、数目依不同病变而异。滤泡囊肿和黄体囊肿常单发，突出于卵巢表面，随访观察，可自行缩小或消失。多囊卵巢则两侧卵巢增大，内有多个无回声暗区。卵巢子宫内膜异位囊肿由于血液的机化和纤维素沉积，在无回声暗区可出现不均匀回声。 浆液性与液性囊腺廇（癌）均表现为无回声暗区。前者壁薄，后者壁厚，且可有散在细小光点回声和多房性间隔光带。若囊内有乳头状结构，则可见光团或光斑向囊内突入。如为癌，则肿块形状不整，囊壁厚薄不一，表面不光滑，内部有散在浮动光点和光团。 囊性畸胎瘤（皮样囊肿）在声象图上可见液性暗区内明显的强光点、光团，并伴有衰减或声影（图1－4－3）。 浆液性、粘液性卵巢囊肿及卵巢皮样囊肿三者占卵巢肿瘤中的90％以上，在声象图上表现均为液性无回声区，其鉴别点见表4－5－2。 表4－5－2 浆液性、粘液性和皮样囊肿USG鉴别诊断
（四）卵巢实质性肿瘤 卵巢实质性肿瘤较卵巢囊性肿瘤少见，USG可表现为均质性强回声和均匀性低回声，前者有纤维瘤、腺纤维瘤等，后者有肉瘤、卵泡腺瘤等。实质非均质性有腺癌，实质性畸胎瘤，当各种实质性肿瘤有出血、坏死时可表现为混合性图像。良性实质性肿瘤图像表现为肿瘤形态规则，轮廓清晰，边缘光滑完整，内部回声为分布均匀的散在细小光点；均质性透声性良好者可有后方回声轻度增强效应。恶性实质性肿瘤则形态多不规则，轮廓模糊，边缘回声不整，厚薄不均，内部回声强弱不均，呈杂乱光点或融合性光团，后方回声无增强效应或有轻度衰减。 （五）盆腔炎性肿块 早期声象图上一般无特殊表现或仅表现子宫边界模糊，附件部呈实质不均质性肿块，边界不清。当有输卵管积脓或积水或有盆腔脓肿形成时，则表现为大小不等的圆形无回声区或呈单个腊肠形无回声区，常有周围肠管粘边，边界不规则或不清楚。 三、产科疾病USG诊断 USG诊断在产科领域的应用极为广泛，可自妊娠至分娩前各时期进行周密观察，揭示宫内胚胎的发育，一般闭经后第5周即可显示妊娠囊图像。且获得胎心、胎动的资料早，这不仅是确诊妊娠的依据，并能鉴别胎儿是否存活。同时通过某些参数的观测可提供胎儿生长、发育的资料，对某些先天畸形、胎盘位置异常等可作出诊断。羊水穿刺时超声定位也安全可靠。USG方法简便易行，提供结果迅速，对母婴均无损害，因而，在许多方面已代替其他影像诊断方法。 （一）早期妊娠 妊娠早期，声象图上可见子宫增大，于子宫底部附近显示一圆形光环，即孕囊回声，囊壁完整，厚度均匀，回声强度一致，囊内呈液性无回声区。以后，孕囊迅速增大。 在孕囊的无回区中可见犹如豆芽状的光带，即为胚芽。第6周末，在孕囊内胚芽的部分光点可见有节律的跳动，为原始心管的搏动。第12～ 13周时，羊膜囊充满整个子宫腔而与子宫壁重合，逐渐缺少清晰的孕囊边界。 妊娠早期的胎盘为半月形光点区，附着在孕囊的侧壁上，最早在妊娠第9周显示，其光点的亮度强于子宫肌层。胎头光环在妊娠12周显示（图1－4－3）。 定期连续测量孕囊的大小以及胎儿的有关结构，如头臀长度、胎头双顶径、股骨长度等，可了解胎儿的生长发育情况和估计孕龄。 （二）流产和死胎 流产的声象图表现为：①孕囊皱缩，边缘不规则或不完整；②孕囊下移至子宫下端或宫颈部；③随访中，子宫或孕囊不增大。USG检查相隔1周末见孕囊增大，头臀长度增长或逐渐显示孕囊的凹陷，胎心胎动消失则为宫内死胎。孕14周以后，如胎儿死于宫内，除胎心搏动与胎动消失外，还可以观察到胎头、胎儿胸腹部皮肤、皮下组织呈双线状回声，或同心圆改变。胎儿颅骨可见重叠、变形，脊柱弯曲过度可呈直角。 （三）葡萄胎 声象图表现为：①子宫增大；②宫腔内充满密集不均匀性光点及蜂窝状暗区或间有弥漫、明亮的粗大光斑，形如落雪状；③宫腔内无胎儿结构，无胎心搏动，无胎动；④子宫两侧可见圆形或椭圆形无回声区，其内可有间隔状光带，壁薄且光滑。此为合并卵巢黄素囊肿图像，葡萄胎患者中25％～60％有黄素囊肿。 （四）异位妊娠 USG对异位妊娠的诊断主要依据是有闭经史的早孕妇女，宫内无孕囊回声；子宫周围有边界模糊的混合型肿块；子宫直肠窝内显示无回声区。 （五）多胎妊娠 多胎妊娠中，以双胎最多见，其声象图表现为：①子宫大于同期妊娠周数；②妊娠早期，宫腔内见到两个妊娠襄囊，一般可诊断为双胎，但也有可能仅其中一个发育成长，故不能过早依据孕囊数确定胎儿数，需随访观察；③中期妊娠时，常可在同一帧声象图上显示两个胎头或两胎儿躯干，连续扫查可观察到两个完整的胎儿图像，并可见各自的胎心，两个胎心的搏动频率不同；④多数可见两羊膜囊间的中隔呈一漂浮的条状光带回声；⑤单卵双胎常有一个大的胎盘，双卵双胎可显示有两个胎盘附着子宫壁上。 USG对胎位的判断也有重要价值。 （六）胎儿畸形 USG对胎儿畸形的诊断有重要价值。 羊水过多伴发的胎儿畸形：中枢神经系统畸形最为多见，约占45％。其中以无脑儿及脊柱裂最常见。在孕10～12周时USG如不能见到完整胎头光环或即使看到胎儿眼眶，颞骨和枕骨，但其头端无正常骨结构时，可提示为无脑儿。 正常胎儿脊柱在16～17周时USG便能清晰显示，脊柱裂时，两排串珠样脊柱强回声于某处排列失常，间距增大及缺失，局部皮肤光带断离；脊回声中断处可见囊性膨出物，其壁光滑而薄，内呈液性暗区，为脊膜膨出。脑膜膨出USG所见主要是在胎头的枕或额部，自颅向外突出一囊状物，内充满液体或脑组织。 胃肠畸形：约占30％，胃肠道高位闭锁，USG可见肠腔明显充液，且其外形很少改变。十二指肠闭锁时，可见胎儿上腹部并列有二个液性无回声区，胃泡一般较大，且处于左侧一边。回、空肠闭锁时，腹部可见较多的充液肠段。 羊水过少伴发的胎儿畸形：肾缺如：孕17～22周时90％胎儿在脊柱两侧可发现胎肾，在孕20周后大多数胎儿在骨盆内可见到膀胱无回区，持续观察1～1.5小时膀胱区可见充盈和排空现象，说明胎肾的功能正常。若系肾缺如则二者均不显示。 多囊肾：在胎儿肾区可见多个大小不等的无回声区，代替了正常肾实质。 尿道闭锁；USG可见一大而张的膀胱、肾及输尿管积水。 （七）胎盘异常 胎盘形态的观察及对胎盘成熟度的分级：胎盘声象图随胎龄的增长而有变化，妊娠第8周前，子宫断面上可孕囊部分增厚突起，妊娠第10～12周即可清晰显示具有特征性的光点状回声，约在妊娠第18周，由绒毛膜变成显而易见的胎盘，而出现一种特殊的回声结构。 根据图象上胎盘的回声结构，可对其成熟程度进行分级。 前置胎盘：由于胎盘具有特有的回声结构，故易于识别并确定其附着的部位。正常胎盘附着在子宫前壁、后壁或侧壁，其下缘离子宫内口尚有一段距离。在确定有无前置胎盘时需适度充盈膀胱，观察胎盘缘与子宫内口之间的关系，当胎盘下缘达子宫颈内口边缘处时,为边缘性前置胎盘；子宫颈内口有部分胎盘覆盖时，为部分性前置胎盘；子宫颈内口完全被胎盘所覆盖时为中央性或完全性前置胎盘（图1－4－3）。 胎盘早期剥离：胎盘的正常位置，在胎儿娩出前，部分或全部与子宫发生分离，为胎盘早期剥离，是妊娠晚期阴道出血主要原因之一。其声象图表现为：①胎盘与子宫壁之间出现不规则的液性无回声区，其内亦可有少许光点回声，是为胎盘后血肿；②剥离处的胎盘增厚，向羊膜腔内膨出。严重胎盘早剥，多伴有胎儿死亡、胎动与胎心搏动消失。没有形成血肿的胎盘早剥，期胎盘声象图可无明显变化。 USG在产科领域，诸台对胎儿行为状态的观察（胎动、胎儿呼吸、胎心搏动等），胎儿成熟度的多参数计测以及在围生期医学中均有着极为广阔的应用前景。 第三节 CT与MRI诊断 女性生殖系统由于周围有丰富的脂肪组织，位居盆腔深部而受呼吸运动的影响小，故适于CT检查。由于X线对生殖器官的影响，对年轻患者慎用。USG检查是女性生殖系统的首选检查方法，但如有技术困难或未能明确诊断时，可使用CT检查。 盆腔CT检查主要用于检查盆腔肿块，确定肿块的起源和性质，尤其是区分实性与囊性肿物；了解肿物同周围组织关系；对恶性肿瘤还可判断其发展和转移情况，例如有无盆腔淋巴结转移，盆腔软组织是否受侵，腹膜有无转移以及有无骨转移等。 女性盆腔CT检查需作准备。检查前口服1.5％泛影葡胺充盈小肠和结肠，并经直肠注入造影剂充盈直肠和乙状结肠。多饮水，以使膀胱盈。已婚妇女应阴道内放置纱布卷（低密度并含气），以便易于识别。先行平扫，再行增强扫描。 子宫体在CT上易于识别，显示为横置的密度较高的梭形影像，CT值40～80Hu，宫体中央密度可略低。子宫大小受年龄和生理状态的影响，一般成人前后径为1.5～3cm，左右径为3～5cm，老年人子宫较小。膀胱充盈程度也影响子宫的大小。子宫前方为膀胱，呈液性低密度；后方为直肠，内常有气体。膀胱、子宫、直肠之间常有肠袢存在。宫颈在宫体下方层面，呈卵圆形软组织影。卵巢位于子宫侧壁和臼内壁之间，正常大小时CT常不见。增强扫描，子宫密度均匀增加，膀胱内造影剂为高密度，盆腔内血管输尿管显示为高密度，易于识别（图4－5－5）。 图片：图4－5－5 女性盆腔正常CT表现.jpg 
图4－5－5 女性盆腔正常CT表现 子宫呈横行的梭形软组织影（↓），其前方为膀胱（B） 其后方、骶骨之前为直肠（R） 女性生殖系统很适于作MRI检查。常用自旋回波得T1和T2WI。作横断面、矢状面和冠状面成像。阴道在矢状面观察最好、膀胱内的尿液和直肠内气体为显示阴道提供了对比。在T1WI上阴道显示为较低信号，T2WI则信号稍高。子宫颈在矢状和横断面上显示较好。呈中等强度信号，其内的粘膜呈线状高信号。生育期妇女子宫体在矢状和横断面显示最好，在T1WI显示为中等信号，在T2WI宫体可分三种信号：肌层显示中等信号；内膜及宫腔粘液为高信号；两者之间有一薄而较低信号的中间层。在子宫前方，膀胱内尿液在T1WI上表现为低信号；T2WI上尿液为高信号；膀胱壁则为较低信号。卵巢在半数病例可以见到，在T1WI上为中等信号，与周围脂肪可以区分（图4－5－6）。 图片：图4－5－6 女性骨盆正常MRI表现 A.jpg 
图片：图4－5－6 女性骨盆正常MRI表现 B.jpg 
图4－5－6 女性骨盆正常MRI表现 T1WI矢状面，子宫肌层为中等信号强度（↓）子宫内膜为稍低信号强度（▽），膀胱内尿液为极低信号强度（↓）T2WI矢状面，子宫肌层信号降低（↓），子宫内膜信号增强（↓），膀胱内尿液信号明显增强（↓） （一）子宫肌瘤CT表现为子宫增大，有时可见肿块向外隆突或呈分叶状。肌瘤密度可等于或低于正常子宫。如出现瘤内钙化则可确诊为子宫肌瘤。子宫肌瘤在T1WI上表现为均匀的中等强度信号，略低于正常子宫肌层，但难以区分；T2WI上则肌瘤信号高于子宫肌层，易于识别。瘤内钙化表现为低信号。坏死区在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号（图4－5－7）。 图片：图4－5－7 子宫肌瘤MRI A.jpg 
图片：图4－5－7 子宫肌瘤MRI B.jpg 
图4－5－7 子宫肌瘤MRI T1WI横切面，子宫肌瘤表现为中等强度信号，轮廓光滑整齐（↓），压迫膀胱左后壁（↓） B、T2WI子宫肌瘤信号稍低且不均匀（↓），膀胱内尿液成为极强信号（↓） （二）子宫癌 宫体癌初时子宫并不增大，癌的密度与正常子宫相等，CT平扫不能发现。增强扫描子宫增强而癌瘤不增强。其后子宫增大，可表现为不规则肿块隆突，瘤内坏死表现为低密度区。如肿瘤向宫旁、膀胱或直肠延伸，可见宫旁脂肪层消失，子宫轮廓模糊，有软组织影向膀胱、直肠、宫旁组织甚至盆壁浸润。淋巴结大于1.5cm可认为有淋巴结的转移。 宫颈癌时CT见宫颈增大，或呈不规则的软组织块。CT检查子宫癌主要在于了解肿瘤向宫外侵犯的范围，有助于癌瘤的分期。 宫体癌在T1WI上表现为略低信号的肿块，T2WI上表现为高信号。 宫颈癌的T1值与正常子宫无大差别，因而在T1WI上难以识别。如癌瘤使宫颈增大、变形，成肿块状，才可以在T1WI上见到。注造影剂后，宫颈癌信号明显增强。T2WI对确认宫颈癌最好，它表现为信号增强的肿块，宫颈管增宽，正常分层消失。矢状面易于观察肿瘤是否侵犯周围组织。 （三）卵巢囊肿或肿瘤 单纯的卵巢囊肿，大多是潴留囊肿，常较小，CT易于显示。表现为囊性低密度影，CT值接近水，边界光滑整齐，大小常为数厘米（图4－5－8）。囊性畸瘤表现为密度不均的低密度肿块，内含多种组织如脂肪、钙化、牙或骨组织。皮样囊肿，其壁常有钙化。卵巢囊腺瘤常较大。浆液性囊腺瘤可为单房性或多房性，壁较薄，少数可为双侧性。粘液性囊腺瘤壁较厚，常为多房性。它们的CT值约为15Hu，增强扫描其壁和囊均不增强。卵巢恶性肿瘤表现为盆腔或下腹部肿块，呈软组织密度，CT值40～50Hu，肿瘤大多同时具有实性和囊性部分，边缘不规则，这些有别于良性囊腺瘤和单纯性囊肿，增强扫描实体部分有增强。卵巢癌可产生腹水，其CT值偏高，可达60Hu，30％的病例可见腹膜或大网膜转移，表现为前腹壁后方扁平形软组织肿块，密度不均，境界不清。有时可见腹膜、腹腔内及肠壁间结节肿块。CT检查了解卵巢癌的范围和转移情况比判断原发癌更为重要。 图片：图4－5－8 卵巢囊肿.jpg 
图4－5－8 卵巢囊肿 子宫（U）左侧有一长圆形低密度区（→），边界清楚，其CT值与膀胱CT值相似 MRI上，卵巢囊肿视其内容物成分，在T1WI上可为边界清楚的低信号、中或高信号区；T2WI上，囊肿信号强度明显增高。囊腺瘤主要包含多房性囊性肿瘤部分，有时还有实体部分，T1WI上见中等偏低信号，T2WI信号强度增高。卵巢畸胎瘤以含有较多脂肪为特征，不论T1WI还是T2WI其信号强度都能与脂肪相当，即T1WI呈极高信号，T2WI信号只稍减弱，钙化与毛发等则呈低信号。卵巢癌显示为轮廓不规则肿块。T1WI上肿块呈中等信号，介于液体与肌肉信号之间。T2WI上，其液性部分信号强度明显增高，实体部分只稍增高。坏死区则信号强度不均匀。大网膜和（或）腹膜转移表现为增厚及信号稍低而不均匀（低于脂肪的信号）。最近资料认为，以优良的MRI机与CT机为基本条件，对判断子宫癌的范围，MRI略优于CT；对判断卵巢癌尤其是腹膜转移CT略优于MRI；对判断淋巴结转移，两者大致相同。 |
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35楼#
发布于：2019-11-28 15:22
第五篇 中枢神经系统与头颈部 第一章 中枢神经系统 影像学检查对中枢神经系统疾病的诊断很重要，脑瘤、颅脑外伤、脑血管疾病和脊髓疾病，常需要影学检查以确定病变的有无、位置、大小及数目和性质。诊断主要靠X线检查与CT，自从应用MRI以来，诊断的准确率又有提高。由于颅骨对透声的限制，使USG应用受限。
第一节 X线诊断 一、X线检查方法 1.一般用后前位及侧位。 头颅平片有几种诊断的可能：提示病变存在，但不能确诊，例如只发现有颅内压增高；明显病变的位置与性质；临床表现明但无异常发现，这是平片诊断的限度。 2.脊椎平片 通过脊椎正、侧位片的观察有可能发现椎管内病变，如椎管内肿瘤。 3.体层摄影 可对颅骨某部或脊椎某段进行检查，发现骨改变或钙化。 4.脑血管造影 脑血管造影（cerebralangiography）是将有机碘造影剂引入脑血管中，使脑血管显影的方法。颈动脉造影（carotidarteriography），可显示大脑的大部分血管。需摄动脉期、静脉期和静脉窦期照片。脑血管造影主要用于诊断动脉瘤、血管发育异常和血管闭塞等症并了解脑瘤的供血动脉。常用DSA技术。对幕下病变可用椎动脉造影。严重动脉硬化、冠状动脉疾病、心肾功能不良及对造影剂过敏时为脑血管造影的禁忌证。 5.脊髓造影 脊髓造影（myelography）是将造影剂引入于脊蛛网膜下腔中，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态，以诊断椎管内病变的一种检查方法。造影剂多用非离子型水溶性有机碘剂。诊断效果较好。脊髓造影可确定椎管有无梗阻和梗阻部位，对椎管内肿瘤和脊蛛网膜粘连有诊断价值。 二、正常X线表现 （一）头颅平片 正常头颅因个体、年龄和性别而有明显差别。侧位及后位所见见图5－1－1。 1.颅壁 儿童较薄，成人较厚，还因部位不同而有差异。成人颅壁分内、外板及障三层。内、外板为致密骨，呈高密度线状影，板障居其间为松质骨，密度较低。 2.颅缝 冠状缝、矢状缝及人字缝为颅盖骨缝，呈锯齿状线状透明影。儿童期比较清楚。后卤和人字缝间有时可见多余之骨块，为缝间骨，数目不定。缝间骨多无病理意义。但不可误认为骨折。 3.颅壁压迹 ①脑回压迹是大脑脑回压迫内板而形成的局限变薄区，X线表现为圆形或卵圆形的较透明影，见于颅盖骨。其多少与显著程度正常差别较大。2岁以前和成人较不明显,卤门闭合后，脑发育较快，压迹较显蓍。②脑膜中动脉压迹是脑膜中动脉对内板压迫所致，侧位上呈条状透明影，分前后两支，前支较清楚，居冠状缝稍后，后支细小,较不易显示。③板障静脉压迹粗细不均呈网状或树状排列，多见于顶骨。粗细、多少及分布正常差别较大。④蛛网膜粒压迹表现为边缘清楚而不规则的低密度区，位于额顶骨中线两旁。多在内板，有时形成薄的外突骨壳，甚至造成骨缺损。压迹本身无病理意义，但应同骨破坏鉴别。 图片：图5－1－1 正常颅骨 1.jpg 
图片：图5－1－1 正常颅骨 2.jpg 
图5－1－1 正常颅骨 4.蝶鞍侧位上可观察蝶胺大小、形状及结构。正常蝶鞍差较大。正常蝶鞍前后径为7～16mm,平均为11.5mm，深径为7～14mm，平均为9.5mm。形分椭圆形、扁平形和圆形。蝶鞍各部厚度与密度不同，年老可因骨质疏松而密度减低。正位上可观察鞍底，呈一平台。正常宽度为8～20mm，平均为15mm。还可计算蝶鞍体积。 5.岩骨及内耳道后前位片可从眶内观察。内耳道两侧基本对称，大小相差一般不超过0.5mm。内耳道宽径最为10mm，平均为5.5mm。内耳道口居内端，呈弧状。 6.颅内非病理性钙斑 ①松果体钙斑侧位上居岩骨上后方，后前位上居中线。大小、形状及密度不同。成人显影率高达40％。其位置较恒定，可根据其移位方向，判断肿瘤或血肿的大致位置。②大脑镰钙斑后前位上呈三角或带状致密影，居中线。显影率近显影率近10％。③床突间韧带骨化侧位上呈带状致密影居蝶鞍前后床突之间，使蝶鞍呈“桥形”。显影率为4％。④侧脑室脉络丛球钙斑少见，显影率不及0.5％。 (二)颈动脉造影颈动脉造影动脉期的造影如图5－1－2。 图片：图5－1－2 正常颈动脉造影 1.jpg  图片：图5－1－2 正常颈动脉造影 2.jpg 
图5－1－2 正常颈动脉造影 颈内动脉进颅后先分出眼动脉，前行入眶，继分出脉络膜前动脉及后交通支向后走行，后者分为大脑前、中二动脉。大脑前动脉分为胼周动脉及胼缘动脉，大脑中动脉分出额顶升支、顶后支、角回支和颞后支，于侧位上易分辨。前后位上大脑前动脉居中线，而大脑中动脉则居外方，其分支重迭。 正常脑动脉有一定的迂曲，走行自然，由近向远逐渐变细，管径光滑，分布匀称，而各支的位置较为恒定并与脑叶有一定的对应关系。 三、脑瘤 脑瘤（brain tumour）常见，X线检查主要用头颅平片，有时用脑血管造影。 （一）头颅平片 脑瘤在颅平片的表现可能是：①出现颅内压增高征；②出现脑瘤定位征，有时可估度其病理性质；③无异常发现，因之头颅平片正常不能除外脑瘤的存在。 颅内压增高征：脑瘤由于本身的占位性和继发的脑水肿使颅内容体积增加或者脑瘤梗阻脑脊液循环径路，致使颅内压增高。一般持续3～6个月即可出现X线变化。 颅内压增高的主要X线变化是颅缝增宽，脑回压迹增多而显蓍，蝶鞍增大及后壁骨破坏。后壁骨吸收自上而下，表现为后床突变小或消失，鞍背变短、变薄或消失。颅缝增宽多见于儿童，蝶鞍变化于成人明显。 颅内压增高多见于脑瘤，但也见于其他疾病，如蛛网膜粘连或脑囊虫病等，故颅内压增高只说明有颅内病变，应作进一步检查。 脑瘤定位征：头颅平片上可出现以下定位征：①颅壁局限性变化，接近颅壁的脑瘤可压迫或侵蚀颅壁而发生局限性骨破坏或骨增生。多见于颅盖骨。根据骨变化的部位可确定脑瘤的位置。这种变化多见于脑膜瘤。②蝶鞍变化，垂体肿瘤居鞍内,可使蝶鞍呈气球状增大，鞍背还可后移并竖直，出现“鞍内型”改变，可诊断为鞍内肿瘤。蝶鞍上方肿瘤可使鞍背短，蝶鞍扁平和开口增大，出现“鞍上型”改变。蝶鞍旁肿瘤可使同侧鞍底，甚至鞍背出现双重影像，蝶鞍增大以及同侧前床突上翘或破坏，出现“鞍旁型”改变。③岩骨及内耳道变化，靠近岩骨尖和内耳道的肿瘤，如听神经瘤可使内耳道扩大、岩骨头破坏，晚期可形成骨缺损。④钙斑，脑瘤较易发生钙斑，显影率为3％～15%。根据钙斑可大致确定脑瘤位置。注意钙斑的位置与形态还能估计性质。例如蝶鞍区弧形或不规则形钙斑多为颅咽管瘤；团块状钙斑为脑膜瘤：幕上条带状钙斑则多为少支胶质细胞瘤。⑤松果体钙斑移位，根据松果体钙斑移位方向可大致估计脑瘤位置。一侧大脑半球肿瘤使其向对侧移位。额区肿瘤使其向后下方移位，顶区肿瘤使其向下移位。 上述征象可综合出现。例如脑膜瘤可同时出现局限性骨增生、团块状钙斑、松果体钙斑移位颅内压增高等征象。 （二）脑血管造影 脑瘤推挤邻近的脑和血管。使血管发生移位、集拢或分开、牵直或迂曲。根据所累及的血管可诊断肿瘤的位置。一些恶性胶质瘤、脑膜瘤和转移瘤，肿瘤内血循环较丰富，造影时可显影。借此可能确定肿瘤的性质。但现在除为了解肿瘤的供血动脉外，已较少用脑血管造影检查脑瘤。 四、颅脑外伤 颅脑外伤（injury of skull andbrain）常见，死亡率高，后遗症多。除颅骨骨折与颅缝分裂外，还可引起脑震荡和脑挫裂伤，继发脑水肿、颅内血肿和脑疝等。继发病变后果严重。应尽早发现颅内血肿，以便及时手术清除。因为颅血肿的漏、误诊造成治疗不及时是致死的主要原因。脑血管造影对诊断颅内血肿虽有一定帮助。但不及CT简单、可靠。急性外伤，多用头颅平片和CT检查。 头颅平片是诊断颅骨骨折与颅缝分裂的有效方法，但在病情危重时，则不应勉强进行。在疑有颅底骨折时，也不应作颅底摄影，因为不仅难于显示骨折，而且可加重病情，应在伤情稳定后进行，摄影要求迅速。安全。骨折的出现对于了解颅内外伤也有帮助。如骨折横过脑膜中动脉压迹，又有颅内血肿的临床表现，则在骨折下方可能有硬膜外血肿。 五、脑血管疾病 脑动脉瘤（cerbral aneurysm）、脑血管发育异常（cerebral vascular malformation）和脑血管闭塞（cerebralvascular occlusion）是常见的脑血管疾病（cerebrovascular disease）。前二者可以引起蛛网膜下腔出血，后者可造成脑供血不全，引起脑梗塞。诊断主要靠脑血管造影。头颅平片无诊断价值。 （一）脑动脉瘤 好发于颈内动脉海绵窦段和脑底动脉环及其分支。脑血管造影可指明其位置、大小及其与脑血管的关系。颈内动脉海绵窦段动脉瘤多表现为动脉局部膨大，居蝶鞍旁。脑动脉分支动脉瘤多呈浆果状与动脉相连。如有出血，形成血肿，则邻近血管发生移位。动脉瘤出血也常引起有关动脉痉挛，表现为动脉均匀变细、牵直。 （二）脑血管发育异常 常见的是动静脉发育异常。血管造影表现为一簇血管团，与扩大、迂曲的动脉及静脉相连。由于动静脉间有交通，所以病变及引流静脉多提早于动脉期显影。更因血液多流入病变中，以致其他血管显影不良或变细。除非出血形成血肿，否引起血管移位。 （三）脑血管闭塞 多发生于颈内动脉及大脑中动脉。血管造影显示血管于闭塞处突然中断，闭塞以远的血管不显影。远侧的血液供应则来自侧支循环。这些侧支循环可为造影所显示，也是诊断的根据。但疾病早期多不易显示。由于血管闭塞，则发生血流改道，例如大脑中动脉闭塞，则大脑前动脉及颈内动脉分支过度充盈，显影极佳，对诊断也有帮助。 六、脊髓疾病 （一）椎管内肿瘤（intraspinaltumour）分硬脊膜外、脊髓外硬脊膜内和脊髓内三种。脊髓外硬脊膜内肿瘤多见，多为神经纤维瘤和脊膜瘤，髓内肿瘤多为胶质瘤。 1.脊椎平片 椎管内肿瘤常有椎管骨质改变，尤其在儿童。因此，脊椎平片有助于诊断。 平片上于肿瘤所在平面可见椎弓根内缘变平、凹陷、椎弓根变窄或消失，椎弓根间距离增大和椎体后缘凹陷以及椎间孔增大等。增大的椎间孔边缘多整齐、致密，常见于神经纤维瘤。此外，局部不可见骨破坏、钙斑和椎旁软组织块影等。 2.脊髓造影 脊髓造影可明确肿瘤所在位置及其同脊膜与脊髓的关系。造影表现为造影剂流动受阻。根据梗阻面形态可确定肿瘤之所在。脊髓外硬脊膜内肿瘤梗阻面呈杯口状，脊髓受压移位；硬脊膜外肿瘤梗阻面呈梳齿状，病侧造影剂柱边缘受压变平。并向内移位，而脊髓移位较轻；脊髓内肿瘤多不引起完全梗阻，造影剂往往经膨大脊髓两侧缓慢流动，显示脊髓局部膨大，多呈梭形。 （二）脊蛛网膜粘连 临床上不易同椎管内肿瘤鉴别。脊髓造影可见造影剂分散成滴状或不规则的斑片状，其分布及形态不因改变体位而有较大的改变，范围较广。一不难诊断。 第二节 CT与MRI诊断 一、检查方法 （一）CT检查方法 1.平扫 脑CT主要用横断面，有时加用冠状面。横断面CT多以眦耳线（眼外眦与外耳道中心联线）为基线，依次向上扫描8～10个层面。层面厚主多用5或10mm。层面与基线平行（图5－1－30。检查后颅凹，则层面与眦耳线成20。角。扫描头部需固定。不合作患者或儿童需给麻醉。 图片：图5－1－3 头部CT横断层面.jpg 
图5－1－3 头部CT横断层面 2.造影增强CT 以静脉注入含碘水容性造影剂再行扫描。剂量以60％的泛影葡胺为例，每公斤体重用1.5～2.0mL。给药方法可用静脉滴注法或静脉注射法。增强是指病灶密度的增高。病灶增强与病变组织血循环丰富，病变周围组织充血与过度灌注，病变血脑屏障形成不良或被破坏有关。病灶增强后显示更加清楚。依有无增强、增强的程度和增强的形式，帮助确定病变的性质。不能使用含碘水溶性造影剂患者，不能进行本项检查。 3.脑池造影CT（cisterongraphyCT）是经枕大池或腰脊穿刺注入非离子型水溶有机碘造影剂或气体，使拟检查的脑池充盈，再行扫描的方法，可使脑池清楚显影。易查出脑池内的肿块。多用于桥小脑角池和鞍上池，以查出池内小的肿瘤。应强调水溶性造影剂只能用非离子型者。 脊柱CT扫描一般采取横断面，先作定位扫描片，以选定适合的扫描层面和扫描架倾斜角度。检查方法因目的要求而异。疑椎管狭窄者以层厚10mm连续扫描可疑狭窄椎管段；疑椎间盘突出者，分别对怀疑突出的椎间盘及其上下方椎体扫描3～5层为一组，层厚2～5mm；疑为椎管内病变则需经椎管内注入非离子型碘造影剂5～10mL，翻动体位，使造影剂和脑脊液充分混匀，然后以5～10mm层厚边疆扫描病变区。对怀疑脊髓血管畸形或血管丰富肿瘤者，还应静脉内注射造影剂作增强CT扫描。 （二）MRI检查方法 脑部MRI常规采用横断面，根据需要再选择冠面或（和）矢状面扫描作为补充；为观察脑中线和后颅窝病变，矢状面扫描十分重要。层面厚度一般为8～10mm，特殊部位和垂体和内耳道层厚用5mm或更薄。脊柱MRI一般以矢状面扫描为基础，能比较全面地显示脊柱顺列。椎弓、椎间盘和脊髓的解剖结构与病变细节，辅以病变区横断面扫描，以观察脊髓及病变与周围组织结构的三维关系，有时也取冠状面扫描。矢状面和横断面的层厚分别为3～5mm和5～8mm为适宜，薄层扫描可提高信噪比和清晰度。 脉冲序列主要应用自旋回波序列T1WI、T2WIT和质子密度加权象。使用表面线圈以缩短检查部位与接收信号的距离，提高空间分辨率和对比度。必要时可用顺磁性造影剂Gd-DTPA作增强MRI检查。 二、正常图像分析 （一）脑CT横断面层面一般要有8个标准层面图像。了解这些正常标准层面图像的特征，有利于观察和分析脑部疾病。 10mm底颅层面 此层面通过眦耳线上方10mm，由前向后可见眼眶上部、蝶窦和中颅凹底、枕骨及枕大孔等颅底结核。20mm蝶鞍层面 可见垂体、四脑室、桥池和桥小脑角池、岩锥与内耳道、前、中和后颅凹脑组织结构。本层面重点观察垂体和后颅凹结构。（图5－1－4A）。30mm鞍上池层面 可见鞍上池呈六角星或五角星形低密度脑脊液间隙，增强CT扫描尚可见脑底动脉环在池内的分布情形（图5－1－4B）。鞍上池后方、环池和四叠体池包绕部分即为中脑。40mm三脑室前部层面 重点观察内囊、基底节和丘脑区（图5－1－4C）。50mm三脑室后部层面除显示内囊、基底节和丘脑区外，同时是观察三脑室后部松果体区重点扫描层面（图5－1－4D）。60mm侧脑室体层面可观察侧脑室体部、三角区和后角（图5－1－4E）；增强CT尚可见直窦、上矢状窦和大脑镰强化显影。70mm侧脑室顶层面 可见侧脑室顶部、大脑纵裂、脑皮质和脑髓质（图5－1－4F）。80～100mm脑室上层面 脑皮、髓质、脑沟和大脑纵裂清楚显示。 （二）脊柱横断面CT扫描 可见三个标准层面图像，即通过椎弓根、椎间孔和椎间盘的扫描层面。 1.椎弓根层面 由椎体、椎弓根、椎弓板和棘突围成一完整的骨环称为椎管（图5－1－5A）。正常椎管前后径为16～17mm，下限11.5mm；横径20～24mm，下限16mm。 2.椎间孔层面 可见椎间孔呈裂隙状位于椎管前外侧（图5－1－5B），通过脊神经根硬膜囊借周围脂肪显影，呈圆形或卵圆形，囊内含脊髓，二者平扫不能区分。颈髓的前后径正常时为6～8mm，横径7～12mm颈膨大横径可达12～15mm；胸腰髓的前后径5～7mm，横径7～9mm。 3.椎间盘层面 椎间盘呈软组织密度影，其后方可见脊椎小关节及其关节面（图5－1－5C）。黄韧带位于椎弓板及小关节突的内侧面，厚约2～4mm，超过5mm为黄韧带肥厚。 （三）MRI图像脑髓质比脑皮质含氢质子的数目少10％左右，其T1和T2值较皮质为长，故T1WI上脑髓质信号高于脑皮质，而在T2WI上侧低于脑灰质。脑脊液的主要成分为水，在T1WI为低信号，T2WI为高信号。脂肪的氢质子分子结构不同于水，在T1WI和T2WI上均为高信号骨皮质、钙化和脑膜因缺少水分，在T1WI和T2WI上均为低信号。快速流动的血液，因其流空效应也为低信号。有时血管可出现流动相关增强现象，呈类似血栓形成的高信号（表5－1－1）。 表5－1－1 正常脑组织MRI的信号强度特征
图片：图5－1－4 正常头部CT扫描 A.jpg 
图片：图5－1－4 正常头部CT扫描 B.jpg 
图片：图5－1－4 正常头部CT扫描 C.jpg 
图片：图5－1－4 正常头部CT扫描 D.jpg 
图片：图5－1－4 正常头部CT扫描 E.jpg  |
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36楼#
发布于：2019-11-28 15:23
图片：图5－1－4 正常头部CT扫描 F.jpg 
图5－1－4 正常头部CT扫描 A、蝶鞍一鞍上池层面，鞍上池和后颅凹同时显示， B、鞍上池层面增强扫描，可见颅底动脉环显形 C、第三脑室前部层面 D、第三脑室后部层面 E、侧脑室体部层面 F、侧脑室顶层面 图片：图5－1－5 正常脊柱CT横断面扫描 A.jpg 
图片：图5－1－5 正常脊柱CT横断面扫描 B.jpg 
图片：图5－1－5 正常脊柱CT横断面扫描 C.jpg 
图5－1－5 正常脊柱CT横断面扫描 A.椎弓根层面显示椎管由椎体、椎弓根和椎弓板围成的骨环，椎管中央为脊髓（→） B、椎间孔层面显示椎间孔位于椎管前外侧呈裂隙状（→） C.椎间盘层面显示椎间盘呈软组织密度影（→） 脊柱MRI以SE脉冲序列正中矢状央T1WI上显示较好，椎体呈方形或长方形中等信号，均匀一致，外围以骨皮质低信号线形影，椎弓亦因骨髓腔含有脂肪和骨髓组织得以显示。椎间盘的信号强度和椎体相似或略低，髓核的信号强度较纤维软骨板略高。旁正中矢状面像上，椎间孔内有脂肪组织充填呈高信号影，其间低信号圆形或长圆形影为脊神经根。 矢状面T2WI上，脊髓位于椎管中心呈中等强度信号的带状影，周围环绕以高信号的蛛网膜下腔。横断面像上，可清楚显示硬膜囊及脊神经根。 三、脑瘤 CT对确定有无肿瘤，并作出定位与定量诊断相当可靠，对定性诊断也有帮助。 常见脑瘤多有典型的CT表现，70％～80％的病例可作出定性诊断。例如脑膜瘤多表现为高密度，边界清楚，球形或分叶状病灶，且与颅骨、小脑镰或小脑幕相连。病灶有增强。转移瘤多在脑周边，呈小的低、高或混杂密度病灶，增强检查，低密度病灶周围可出现环状增强，高密度病灶可均匀增强。病灶多发性对诊断意义较大。鞍上有增强的稍高密度灶多为垂体瘤有鞍上延伸。鞍上低的或混杂密度病灶，有增强多为颅咽管瘤。松果体生殖细胞瘤，病灶出现于松果体区，呈稍高密度并有点状钙化病灶，增强明显。听神经瘤为桥小脑角区的低或稍高密度病灶，有增强，同时可见内耳道扩大与破坏。但仅依CT表现而不考虑肿瘤部位，则诊断困难。由于常见肿瘤有时出现不典型CT表现，而一些少见肿瘤还可出现常见肿瘤的典型表现，致使诊断不够准确。由于CT表现反映的不是肿瘤细胞，因此，难于确定其组织学类型。 MRI因无骨骼伪影干扰，且有多维扫描断面和多种参数成像的优点，适宜于鞍区（图5－1－6A、B）和颅底特别是后颅凹病变的观察；应用血管的流空效应不用造影剂即可显示肿瘤与周围血和宾关系和供血情况。Gd-DTPA的应用可早期发现微小听神经瘤、垂体微腺瘤以及肿瘤的脑膜侵犯。MRI对钙化病变的显示不如CT敏感。 四、脑外伤 CT确定颅内血肿和脑挫裂伤比较容易而且可靠。 （一）颅内血肿 在急性期为均匀的高密度灶，由于血肿显影，故不难确定其位置、大小及范围，还可明确有无并发其他的脑损伤。血肿的形状与密度因血肿的期龄和部位而不同。依血肿密度与形状变化，可判断血肿的病理演变过程。 急性硬膜外血肿表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区，与脑表面接触缘清楚。常有轻微占位表现。 急性硬膜下血肿，表现为颅骨内板下方新月形、薄层广泛的均匀高密度区。亚急性期，形状不变，但多为高或混杂密度或等密度。后者需依脑沟与脑室改变来确定。慢性期血肿呈梭形，为高、混杂、等或低密度。 急性脑内血肿表现为脑内圆形或不整形均匀高密度区，轮廓清楚，周围有脑水肿。多在外伤着力点下方、较表浅。如血液流入脑室或蛛网膜睛腔，则积血处呈高密度影。 CT对于诊断多发与复合血肿较为可靠。 （二）脑挫裂伤 表现为边界清楚的大片低密度脑水肿区中，有多发高密度小出血灶。同侧脑室常受压变窄和移位。单纯脑挫伤只表现为低密度的脑水肿，边界清楚，于伤后几小时至3天内出现，以12～24小时最明显，可持续几周。 （三）硬膜下水瘤 表现为颅骨内板下方新月形或半月形近于脑脊液的低密度区。多见于额颞区，累及一侧或两侧。无或只有轻微占位表现。硬膜下水瘤可能是慢性硬膜下血肿表现之一。 急性外伤性颅内出血在T1WI和T2WI上多为等信号，不易和血肿周围脑组织区别；而CT上急性血肿均为高密度灶，易于观察。亚急性血肿恰相反，MRI上均显示为高信号区；而在CT扫描上可为等密度灶。所以，急性期血肿选择CT扫描为宜，亚急性或慢性血肿则选择MRI较好。此外，少量的脑底出血，轻微的脑挫伤水肿MRI比CT敏感。 五、脑卒中 脑卒中又称为中风或脑血管意外，可分为出血性和缺血性两种，是由多种病因引起的急性脑循环障碍疾病。以高血压和脑动脉硬化最为常见，好发于中老年人。由于脑出血和脑塞梗塞二者治疗的方法不同，治疗前明确诊断十分重要，目前CT扫描是诊断脑卒中的首选方法。 （一）高血压性脑内血肿 CT表现同血肿的病期有关。新鲜血肿为边缘清楚、密度均匀的高密度区。2～3天后血肿周围出现水肿带，约1周后，血肿从周边开始吸收，高密度灶向心缩小，边缘不清，周围低密度带增宽。约于4周后则变成低密度灶。2个月后则成为近于脑脊液密度的边缘整齐的低密度囊腔。CT可反映血肿形成、吸收和囊变的演变过程。在吸收过程中，如行增强检查可见周边的环状增强，至囊变期则无增强。 血肿好发于基底节或（和）丘脑。血肿周围水肿以第2周明显，可持续1个月。血肿及水肿可引起占位表现。基底节与丘脑血肿易破入脑室，表现为脑室积血部分密度增高。破入脑室的大血肿死亡率高，预后差。 CT还可发现出血引起脑脊液循环梗阻所致的脑积水和脑扩大。 （二）脑梗塞 CT表现与梗塞类及病期有关，分述如下。 1．缺血性脑梗塞 脑血管闭塞后24小时内，CT可无阳性发现。以后则出现低的或混杂密度区，累及髓质和皮质，多为楔形和不整形，边缘不清。常并发脑水肿和占位表现，1～2周后边缘变清楚，2～3周后病灶变成等密度，与脑水肿消失和巨噬细胞反应有关。4～6周则变为边缘清楚，近于脑脊液密度的囊腔，病侧脑室扩大。脑梗塞3天至6周时于低密度区中可出现脑回状，斑状或环状增强，多在皮质，也见于髓质。增强同脑梗塞后修复反应性新生血管长入有关，而血脑屏障破坏，造影剂血管外渗则是次要的。 2．出血性脑梗塞 缺血性脑梗塞经抗凝治疗，血栓碎裂变小，向远侧移动，血液进入再通、但已有坏死的血管，易破裂出血而形成出血性脑梗塞。好发于皮质和基底节，为大片低度区中出现不规则的高密度出血斑。 3．腔隙性脑梗塞 系因小的终未动脉闭塞所致，位于基底节与脑干，直径小于1.0cm。为边缘清楚的低密度灶。 MRI 适宜于观察CT扫描为等密度的亚急性脑内血肿，已如前述。脑梗塞的发现MRI比CT扫描要早，一般起病后6小时MRI即可出现异常。脑干和小脑腔隙性梗塞灶的探测，MRI明显优于CT。脑梗塞灶在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号（图5－1－6C、D）。 六、脑血管疾病 （一）脑动脉瘤 直径小于1.0cm，无血栓，无钙化的动脉瘤，虽行增强CT检查也不易显影。较大动脉瘤增强检查后可呈圆形致密影。动脉瘤破裂出血，CT可查出血液在蛛网膜下腔，脑内或脑室内分布情况。还可发现出血引起脑血管痉挛所致的脑梗塞、脑水以及阻塞脑脊液循环引起的脑室扩大。 （二）脑血管发育异常 小的病变CT不易发现，较大或显示为不均等密度、不规则形病灶。出血和钙化则表现为高密度病灶。如无血肿则无占位变化。增强检查可显示迂曲、粗大的供血及引流血管，而病灶则有不规则增强。如发现位置表浅、外形不整的脑内血肿，应行脑血管造影以确定是否因脑血管发育异常出血所致。 脑动脉与脑血管发育异常的诊断靠脑血管造影，但CT诊断其并发症则很难准确。 MRI不需注射造影剂便能直接观察动脉瘤的瘤壁和瘤内血栓（图5－1－6E、F）、血管畸形的供血和引流血管、畸形血管团以及继发性改变，例如脑出血、缺血和软化等情况。但动脉瘤和血管畸形在手术前一般还需作脑血管造影或DSA，以便详细了解脑的供血和脑循环情况。 图片：图5－1－6 MRI扫描SE序列图像 A.jpg 
图片：图5－1－6 MRI扫描SE序列图像 B.jpg 
图片：图5－1－6 MRI扫描SE序列图像 C.jpg 
图片：图5－1－6 MRI扫描SE序列图像 D.jpg 
图片：图5－1－6 MRI扫描SE序列图像 E.jpg 
图片：图5－1－6 MRI扫描SE序列图像 F.jpg 
图5－1－6 MRI扫描SE序列图像 在矢状面（A）和冠状面（B）T1WI可见垂体肿块向鞍上延伸，呈等信号区（→）；在横断面T1WI（C）和T2WI（D）上分别可见左枕和右基底节区脑梗塞灶呈低和高信号区（→）；在矢状面T1WI（E）和横断面T2WI（F）上，可见基底动脉瘤环形影，其内为低信号和高信号区，高信号区为瘤内血栓形成（→） 七、颅内感染 颅内感染的病种很多，包括化脓性、结核性、病毒性和感染，以及脑寄生虫病。 (一)化脓性感染 化脓性脑膜炎早期CT扫描常无异常发现，脑膜粘连可出现脑室积水。并发硬膜下或外积脓时，在脑凸面或大脑镰旁可见新月形或梭形低密度灶，脓肿壁明显增强。脑脓肿早期CT表现为边缘模糊的低密度灶，伴有占位效应，代表急性脑炎期。脓肿形成期在大片低密度区内可见等密度环，壁薄和均匀性环形强化；产气杆菌感染，脓腔内可出现气泡或液面。CT可明确脓肿的部位、大小、数目和多房性；协助脓腔穿剌引流，并动态观察其发展和演变过程。目前脑脓肿的死亡率已由过去的36％～53％下降接近为零，这是由于CT的早期诊断和精确定位，配合临床及时准确治疗的结果。 （二）结核性感染 结核性脑膜炎的脑底渗出或肉芽增生，在CT上可表现为脑底池广泛或局灶性增强。结核瘤则出现等或混杂密度灶，可有钙化，均匀或环形强化。 （三）病毒性感染 单纯疱疹病毒性脑炎，CT表现为颞区低密度灶，边界模糊或清楚，占位效应轻，无增强。散发性脑炎可由多种病毒感染引起，CT上显示脑内散在性低密度灶，有时CT扫描阴性。 （四）真菌性感染 自然界普遍存在着真菌，当机体免疫或能低下时，常易罹患真菌感染，常见者有新形陷球菌、毛霉和茀状菌等。CT表现为脑炎、脑膜炎、肉芽肿、囊肿、脑出血或脑梗塞。真菌性肉芽肿呈等或高密度灶，灶周有脑水肿，增强CT呈大小和数目不等的强化结节，类似脑转移瘤的CT改变。 （五）脑寄生虫病 脑囊虫病典型CT表现为多发性小囊，囊壁或囊内的致密小点代表虫体的头节；散在性小圆形钙化点则表示死亡变性的囊肿；有时二者同时存在提示重复感染。脑血吸虫病急性脑炎型CT表现为低密度脑不肿区；慢性肉芽肿型则表现为强化结节，其形状、大小和数目不一。脑包虫病CT表现为巨大脑内囊肿，边界清楚，CT值类似水，周围无水肿。 CT扫描阴性的颅内感染性疾病例如脑膜炎和病毒性脑炎等，MRI常可获得进一步的证实。 八、其他脑疾病 （一）变性脑病 大脑变性脑病常见的老年性痴呆和多发脑梗塞性痴呆，CT扫描可见幕上脑室普遍性扩大，脑沟增宽，对称或非对称性，血管性痴呆尚可见多发性新老梗塞灶存在。 小脑和脑干变性疾病常见的有橄榄－脑桥－小脑萎缩和Marie共济失调，CT显示第四脑室扩大，小脑上沟增宽，后颅凹脑干周围脑池扩张。 基底节变性疾病有Wilson病、Parkinson病和CO中毒等，CT上显示脑室扩大以侧脑室前角扩大为明显，脑底池和外侧裂池增宽，脑基底节区有时可见对称或非对称性低密度灶。 （二）脱髓鞘脑病 先天性髓发育不良或称为脑白质营养不良，可见于异染性脑白质营养不良、类球状细胞白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良等。CT表现脑白质对称性密度减低，与脑皮质的对比鲜明。获得性髓鞘脱失又称为脑白质病，常见有多发性硬化和皮质下小动脉硬化性脑病等，CT表现为脑室周围散在性斑片或带状低密度灶，伴有程度不同的脑萎缩。 （三）先天性畸形 脑膜（脑）膨出CT可见颅骨缺损，自缺损处突出一液性软组织包块，有的包块内有脑组织。胼低体发育不全显示双侧侧脑室扩大并分离，第三脑室扩大向上前移位于分离侧脑室之间，有的合并脂肪瘤或囊肿。Chiari畸形上CT可见小脑扁桃体下疝；有时伴有脑干、小脑和第四脑室延长下疝及脑积水改变，可合并脊髓空洞症、脑膜膨出及其他脑脊髓畸形。 （四）新生儿脑病 新生儿窒息CT可见弥漫性脑水肿、颅内出血或脑室内外积水。新生儿颅内出血由于产伤或缺氧所引起，出血于硬膜下或硬膜外腔、蛛网膜下腔、脑和脑室内，而以室管膜下出血具有特征性，CT表现沿脑室壁出现高密度线形影，后期遗留交通或非交通性脑积水。 MRI对许多变性脑病、脱髓鞘脑病和先天性畸形能够比CT提供更多的信息资料，可作为CT扫描诊断的补充。 九、脊柱和脊髓疾病 （一）椎管狭窄 椎管狭窄分为骨性和软组织狭窄，骨性椎管狭窄又分为中心型狭窄和周围型狭窄，后者指侧隐窝和椎间孔狭窄。先天性椎管狭窄常伴发于骨发育不全；获得性椎管狭窄可由骨折、炎症、肿瘤和退行性变引起，临床上出现一系列脊髓、脊神经和营养血管的压迫症状。横断面CT扫描可直接观察椎管狭窄变形，测量椎管大小并探明引起椎管狭窄的病因。 （二）椎间盘脱出CT扫描可直接显示突出于椎管或椎间孔内的软组织块影，与椎间盘相连或游离于椎管内，硬膜囊受压变形，硬膜外脂肪层变薄或消失，脊神经根增粗或湮没。椎间盘性变性显示变扁变形，向周围膨出，或出现气体（直空现象）。MRI上显示更为清楚。 （三）脊髓疾病 脊髓损伤急性期可见脊髓出血、水肿、受压、移位、挫伤或断裂；慢性期可见脊髓软化、萎缩、囊变或空腔化。脊髓肿瘤位于髓内者多为星形细胞或室管膜瘤，髓外硬膜内者多为脊膜或神经纤维瘤，硬外肿瘤以转移瘤常见。脊髓造影配合CT扫描才能对椎管内肿瘤作出正确的定位诊断。先天性畸形常见有脊髓空洞症、脊髓纵裂和脊髓血管畸形等，后者需行增强CT扫描。可显示脊髓表面扩张扭曲的血管影，并能确定血管畸形在椎管内大致伸延的范围。 MRI的软组织分辨率比CT高，矢状面扫描图像上可直观地显示脊髓病变的全貌及与周围组织结构的关系，是当今诊断脊髓疾病的最佳选择。 |
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37楼#
发布于：2019-11-28 15:44
第二章 头颈部 头颈部器官包括眼、耳、鼻窦、咽、喉、腮腺、甲状腺和甲状旁腺等X线检查可显示含气空腔及骨质改变，CT和MRI适于观察头颈部的软组织病变。
第一节 眼 眼的影像学检查主要用于眼球突出的病因诊断、眶内肿瘤的诊断和眶内异物的定位。一般先用眼眶平片检查。眶内肿瘤未引起眶骨改变前，平片检查难于确定有无肿瘤和肿瘤的位置，USG、CT与MRI诊断价值较大，但对肿瘤的性质较难判断。眶内异物定位则主要用平片。 一、X线诊断 眼眶检查用平片，不用透视。常用摄影位置有200后前位及530后前斜位，前者用于检查眶骨，后者主要用于检查视神经孔。这两个位置用于眼球突出或眶内肿瘤的检查。 眼眶平片应观察：眶窝大小与形状，眶壁，包括眶顶、蝶骨小翼、蝶骨大翼、眶上裂、筛骨纸板（图5－2－1）等和眶窝密度，上述表现在两侧眼眶基本对称。 图片：图5－2－1 正常眼眶（200后前位）.jpg 
图5－2－1 正常眼眶（200后前位） 视神经孔：530后前斜位上，形近圆而略呈三角。边缘光滑整齐，密度较高。 眼眶病变有时与鼻窦或颅内病变有关，因此观察时也应注意鼻窦与颅骨情况。 （一）眼眶肿瘤 可分为：①眶内；②起于眶周；③颅内侵入眶内。临床上常有眼球突出，X线检查的目的是为了确定眼球突出的病因，病变的位置、范围和性质。 眶内肿瘤的主要改变为眶骨变化和钙斑的出现，依其部位可大致作出定位诊断，并判断其来源，但估计病变的范围与性质则较为困难。常见以下改变。 1.眶窝增大 发生于眶内生长较久的肿瘤，多呈匀称增大。 2.眶壁改变 邻近眶壁慢性生长的肿瘤，也可出现局限性受压、变形或破坏缺损。泪腺肿瘤可引起泪腺窝局部扩大或局限性骨缺损。眼球后肿瘤可造成蝶骨大小翼的骨缺损。局限性骨增生见于脑膜瘤。 3.眶窝软组织密度增加与钙斑 密度增加是眶内占位病变常见表现，多均匀一致这一征象虽不具特征，但可与眶周或颅内病变引起的眼球突出鉴别。 眶内静脉曲张可出现多个小的边界清楚的圆形钙斑，即静脉石，对诊断有一定价值。视网膜母细胞瘤、泪腺混合瘤、神经胶质瘤和血管瘤也可发生钙化。 4.眶上裂增大与破坏 不常见，可发生于眶内肿瘤、眶周病变和邻近眶上裂区的颅内病变。 5.视神经孔增大 见于视神经肿瘤，如视神经胶质瘤、视网膜母细胞瘤侵入视神经；视神经孔破坏见于颅内病变和眶周病变。 眶内原发肿瘤或炎性肿块，在确定其位置与范围上，常需CT检查。至于定性诊断，则不论平片或CT检查均较困难。 起于眶周的病变包括肿瘤或囊肿可来自鼻窦与眶骨。前者包括鼻窦粘液囊肿、骨瘤、癌或肉瘤，后者则可以是软骨瘤、血管瘤或肉瘤。X线可查出眶周病变本身的变化，如骨破坏与增生、鼻窦的膨大以及窦壁破坏等。 颅内病变引起眶骨的改变少见，常只限于蝶鞍及前中颅凹。 （二）眶内异物定位X线检查眶内不透X线异物的目的是确定①眶内有无异物；②异物的位置；③异物在眼球内或眼球外。眼球内异物需手术取出，定位要求准确。 确定眶内有无异物：用200后前位及侧位，如均可见异物，且位置一致，则可确定有异物存在。 眶内异物定位：常用的方法是几何学法。利用异物同放在角膜缘上标志的关系以确定异物的位置。定位检查需在确定有眶内异物后进行。 通过测量可得知异物的方位，异物在角膜缘平面后方的深度和异物距眼球轴的距离等。作出异物在球内、球外的判断。因为球大小有个体别，对于眼球壁附近的异物究竟在眼球内抑或在眼球外是难以判断准确的。但CT则不难判断。 二、CT与MRI诊断 眼及眼眶的CT检查用横断面和冠状面，层面厚度常用5mm，常用增强检查。 正常横断层面可见眼球，以赤道平面最大。外围以由巩膜、脉络膜和视网膜形成的致密度环，称眼环，增强后更为清晰。其内为低密度的玻璃体，稍前有梭形高密度的晶状体。球后间隙为脂肪组织形成的低密度区。视神以及眼外肌于不同横断层面上显影，在眼球后的冠状层面上，显示更为清楚。 （一）眶内肿瘤 CT对确定眶内肿瘤的存在、位置、大小、范围和区别良性与恶性比较可靠。良性肿瘤表现为边缘清楚、光滑、密度均匀的高密度肿块（图5－2－2A）。而囊肿则为边缘清楚圆形低密度区。靠近眶壁时可出现凹窝，外围以硬化带。恶性肿瘤形态不规则，密度不均匀，边界也不清楚，常有眶骨破坏，并向颅内、鼻窦延伸。这些对恶性肿瘤的诊断有一定帮助。由鼻窦、颅内或眶骨肿瘤向眶内延伸，CT发现肿瘤主要部分在眶外，而眶内部分较小，有助于肿瘤起源的判断。对肿瘤病理性质的判断困难。 图片：图5－2－2 眼眶CT扫描 A.jpg 
图片：图5－2－2 眼眶CT扫描 B.jpg 
图5－2－2 眼眶CT扫描 左眼眶内血管瘤，肿瘤边缘清楚、光滑，均匀性显著强化 左眼眶内炎性假瘤，弥漫性，眼正常结构消失，伴眼球突出 眼球肿瘤累及脉络膜，表现为眼环偏心性肥厚，并突向眼环内，成为球内高密度灶。也可向球后延伸进入球后间隙。 （二）眶内炎症（炎性假瘤） 这种非感染性炎症CT上有弥漫型和肿块型两种。前者CT可见眼环增厚，泪腺弥慢性增大，球后间隙密度增高，眼外肌肥大、密度增高，眶内各种结构分辨不清（图5－2－2B）可累及双眼。肿块型，除眼外肌与视神经增粗，眼环增厚外，还可见边缘清楚、密度均匀的块影。有时泪腺增大成一肿块。 （三）眼型Grave病 主要临床表现为眼球突出，眼肌麻痹，而甲状腺功能正常。多为双眼受累。CT可见眼外肌肥大、视神经增粗和眼球突出，多无眼环增厚和增强，也无炎性假瘤时的肿块。与弥漫型眶内炎症鉴别较难。 （四）血管性疾病 1.眶内静脉曲张 一般CT可能无重要发现或发现肿块和静脉石。压颈后扫描出现高密度块影或原有肿块增大，形状不规则，增强检查，则有明显增强。视神经与眼外肌也可增粗。 2.颈内动脉海绵窦瘘 扩张的眼上静脉可清楚显影,尤其在增强检查时。同时可见患侧海绵窦扩大，密度增高。 （五）眼眶外伤与眶内异物 眶骨骨折、眶内气肿、眶内血肿和视神经挫伤均可由CT查出。气肿为低密度区，血肿为均匀的高密度区，而视神经挫伤，则为视神经均匀增粗。 CT易于显示金属或非金属异物，根据异物所在也不难确定其位于眼球内外，并粗略定位。但金属异物出现多条放射状伪影，影响异物的判断。 MRI常规采取横断面，并辅以冠状面或（和）矢状面的T1WI和T2WI，层厚2～5mm。头位要正，眦耳线垂直于台面，使中心线垂直通过瞳间线的中点。由于MRI具有分辨细微解剖结构和显示组织学特性的能力，适合于眼眶内占位病变、炎症、外伤和视网膜病变的诊断，而CT扫描对眶壁和眶周疾病的评价优于MRI。 第二节 耳 中耳及乳突小房内含气体，有自然对比，适于X线检查。主要用在慢性中耳炎时了解中耳乳突有无炎症，确定乳突类型和变异，作为制定治疗方案的参考。 CT对发现小的胆脂瘤，观察听骨及内耳迷路价值较大。 一、X线诊断 平片是常规方法。常用250侧斜位或称Schüller位，X线所见图5－2－3。 图片：图5－2－3 正常中乳突（250侧斜位）.jpg 
图5－2－3 正常中乳突（250侧斜位） 体层摄影，可较好地显示鼓室、上鼓室及鼓窦的改变。 乳突的X线表现与乳突的类型有关。乳突分气分型、板障型、混合型和硬化型四型。气化型为发育良好型，后三型属发育不良型。气化型乳突内有很多含气小房，呈蜂窝状，与鼓窦相通，再经鼓窦入口与鼓室相通，鼓室经咽鼓管通入鼻咽部。乳突小房、鼓窦、鼓室及咽鼓管内均有连续的粘膜被覆，腔内含有空气。乳突小房表现透明、清晰，间隔完整、锐利。小房的大小不等，靠近乳突边缘者较大，特别是乳突尖部。不可将大而孤立的小房误认为病变。鼓窦周围的小房较小。大的小房间隔较薄，比较透明；小的小房间隔较厚，较不透明。乙状窦压迹可因小房重迭而显影欠清晰。 板障型乳突，乳突较小，皮质较厚，其结构如颅骨之板障，乳突内不含或少含小房。鼓窦周围有小数较小的小房，但透明、清晰。乙状窦压迹显示清楚，但置可偏前，鼓室盖位置也可偏低。混合型乳突界于板障型与气化型之间。硬化型乳突，乳突致密、硬化、皮质厚，小房缺如。 250侧斜位上，乳突前方有一圆形透明影为外耳道，同鼓室及内耳道重迭。其上方可见微向上突的横行致密线影，为岩骨的鼓室盖，后方可见由上向下，呈微向前突的致密线影，系乙状窦压迹的前缘。上述两条致密线于后方相交构成锐角，称窦硬膜角。在外耳道后上方可见一边缘模糊的略透明区为鼓窦。在外耳道后方可隐约看到致密的骨迷路影。外耳道前方可见颞颌关节。于乳突后方有时可见一血管沟，与乙状窦压迹相连，长短不等，直行或迂曲，宽2～3mm ，有时较宽，为头皮静脉与乙状窦相连的导静脉，其相连位置不定，常在乙状窦压迹中部。 乳突炎是乳突小房内粘膜的化脓性感染，多继发于化脓性中耳炎。X线检查不仅可帮助诊断，还可了解乳突的解剖及变异。乳突类型同乳突感染密切相关，气化型乳突，中耳感染易扩散到乳突小房粘膜，引起急性乳突炎，而板障型乳突，为板障骨，所以感染不易扩散到乳突。 （一）急性乳突炎 急性乳突炎（acutemastoiditis）多继发于急性化脓性中耳炎，小儿较常见。气体型乳突，炎症扩散快，症状急。除鼓膜充血、穿孔和耳溢脓外，常有乳突压痛及耳后肿胀。板障型乳突，炎症局限于鼓室、鼓窦及其周围小房，乳突不易受累，临床表现不明显。 急性乳突炎，由于小房内粘膜肿胀，气体减少，X线上，乳突小房模糊不清。病情发展，粘膜坏死，小房内出现渗出液，小房间隔骨吸收而显示不清，致乳突小房均匀致密。当间隔破坏，小房融合，形成脓肿则出现轮廓不整较不透明的空腔，但周围无致密线。脓肿可引起邻近的骨破坏。急性中耳炎，累及板障型乳突，则乳突密度增高。如出现骨破坏及死骨，则成为乳突骨髓炎。 （二）慢性乳突炎 急性乳突炎未治愈则变为慢性乳突炎（chronicmastoiditis），多于幼年即得病。表现为乳突小房密度增高，有时在小房内可以看到与小房壁平行的增厚的粘膜影。在慢性化脓性中耳炎，易受破坏力强的变形杆菌及绿脓杆菌感染，而常有肉芽组织和胆脂瘤形成，并易引起颅内并发症。 （三）胆脂瘤 胆脂瘤（cholesteatoma）是慢性化脓性中耳炎常见的并发症，由脱落上皮聚集而形成的团块。好发于上鼓室、鼓窦入口和鼓窦，并可延及乳突。临床上除有长期耳溢脓和听力下降等慢性中耳炎表现外，还有脓臭和脓内含豆渣样物。鼓膜穿孔多在边缘或松弛部，且可看到胆脂瘤。X线检查可观察胆脂瘤的位置、大小和有无骨壁破坏，并能了解解剖变异，这些对诊断与治疗者很有价值。 胆脂瘤是慢性生长、具有包膜的炎性肿块，使骨壁发生骨吸收，从而形成边缘清楚、光滑的空腔，多呈圆形，偶为不整形。空腔比较透明，周围有骨硬化，呈连续或不连续的致密环影，空腔于250侧斜位上，居外耳道后上方，相当于上鼓室及鼓窦区，大胆脂瘤，则空腔大，并涉及乳突。小胆脂瘤，只占据上鼓室与鼓窦入口时，则仅显示该区之扩大。胆脂可引起空腔骨壁的破坏，表现为骨壁断裂、缺损。鼓室盖、乙状窦前壁或外耳道后壁可被破穿，使感染扩散到中颅凹或乙状窦周围，引起颅内并发症。鼓室盖低位和乙状窦前位，在乳突手术时，可伤及中颅窝硬膜及乙状窦而引起出血并扩散感染。鼓室盖低位在250侧斜位上表现为鼓室盖低而平和窦硬膜角凹下。乙状窦压迹前缘和外耳道后壁间距离如小于1.0cm，则可判定为乙状窦前位。导血管开口位置偏高可为手术所伤及，也应注意观察。 二、CT与MRI诊断 耳部CT宜采取高分辨力CT扫描方法，扫描体位和脑部CT扫描相同。横断面扫描自外耳道下缘向头顶侧连续扫至岩骨上缘，层厚为2mm。冠状面扫描使头部过伸，扫描基线与眦耳线垂直，自外耳道后方1cm处连续向前扫描。 （一）先天性畸形 高分辨力CT扫描上可清楚显示听骨、内耳骨迷路、软组织结构如鼓膜、肌腱和韧带等，有利于先天性耳畸形的诊断，例如先天性骨性外耳道闭锁、听骨分节不良、耳蜗及半规管发育障碍等。正确地评估先天性畸形的部位及程度，便于手术方案的制定。 （二）中耳乳突炎 较大胆脂瘤X线检查可诊断，不需作CT扫描；较小的脂瘤CT上可见骨性空腔及软组织肿块，其边界清楚或模糊。听骨和半规管有无骨质破坏，在高分辨力CT上可清楚显示，此点对根治手术十分重要。 （三）肿瘤 中耳癌表现为以中耳为中心的骨质破坏区，听骨多破坏消失，并可见软组织肿块。颈静脉球瘤则显示颈静脉孔区骨质破坏，边缘清楚，光滑，鼓室内充满软组织肿块。 MRI由于其对骨骼病变显示不敏感，故在耳部疾病的应用有限，目前不能证明比高分辨力CT更为优越。 第三节 鼻窦 鼻窦居颅面和颅底骨内，与鼻腔有窦口相通，正常鼻窦内含空气,同邻近骨结构有良好的自然对比,适于X线检查.对常见的鼻窦疾病,平片常可确定病变的存在和位置,CT显示病变更清楚。 一、X线诊断 平片是检查鼻窦的基本方法。一般取坐位，鼻窦显示较好，且可查出鼻窦内积液。常用枕颏位，可显示两侧额窦、筛窦、上颌窦及鼻腔。正常所见，见图5－2－4。 体层摄影用于观察鼻窦骨壁轻微破坏和窦腔内病变。 正常鼻窦窦腔透明，粘膜不显影，所以窦壁边缘清晰、锐利。鼻窦的透明度因窦腔大小与窦周骨壁薄而不同。窦腔小、含气少、骨壁厚，则较不透明，反之则较为透明。 图片：图5－2－4 正常鼻窦（枕颏位）.jpg 
图5－2－4 正常鼻窦（枕颏位） 额窦：多呈扇形，腔内可有骨性间隔。窦腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形状个体差别较大，两侧多不对称。一侧或两侧可不发育或发育不良。 筛窦：呈蜂窝状居鼻中隔两侧和眼眶之间，其外壁为眼眶内壁。枕颏位上，蜂窝上部为前组窦，蜂窝下部为后组筛窦。蜂窝小房透明，间隔清晰、锐利，两侧多较对称。 上颌窦：居眶下方，鼻腔外侧，呈尖向下的三角形。上颌窦较透明。如嘴唇较厚，与下部重迭，可使窦腔下部密度较大，鼻翼较大，可从内壁上中部向窦腔内突入呈半圆形软组织重迭影，两侧对称，不难确认。岩骨可投影于窦腔下部，使窦腔下部密度高，不可误认为液面。两侧上颌窦的大小、形状和透明度多对称，有时一侧较小，透明度较低。 蝶窦：用颏顶位观察。呈近似椭圆形透明影，窦腔清晰、锐利。大小及外形个体差别较大，两侧可不对称。 鼻腔：鼻腔透明，鼻中隔为纵行致密带影，近于中线，多稍向一侧弯曲，上鼻甲不易显示，中鼻甲骨片垂直，下鼻甲骨片卷曲。鼻甲粘膜厚，由气体衬出。鼻甲大小个体差别较大，两侧可不对称。 观察鼻窦时，应注意鼻窦发育情况, 窦腔透明度及窦壁情况，窦腔有无混浊、密度增高，有无软组织块或液面，窦腔是否膨大，窦壁有无骨吸收、骨硬化和骨破坏。也应注意鼻腔，有无密度增高或软组织肿块充填。 （一）鼻窦炎 鼻窦炎是鼻粘膜的病变，分化脓性和变态反应性两种。前者感染多来自鼻腔，常累及几个鼻窦，如单发则以上颌窦为常见；后者是人体对外物或物理因素的变态反应，鼻部变化乃全身疾病的一部分，可并发感染。 化脓性鼻窦炎于急性期，因粘膜肿胀而使鼻窦透明度减低，混浊，边缘模糊，窦腔外围可出现与窦壁平行的环形软组织影像。出现渗出液，而窦口通畅，则可见液面；如脓液充满窦腔，则窦腔密度增高。在慢性期，粘膜增生形成息肉，则有圆形或半圆形软组织块影突入窦腔，如息肉充满窦腔则窦腔密度增高，难于显示出息肉影。炎症引起窦壁骨吸收，则窦壁骨密度减低，模糊不清，如有反应性骨增生，则窦壁绕以致密带影，额窦及上颌窦易于显示。 变态反应性鼻窦炎，鼻窦粘膜发生水肿，致使窦腔混浊或密度增高，难同急性化脓性鼻窦炎鉴别。粘膜易发生息肉样变，可见半圆形软组织块影突入。诊断需结合临床表现，如鼻腔粘膜水肿、苍白，出现息肉和病变于短期内消退，则变态反应性鼻窦炎的可能性大。 鼻窦炎时可发生粘膜下囊肿，系液体潴留于间质中而形成，又称间质囊肿，好发于上颌窦。X线表现为半圆形软组织块影突入窦腔，轮廓清楚．光滑。多在窦腔的底部或侧壁。息肉也常见于鼻窦炎，也好发于上颌窦，两者鉴别诊断较难。如单发，无鼻窦粘膜增厚，则以粘膜下囊肿的可能性为大。如果多发，鼻腔内也有息肉，则以息肉的可能性为大。 （二）鼻窦粘液囊肿 鼻窦粘液囊肿主要因炎症使鼻窦开口阻塞，致粘液潴留而成。其囊肿壁是窦是窦腔内变薄的粘膜，好发于额窦及筛窦。另一种是粘膜粘液腺口阻塞，致粘液潴留而成，囊肿壁是腺体上皮，发生于上颌窦。囊肿内含粘液或脓性粘液，生长缓慢。 粘液囊肿的基本X线表现是窦腔密度增高，骨隔消失和窦腔膨大。 额窦粘膜囊肿，当窦内有粘液积聚，但尚未引起窦腔膨大时，则表现为窦腔密度均匀增高，似鼻窦炎，但窦内骨隔消失。囊肿增大，则窦腔呈近圆形膨大，窦壁变薄或围以致密线影。囊肿进一步增大则压迫骨壁，形成边缘清楚的骨缺损，此时窦腔反较透明，因为额窦前后骨壁变薄或消失。 筛窦粘液囊肿可见蜂窝密度增高，小房间隔消失，筛窦膨大，眶侧骨壁变薄，且向眶内膨出，骨壁可因吸收而消失。上颌窦粘液囊肿系因粘液腺口阻塞所致，于窦底出现半圆形或圆形软组织块影。如囊肿长大充满窦腔，则窦腔密度增高。晚期窦腔也可膨大。 （三）鼻窦肿瘤 1．骨瘤 骨瘤好发于额窦和筛窦。分致密骨瘤和松质骨瘤两种，前者多见。生长缓慢。 X线表现是窦腔内骨性肿块，边缘光滑，大者可充满窦腔，外形多不整。致密骨瘤密度高，边缘清楚。松质骨瘤密度较低，边缘不整。诊断不难。 2．鼻窦恶性肿瘤 癌比肉瘤多见，起于粘膜，好发于上颌窦，其次为筛窦，而额窦及蝶窦少见。 上颌窦恶性肿瘤的X线表现是当肿瘤只累及鼻窦粘膜时，表现为窦腔密度增高，难与鼻窦炎区别。肿瘤侵蚀骨壁则引起局限性骨破坏。轻微破坏，体层摄影较易显示。病变发展，则骨壁破坏广泛。 筛窦恶性肿瘤表现为蜂窝密度增高，小房间隔及窦壁破坏。 上颌窦和筛窦恶性肿瘤都可侵入同侧鼻腔，使鼻腔密度增高，还可阻塞鼻窦开口而引起同侧鼻窦炎，侵入眶内，引起眶壁相应部分骨破坏。筛窦肿瘤还可侵入颅内。 鼻窦恶性肿瘤早期X线表现无明显特征，诊断较难，及至侵蚀骨壁，引起骨破坏，则多不难诊断。 二、CT与MRI诊断 鼻窦的CT扫描体位如同脑部CT扫描，鼻腔及上颌窦横扫描自眦耳线下方5cm开始；额筛窦扫描的位置可较高。横断面扫描上可观察鼻窦的前后和内外侧壁，显示病变向前后和左右方向蔓延较好。一般层厚为10mm；若观察窦壁骨质破坏宜取较薄扫描层面。冠状面扫描使头部过伸，扫描层面与眦耳线垂直，自外耳孔前2cm处向前扫描，可依次显示蝶窦、筛窦、上颌窦及额窦，冠状面扫描主要用于显示上下窦壁和肿瘤的上下方向延伸情况。鼻窦病变多为乏血管性，一般无需作增强扫描。 鼻腔和鼻窦内含气体，CT上为低密度区；窦壁、鼻甲和鼻中隔骨质为高密度区，其对比鲜明。 图片：图5－2－5 鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描 A.jpg 
图片：图5－2－5 鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描 B.jpg 
图片：图5－2－5 鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描 C.jpg 
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发布于：2019-11-28 15:44
图片：图5－2－5 鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描 D.jpg 
图片：图5－2－5 鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描 E.jpg 
图片：图5－2－5 鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描 F.jpg 
图5－2－5 鼻窦、鼻咽和喉部CT扫描 右上颌窦癌，肿块突入鼻腔和鼻咽部（↓）双上颌窦炎，右侧明显并积液（↑）鼻咽癌，右侧咽壁变直，咽鼓管开口和侧隐窝消失（↑）鼻咽癌，左侧咽壁肿块向咽腔内突起，咽旁间隙侵犯，双上颌窦受累右侧声门癌，右声带增厚并有结节状突起（↑），声门裂变形声门下癌，气管左侧软组织肿块，气道受压变窄 （一）鼻窦肿< 良性病变常见为粘液囊肿和息肉，肿块较小者呈窦腔内密度均匀结节影，边缘光滑锐利，骨壁无破坏；较大者占据整个窦腔，并压迫窦壁使之膨隆扩大，窦壁变薄。一般囊肿的CT值较低。息肉为实性肿块密度较高。恶性肿瘤以鼻窦癌和转移瘤为主。其肿块轮廓多不规则，常伴有窦壁骨质破坏；并伸向鼻咽、鼻腔和眼眶，于该区出现软组织肿块，引起周围脂肪层消失，从而为根治手术或放射野的确定提供可靠的依据（图5－2－5）。 （二）鼻窦炎 急、慢性鼻窦炎均显示窦腔混浊，密度增加，粘膜增厚，窦壁可有骨质侵蚀或硬化。鼻窦炎一般X线检查作出明确诊断者，无需再行CT扫描检查（图5－2－5）。 MRI主要目的是对鼻窦肿瘤作定性诊断，并确定肿瘤的范围和与邻近结构的关系。翼腭窝高信号脂肪层受累可作为上颌窦癌周围侵犯的一项客观指标。良性肿瘤MR信号均匀，边界光滑，很少引起窦壁信号改变；而恶性鼻窦肿瘤信号多不均匀，边界不规则，窦壁骨质破坏出现信号异常。MRI不可分辨襄囊或实性肿瘤，粘液囊肿的信号较高，浆液囊肿在T1WI为低信号，T2WI则为高信号。 第四节 咽 咽部分为鼻咽、口咽和喉咽部，是呼吸和消化的共同通道。颈侧位和颅底位X线照片可显示含气咽腔及咽壁情况；而CT和MRI可进一步观察肿瘤向粘膜下和咽旁间隙的侵犯，提供肿瘤诊断分期的依据。 一、X线诊断 咽部X线检查常规采取颈侧位和颅底位平片。在颈侧位片上，可显示咽腔及咽后壁软组织结构情况。正常咽后壁厚度在10岁以下儿童为4～5mm,5岁以下幼儿可稍厚，但不超过8mm；成人厚度为2～4mm,不应超过5mm。颅底主要观察鼻咽腔的前后壁和侧壁，同时可观察颅底骨的破坏情况。鼻咽腔造影使用碘化油或钡胶浆来显示鼻咽腔及咽鼓管的表面粘膜。咽部X线检查主要用于诊断咽部脓肿和肿瘤。 （一）咽部脓肿好发于儿童，急性以化脓性感染为常见，慢性多为结核性感染。颈侧位片上可见咽后壁肿胀增厚，其内可有气泡影散布或出现气液面。有时可见异物存留，或伴有颈椎半脱位；脓肿向下延伸形成纵隔脓肿。 （二）咽部肿瘤 鼻咽纤维血管好发于10～25岁男性青少年，主要症状为反复大量出血和鼻塞症状，颈侧位片上鼻咽腔可见光滑软组织块影突出，邻近骨质可有侵蚀破坏。 鼻咽癌为较常见的恶性肿瘤，中年男性患者居多，鼻咽部淋巴组织丰富，常早期转移至颈淋巴结；远处转移常见于骨、肺和肝。颈侧位片可见鼻咽顶壁增厚或出现软组织肿块，鼻咽腔狭窄变形。鼻咽腔造影可早发现粘膜上肿块结节。颅底片可见颅底骨质破坏和颅内转移。 二、CT与MRI诊断 咽部CT扫描以横断面为主，体位和脑CT扫描相同。扫描层面平行于眦耳线，或头部略后伸使扫描层面与眦耳线成100～150角。自基线下4cm 向头顶侧扫描，层厚5或10mm。横断面上，鼻咽侧壁各有两个切迹，前方为咽鼓管开口，呈三角形，指向后外；后方为咽隐窝，其后壁与鼻咽后壁相续。两切迹间为咽鼓管后壁隆起。翼前、翼后及上颌窦后壁脂肪垫，CT上表现为低密度带影。 鼻咽部良性肿瘤的CT特征为边缘光整的肿块，纤维血管瘤强化明显；脊索瘤可见以斜坡为中心的骨质破坏、软组织肿块和团块钙化。 恶性肿瘤以鼻咽癌为主，偶为肉瘤。CT横断面扫描可见鼻咽侧后壁增厚或有软组织块影突出入鼻咽腔，引起咽腔变窄变形，咽鼓管开口和侧隐窝闭塞（图5－2－5）。咽旁侵犯可见咽旁脂肪间隙消失（图5－2－5）。翼腭窝和颞下窝受累，该区见软组织肿块，可有骨质破坏。肿瘤向颅内蔓延可见颅底骨质破坏，并于海绵窦、鞍旁或眶尖见到强化结节。CT扫描有助于鼻咽癌的诊断和分期、制定治疗计划和观察治疗效果。 MRI在鉴别鼻咽癌放疗后肿瘤复发和纤维瘢痕方面重要作用。复发性肿瘤在T1WI为低信号，T2WI为高信号；而纤维瘢痕组织在T1WI和T2WI均为低信号。另外，Gd－DTPA增强MRI显示复发性肿瘤出现强化，其信号强度增加。 第五节 喉 喉部是以软骨为支架，由软组织构成的空腔器官，具有通气和发音双重功能。当今开展的部分喉癌切除术，旨在保存宝贵的发音功能，因此准确地定位及确定肿瘤延伸的范围，对制定合理的手术计划十分重要。虽然喉部断层为临床提供了定位诊断的信息，但对喉旁软组织和支撑软骨的显示较困难；而CT和MRI提供了显示喉部这些组织结构三维解剖图像细节的可能性。 一、X线诊断 颈侧位片上，由于喉部组织结构互相重叠，喉室结构分辨不清；正位喉部体层摄影具有重要的诊断价值。检查方法：自喉结后方2cm处开始向后断层，摄取平静呼吸及发“吚”声两种状态断层片，以观察喉内结构及运动状况。喉部断层像上显示喉前庭、真假声带、声门裂和声门下区诸结构。 （一）喉部炎症 非特异性喉炎多数由上呼吸道感染引起，少数由化学性刺激或损伤所致；特异性感染可见于结核、白喉、梅毒等。断层片上可见喉部结构肿胀，室腔透亮度减低，真假声带分辨不清。声门裂闭合不良。声带息肉可见声带边缘不整，或突入喉腔内软组织块影。慢性喉炎多有结构损坏及瘢痕形成，致使喉腔及声门下气道狭窄变形。 （二）喉部肿瘤 良性肿瘤有乳头状瘤、血管瘤、纤维瘤、软骨瘤、神经鞘瘤、囊肿及淀粉样瘤等。断层片上可见边缘清楚的软组织块影，突入喉室、喉前庭或声门下区，引起气道狭窄变形。 恶性肿瘤以喉癌为常见,患者多为40～60岁男性，多有慢性喉炎。声门癌常向声门下区蔓延，而声门上区癌主要向喉外蔓延侵犯甲状软骨、会厌前间隙和喉咽部。断层片上可见肿瘤的起源及蔓延范围，早期表现为局部软组织增厚或结节状块影，晚期呈菜花样块影，表现凹凸不平，并向周围广泛浸润生长。 二、CT与MRI诊断 喉部CT检查以横断面扫描为主，患者仰卧位，扫描基线平行于眦耳线，自甲状切迹下2cm处向上扫描至切迹上方3cm，层厚5～10cm，声门区需扫薄层。在声门上区层面可见会厌前方为会厌前间隙，后方为喉前庭，两侧为梨状窝。声门层面喉前庭两侧可见假声带呈带状软组织影；稍下层面为真声带，声带之间为声门裂。当发“吚”声扫描时，可见两侧真声带彼此靠拢，声门裂缩小呈裂隙状。声门下层面可见气管及环绕其后外侧的环状软骨。喉部CT主要用于检查喉癌和喉部损伤。 （一）喉癌 CT上肿瘤呈密度较高的软组织块影，当喉周间隙和会厌前间隙被肿瘤侵犯时，这些间隙中的低密度脂肪影消失。较大肿块造成梨状窝闭塞，气道偏移。杓会厌皱襞受累显示增宽，两侧不对称。肿瘤侵犯喉部软骨，表现为不规则的破坏，但应与正常软骨钙化不全区别。声带受累显示声带增厚、固定，声门裂不对称（图5－2－5）。颈部淋巴结转移时，颈动脉和静脉周围正常低密度脂肪间隙消失。喉部软组织水肿可类似肿瘤侵犯表现，因此活检后48小时内不应行喉部CT检查。 （二）喉部损伤 喉部损伤病情严重，CT可安全迅速地进行检查，是喉部损伤的道选检查方法。CT可查出气道梗塞的部位及其程度，鉴别水肿与出血，后者表现为高密度区。喉癌放射治疗后，由于软组织和软骨的坏死和纤维而发生萎缩和气道狭窄。 MRI对喉癌显示优于CT，可提供如下的重要信息；①声带前后联合受侵；②声门上区会厌前间隙、喉周围隙、会厌谿和梨状窝的蔓延；③声带固定的原因；④喉外组织例如颈动脉鞘。淋巴结和舌根受侵犯。 第六节 腮腺 腮腺是涎腺中最大腺体。位于外耳道前方颈筋膜内，腺管横过咬肌开口于上颌第二磨芽颊侧粘膜，主导管位于外耳道至鼻翼和口角连线的中1／3处。腮腺疾病的X线检查以腮腺造影为主；CT和MRI能直接显示腮腺结构及病变，对临床诊断和治疗具有较大的参考价值。 一、X线诊断 腮腺软组织摄影采用后前位。侧位或口内片，主要用于观察涎石。腮腺造影是经导管开口注入40％碘化油或60％泛影葡胺1~1.5ml后，摄后前和侧位造影片。功能片是将蘸有2.5％棕檬酸的棉签含于舌背1分钟，以刺激腮腺分泌排空造影剂，再用清水漱口后摄片。正常时腮腺内造影剂应大部分排空。 （一）涎石 软组织摄影可显示涎石的部位、大小和数目。涎石多呈圆形或卵圆形，均匀或分层，沿主导管方向排列。少数非钙化的阴性涎石则需作腮腺造影诊断。 （二）腮腺炎 常见为慢性化脓性腮腺炎，偶可为结核性。造影上可有三型表现：①主导管及叶导管扩张，边缘不整呈腊肠状；②腺体内小导管扩张，呈多数小囊影，弥漫分布；③整个导管系均有扩张，腺体破坏萎缩，代表腮腺炎的晚期。 （三）肿瘤 良性肿瘤有混合瘤、腺瘤、腺淋巴瘤、血管瘤、淋巴瘤和脂肪瘤等，恶性肿瘤有恶性混合瘤、粘液皮样癌、腺癌和转移瘤等。腮腺造影良性肿瘤显示导管阻塞扩张和受压移位，充盈缺损的边缘整齐，清楚。恶性肿瘤可见导管侵蚀破坏，边缘不整齐，出现杯口压缩或突然截断；造影剂外溢显示腺体内不规则充盈区；充盈缺损不规则，其边缘模糊，下颌骨侵蚀破坏。 （四）米枯力兹（Mikulcz）病 可能是一种自身免疫性疾病，多发于中年妇女。双侧腮腺和泪腺弥漫性肿大或呈结节状肿块，临床上有口干、眼干症状，如合并类风湿性关节炎称为舍格林（Sjōgren）综合征。造影表现为未梢导管扩张，或伴有主导管扩张及充盈缺损，腺体萎缩，腺泡无造影剂充盈。如表现为肿块病变，则不易与腮腺的良恶性肿瘤区别。 二、CT与MRI诊断 腮腺造影结合CT扫描对查出腮腺疾病的敏感性很高，几乎可达100%；但对病变的性质仍存在一定的困难，其诊断特异性约75％，主要困难是在肿瘤与炎症的鉴别诊断方面。CT的主要作用在于判断肿瘤的部位及蔓延范围，良性病变与恶性肿瘤的鉴别，以及腮腺外肿瘤的侵犯等。良性肿瘤的CT特征是肿块多呈类圆形，边缘光整，密度均匀，血管瘤有明显的强化。恶性肿瘤的形态多不规则，边界模糊，密度不均匀，肿块内常有出血、坏死或囊变，且常侵犯周围软组织及脂肪间隙，颅底骨质破坏及淋巴结转移。 腮腺内含有脂肪，在MRI显示为高信号图像，与周围组织结构的对比鲜明。且腮腺中较低信号的面神经亦可衬托显影，提供临床更多的信息资料，对于确定治疗方案不无裨益。 第七节 甲状腺及甲状旁腺 甲状腺分成左右侧叶，中间以峡部相连。甲状腺侧叶自甲状软骨中部向下延至第6气管环平面，峡部覆盖于第2～4气管环。甲状旁腺有两对，位于甲状腺的后内缘与食管的交角内，包含于甲状腺鞘囊中。上对甲状旁腺位于甲状腺侧叶后面上中1／3交界处，下对位于侧叶后侧面的下端。异位甲状旁腺可位于甲状腺内、纵侧，气管和食管后，上、下颈部和纵隔内，对诊断造成一定程度的困难。 一、X线诊断 X线检查由于其软组织密度分辨率差，故对甲状腺疾病的诊断作用有限。甲状腺肿大颈部正、侧位片上，可见局部软组织肿胀和钙化，气管可有受压移位，肿块向胸骨后延伸时，则显示上纵隔影增宽。透视下可见块影随吞咽动作向上下移动。 甲状腺肿瘤一般较小，X线检查不易发现。但由于腺体分泌功能过盛造成的骨质疏松、尿路结石或纤维囊性骨炎改变，则可由X线平片得到证明。 二、CT与MRI诊断 甲状腺和甲状旁腺CT扫描通常采取横断面，以层厚5mm作连续扫描，其范围视甲状腺大小而定。常规应用造影剂作增强扫描。CT平扫正常甲状腺呈光滑、均质性软组织结构，由于腺体内含碘其密度超过周围肌肉组织密度；且因甲状腺的血流丰富，静脉内注射造影剂后强化显著。正常甲状旁腺腺体较小（3～8mm大小）不论是平扫或增强CT扫描均不易显影。 甲状腺肿大是临床常见的症状，可为弥漫性或局限性，由多种疾病引起。各种病因在CT扫描上都有一定的特征性表现，可帮助诊断（图5－2－6）。 （一）甲状腺癌 多发生于中年妇女，早期呈膨胀性生长，有假包膜形成，以后逐渐转变为浸润性生长，颈淋巴结肿大和血行转移。病理上分为四种亚型，即乳头状、滤泡状、，髓样和未分化型，以前二者型多见。 CT表现为边界不清、形态不规则的混杂密度肿块，常有坏死、囊变和钙化，呈不均匀性强化。可侵及喉、气管、食管，并引起颈部淋巴结肿大。 （二）甲状腺腺瘤 为甲状腺常见的良性肿瘤，多发生于青、中年妇女。常为单发，具完整包膜。CT上呈边界清楚的稍低或等密度肿块，可有钙化，呈均匀性强化。 （三）甲状腺囊肿 包括胶样囊肿和出血囊肿，囊内分别贮有丰富的蛋白粘液和陈旧血液。CT上均表现为水样密度囊腔，边缘光滑。 图片：图5－2－6 甲状腺肿块示意图 A.jpg 
图片：图5－2－6 甲状腺肿块示意图 B.jpg 
图片：图5－2－6 甲状腺肿块示意图 C.jpg 
图片：图5－2－6 甲状腺肿块示意图 D.jpg 
图5－2－6 甲状腺肿块示意图 A、甲状腺癌 B、甲状腺肿 C、 甲状腺腺瘤 D、甲状腺囊肿 （四）甲状腺肿 结节性甲状腺肿根据有无甲亢症状分为毒性和非毒性二型，结节由增生的甲状腺滤泡上皮及不同数量的贮留胶质构成，可伴有出血。弥漫性甲状腺肿包括淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）和突眼性甲状腺肿二种，都以女性多发，属自身免疫性疾病。CT上显示甲状腺弥漫性增大，结节性甲状腺肿尚可见散在性大小不一的低密度结节，其边缘清楚或模糊，不均匀性强化，结节性囊变区无强化。 （五）甲状腺炎 CT表现为双侧甲状腺弥漫性增大，密度均匀，轮廓不光滑，有轻度强化。 甲状旁腺功能亢进可由甲状腺腺瘤（84％）。增生（12％）和腺癌（1％）引起。唯一治疗方法是手术摘除，有时遗留异位甲状旁腺肿瘤未切除，需要再次手术。甲状旁腺肿瘤CT表现为圆形或卵圆形较低密度结节影，增强CT扫描呈均匀性或环形强化。 MRI对显示较小的甲状腺肿瘤较CT敏感；对甲状腺肿大可区别实性肿瘤与囊肿，胶样囊肿与血囊肿，甲状腺肿瘤手术后改变是水肿、纤维化或肿瘤化复发，后者应用Gd－DTPa 增强MRI显示明显强化。 |
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39楼#
发布于：2019-11-28 17:06
第六篇 介入放射学 介入放射学是在影像诊断学、选择或超选择性血管造影、细针穿剌和细胞病理学等新技术基础上发展起来的。它包括两个基本内容：①以影诊断学为基础，利用导管等技术，在影像监视下对一些疾病进行非手术治疗。②在影像监视下，利用经皮穿剌、导管等技术，取得组织学、细菌学、生理和生化资料，以明确病变的性质。
介入放射学分为血管和非血管技术。前者是指在血管内进行的治疗和诊断性操作，也称之为介入血管造影（interventional angiography）或治疗性血管造影（therapeuticangiography）；后者是指在血管以外进行的治疗和诊断性操作。 第一章 血管介入技术 血管内介入技术是应用选择性或超选择性血管造影，先明确病变产位、性质、范围和程度之后，根据适应证，经插入血管内的导管进行栓塞、血管腔内血管成形术和灌注药物等治疗。
第一节 经导管栓塞术 经导管栓塞术（transcatheter embolization），也称栓塞治疗（embolotherapy），是经动脉或静脉内导管将塞物有控制地注入到病变器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以期达到控制出血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能之目的。 一、栓塞物 栓塞物种类很多。按性质可分为对机体无活作用的物质、自体物质和放射性微粒。按使血管闭塞时间的长短分短期、中期和长期三种。按在身体内能否被吸收又分为可吸收和不可吸收两种（表6－1－1）。下面介绍几种常用的栓塞物。 表6－1－1 栓 塞 物
（一）自体血块 是目前唯一的短期栓塞物，闭塞血管时间一般为24～48小时。由于体内纤溶作用，血栓阻塞血管后多在几小时就开始溶解。血块的优点是取材方便，无抗原性，不需消毒，易经导管注入，多用于控制较小动脉出血，如胃肠道小动脉出血。为了延长再通时间，血块内可加入亮氨酸。 （二）明胶海绵（gelfoam） 系术止血剂，注入血管内造成继发性血栓形成。闭塞血管时间从几周到几个月。明胶海绵可消毒，无抗原性，可按需要制成不同大小的颗粒或小条，易得，价廉，广泛应用于栓塞中、小血管，如栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血等。氧化纤维素的作用类似于明胶海绵。 （三）聚乙烯醇 商品名为ivalon，是合成材料，闭塞时间长，不被吸收。干燥ivalon吸湿后膨胀，利用这一特性可闭塞较大血管；例如用于堵塞开放的动脉导管。市售ivalon多为一定大小的颗粒。ivalon的磨擦系数大，投送不如明胶海绵顺利。 （四）异丁基－2－氰丙烯酸盐（isobutyl-2-cyanoacrylate,IBCA）系组织粘合剂。为液体，遇离子性物质，如血液和离子型造影剂后很快聚合固化，可长期闭塞血管。常用于动静脉畸形、食管静脉曲张出血等。加入适量碘油、碘苯酯后延缓聚合时间，并使之不透X线。与此同类制剂为正丁基－2－氰丙烯酸盐（N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA），聚合时间较长，有利于技术操作，近来已逐渐替代IBCA用于临床。 （五）螺圈（coil）也称不锈钢圈、弹簧圈，为机械性栓子，可用于大、中小动脉，永久闭塞血管，对机体无活性作用（图6－1－1）。 图片：（图6－1－1）.jpg 
第二节 经皮血管腔内血管成形术 经皮血管腔内血管成形术（percutaneoustransluminal angioplasty,PTA）是经导管等器械扩张再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变，这一疗法是60年代开始应用的，在80年代前主要采用球囊导管进行治疗，称为球囊血管成形术（balloon angioplasty）。在80年代陆续出现了几种血管成形术的新技术，主要是激光血管成形术（laser angioplasty）。粥样斑切除术（atherectomy）、血管内支撑器（endovascular stent）等。 PTA原来主要用于肢体血管，以后扩展至内动脉，如肾动脉、冠状动脉，并且由动脉发展至静脉，如扩张治疗腔静脉狭窄，以至治疗人造血管、移植血管的狭窄或闭塞。 一、球囊血管成形术 （一）适应证 理想的适应证是中等大小或大血管局限、孤立性短段狭窄。其次为多发、分散的短段狭窄和闭塞。长段狭窄或闭塞、小血管病变、溃疡性狭窄或已有钙化的狭窄或闭塞病变不适宜于PTA治疗。 （二）操作技术 在血管造影确定病变位、程度和侧支供血情况以及狭窄上下方的血压等血液动力学改变后，将造影导管调换成球囊导管（图6－1－3）。将球囊置于狭窄区，用压力泵或手推稀释的造影剂充胀球囊。充胀的球囊作用于狭窄的血管，使之发生扩张。扩张结束后，要复查血管造影，了解血管扩张情况，同时再次测量原狭窄区上下方的血压差以确定扩张治疗的效果。为了减少并发症和预防再狭窄，从术前一天开始应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林等。术中要用肝素抗凝，术后1～6个月服用阿司匹林、潘生丁等药物。 （三）血管扩张的机理 充胀的球囊压力造成了狭窄区血管壁内、中膜局限性撕裂。血管壁特别是中膜过度伸展以及动脉粥样斑的断裂，从而导致血管壁张力减退和腔径的扩大。 （四）疗效 PTA的近期和远期疗效均较好。髂、肾动脉的PTA成功率在90%以上，五年平均血管开放率在70％以上。冠状动脉脉单支病变PTA成功率在90％以上。影响疗效的因素中，除病变部位外，病变性质、病变的解剖与病理学特征、患者全身状况、设备情况以及术者经验等也是重要因素。例如在肾动脉狭窄中，以纤维肌发育不良的疗效最好，扩张成功率在90％～95％，临床上高血压治愈和改善率达93％；其次为动脉粥样硬化症；而多发性大动脉炎的疗效较差。 PTA比外科手术的优点在于对患者创伤小，并发症少，收效快，操作较简便，减少用费，门诊即可进行，一旦发生再狭窄可以重复PTA治疗。 （五）再狭窄问题 PTA虽然具有较好的疗效，但是扩张后再狭窄的发生率较高，平均发生率约为30％。再狭窄多发生在PTA后数月至1年之内。主要原因是球囊扩张部位内膜纤维细胞增生的结果。扩张的机理表明，成形术是一种损伤血管壁成分的机械治疗方法，术后必然会引起一系列修复反应，这就成为再狭窄的病理学基础.因此球囊扩张的结局具有两重性。内、中膜局限性撕裂造成了血管腔的扩大，血流灌注得以恢复；同时内、中膜撕裂也成为纤维组织增生导致再狭窄的原因。 再狭窄的其他原因是血管壁的弹性回缩和原有病变的进展。 为了减少再狭窄，可采取以下三种措施：①改进设备：已研制成新型成新型材料的球囊，可减少对血管的损伤。②药物治疗：减少、预防和治疗PTA进程中和PTA后出现的血管痉挛、血小板粘附、血栓形成和内膜纤维细胞增生。常用药物为阿司匹林、肝素、硝苯吡啶（心痛定）硝酸甘油以及正在试用的前列腺环素、血栓素合成酶抑制剂等。③新技术的应用：即下述几项血管成形术。 （六）并发症 PTA的并发症较少，有时可发生穿剌局部血肿、动脉壁撕裂孔、远侧端血管塞以及球囊破裂等。 二、激光血管成形术 80年代初用于再通外周动脉，现已大量用于临床，取得了很有希望的疗效，激光能量消融粥样斑或血栓使血管再通的机理，主要在于热效应和化学解吸作用。 激光源有气体、固体和液体等物质。激光血管成形术用得较多的是钕钇铝石榴石（Nd-YAG）激光和准分子（excimer）激光。传输系统用多根石英纤维。为减少血管发生穿孔，在石英端头加用金属帽、蓝宝石帽。激光以连续或脉冲方式发射。连续发射可造成组织的明显热损伤。脉冲发射能量多，易消融病变组织，也无明显的热损伤。故现多用脉冲波。激光波长可采用紫外线（200～400mm）。可见光（400～700mm）或红外线（700～1000nm）。 激光血管成形术可能有以下优点：①治疗血管慢性闭塞、弥漫病变、钙化病变优于球囊血管成形术，而且对球囊成形术后出现的急性血管闭合有效。②热效应热抛光或封焊作用，在球囊扩张后接着应用，可使球囊扩张所造成的血管腔面由不规则变平滑，且封焊剥离的内膜，从而减少血小板粘附近和血栓形成。③光热作用可改变血管壁的顺应性，降低动脉壁对血管活性物质的反应，减轻球囊扩张后所引起的血管壁弹性回缩，有利于血管的持久扩张。因此，激光血管成形术现多与球囊血管成形术配合应用，称之为激光辅助球囊血管成形术（laser-assisted balloon angioplasty）。 激光再通血管仍处于研究开发阶段，有许多技术问题需进一步解决。 三、动脉粥样斑切除术 有些学者简称之为旋切法，主要适用于血管高度狭窄或完全闭塞，也是一种机械治疗方法。 按照用于这一疗法的导管功能看，其治疗方式分为两种：①经皮切割，取出粥样物质，称之为atherectomy,意即切除术：②经皮破碎粥样斑，使之成为微粒，存留于血液循环中，有待于机体自然清除，称之为atheroablation，意即破碎术。 用于这一治疗的导管头端有一高速或低速旋转的削刀或磨球，当导管头端置于血管闭塞病变处，操纵体外导管尾端驱动装置，削刀或磨球旋转，切除或磨碎病变，使血管再通。正在研制的导管很多，目前用于临床的有Kensey导管、Simpson导管、经腔抽吸导管（TEC）等。 旋切法除用于外周血管外，也开始用于肾动脉和冠状动脉。外周血管的再通成功率在95％以上。由于旋切法仍是机械性治疗手段，所以损伤血管壁后的修复反应还可造成再狭窄。这一疗法也在发展中。 四、血管支撑器 血管支撑器是采用特殊的合金，制成不同结构的圆筒形，支撑于血管狭窄病变处，使之保持血流通畅。目前支撑器有三种：①热记忆合金支撑器（thermal memory alloy stent）：由镍钛合金丝制成，称为Nitinol。②自膨支撑器（self-expandablestent）；用不锈钢合金丝编织成圆筒形，放入血管后，由于金属弹力而支撑于血管腔内。③球囊膨支撑器（balloon-expandable stent）：支撑器是圆筒网眼形，先在球囊之上，放入血管后充胀球囊，使支撑器张开支撑于血管腔内（图6－1－4）。 图片：图6－1－4 球囊膨胀支撑器.jpg 
图6－1－4 球囊膨胀支撑器 支撑器置与血管后，机体能耐受，无异物反应。支撑器内表现由于纤维蛋白原覆盖，不久即可形成新生内膜，同支撑器两端处的正常血管内膜相接，从而保证血管的通畅。 支撑器主要同球囊血管成形术、激光血管成形术和旋切法等相配合应用。在后几种技术扩张或再通病变血管后。放置支撑器，可提高血管开放率，减少再狭窄。 此外，利用超声能量消除粥样斑、血栓等以再通血管也试用于临床，称之为超声血管成形术（ultrasonic angioplasty ,angiosonoplasty）。一些新的血管影像技术，如血管镜、血管内超声和MRA对于经皮血管成形术的发展有重要作用。 第三节 心脏瓣膜狭窄经皮球囊成形术 心脏瓣膜狭窄以往主要采取外科治疗，1982年开始用球囊导管扩张，取得了满意的临床效果。 一、二尖瓣成形术 风湿性心脏病在我国是多发病，其中绝大部分为风湿性瓣膜病。二尖瓣最为常见，主动脉瓣次之。有单纯狭窄、关闭不全和狭窄伴关闭不全等病理改变，而二尖瓣单纯狭窄是最常见的病变。正常成人二尖瓣口面积为4cm2，休息状态每分钟通过5L血液。当瓣口面积小于2cm2时，即发生有血液动力学意义的二尖瓣狭窄。小于1cm2，则发生严重的机械性循环障碍。 1984年首次报告了经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）的临床应用。目前所采用的技术有两类：①顺行途径技术；球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口；②逆行途径技术；球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。 （一）适应证与禁忌证 1．适应证 ①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。②二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。③二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。 2．禁忌证风湿活动，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿剌禁忌者。 （二）操作技术以顺行途径技术为例说明。采用Seldinger技术，经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查,观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管（Inoue球囊导管系统），在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口（图6－1－5）。扩张结束后。重复左右心导管检查，观察扩张的效果。 图片：图6－1－5 Inoue球囊扩张二尖瓣口示意图.jpg 
图6－1－5 Inoue球囊扩张二尖瓣口示意图 （三）疗效 判断PBMV临床成功的指标是：①心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。心功能提高一级以上。②左心房平均压≤1.5kPa(llmmHg),二尖瓣压差≤18mmHg（2.4kPa）。③心排出量增加，全肺阻力下降、④二尖瓣口面积为。≥2cm2，⑤无重要并发症发生。PBMV的技术成功率一般在95％以上。 （四）并发症 穿刺房间隔可引起心包填塞，误穿入主动脉后，造成主动脉－右心忙瘘以及房间隔缺损．心律不齐等。球囊扩张可引起二尖瓣返流、体循环栓塞、心律不齐、心脏穿孔及急性肺水肿等。严重者可造成死亡。 二、肺动脉瓣成形术 肺动脉瓣狭窄是常见的先天性心脏病。1982年开始采用球囊导管扩张治疗。临床践证明，经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV）是安全、有效的治疗方法。 （一）适应证与禁忌证 1．适应证无并发畸形的肺动脉瓣狭窄，跨瓣压差≥5.3kPa（40mmHg）；复杂先天性心脏病伴发的肺动脉瓣狭窄，需行姑息性体－肺动脉转流术者。 2．禁忌证 并存心内复合畸形；3岁以下患者。 （二）操作技术 先行右心导管检查和右心室造影，计算肺动脉瓣环直径，选用适宜的球囊。将球囊导管经股静脉、右心房、右心室送入肺动脉，置球囊于肺动脉瓣口，充胀球囊，扩张狭窄的肺动脉瓣口。 （三）疗效 以肺动脉－右心室收缩压差大小为判断疗效的标准。≤3.3kPa(25mmHg)为优，3.3~6.6kPa(25~50mmHg)为良。PBPV的临床有效率约在96％，再狭窄发生率低，行再次PBPV效果满意。 （四）并发症 极少发生严重并发症，死亡率低。可能并发症有静脉损伤、心律失常、肺动脉瓣关闭不全等。 三．主动脉瓣成形术 主动脉瓣狭窄的公认有效治疗方法是手术。1984年后开展了经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV），取得良好效果。 （一）适应证与禁忌证 1．适应证先天性或获得性主动脉瓣狭窄，左心室主动脉压差≥6.6kPa(50mmHg)主动脉瓣狭窄而不能作手术换瓣者。 2．禁忌证伴中度以上关闭不全的主动脉瓣狭窄；严重左心功能衰竭；不可控制的室性心律失常。 （二）操作技术 经股动脉穿刺插管，测量左心室-主动脉压差。并作左心室、升主动脉造影，以确定瓣口狭窄程度。将球囊送至主动脉瓣口，充胀球囊扩张瓣口。 （三）疗效 PBAV疗效较好。临床成功的指征为：①主动脉瓣区杂音减轻；②左心室-主动脉压差<5.3kPa(40mmHg)；③心排出量增加；④未发生主动脉瓣关闭不全。 （四）并发症 主要并发症为主动脉瓣关闭不全，发生率约为50％。PBAV术中也有发和猝死的报告。 第四节 经导管灌注药物治疗 一、血管收缩治疗 经导管灌注加压素（vasopressin）是治疗胃肠出血的有效方法。 1．胃食管静脉曲张出血灌注加压素治疗的目的是控制急性出血，使病情趋于平稳，然后择期手术。方法是经股动脉插管，导管置于肠系膜上动脉内，以0.2～0.3单位／分的速度灌注加压素。加压素直接作用于血管平滑肌，使血管收缩，可有效地降低门静脉血流量和门静脉压，加上胃肠道平滑肌收缩，从而可以控制出血，其成功率为55%～95%。 2．胃粘膜弥漫性出血经胃左动脉插管灌注，有效率约80％～90% ,如胃左动脉插管困难，也可经腹腔动脉灌注。 3．溃疡出血 效果较差，成功率为30%～60%,以胃十二指肠动脉插管灌注为好。 4．下胃肠道出血结肠憩室出血经肠系膜上动脉或肠系膜下动脉插管灌注加压素,止血成功率为60％～75%。 二、化疗药物灌注治疗 化疗药物对肿瘤的作用大多是非特异性的，静脉给药后全身毒副反应重，而肿瘤局部药物浓度不高。选择性动脉灌注化疗药物治疗,可增加肿瘤局部的药物浓度,延长肿瘤细胞同高浓度药物的接触时间,减轻药物的全身毒副反应，可提高化疗的效果。 （一）常用的化疗物 经导管灌注的常用化疗药物有丝裂霉素－C（mitomycin-C）、顺氯氨铂（cis-platinum-diamine-dichloride,PDD）、阿霉素（adriamycin,ADM）、5－氟尿嘧啶（5-fluorouracil,5-Fu）以及长春新硷（vincristine,VCR）等。 （二）临床应用 主要用于原发性肺癌和原发性肝癌。 1．原发性肺癌 肺癌主要由支气管动脉供血，肿瘤血管一般较丰富。为经支气管动脉灌注化疗提供了解剖基础。经股动脉穿刺插管，首先行支气管动脉造影，在明确诊断与观察病变部位血管结构等以后，经导管灌注化疗药物。一般主张联合用药，即一次治疗时选择2～3种药物顺序给药。灌注时间一般为15～30分钟。每间隔2～3周重复治疗。治疗后摄胸片、CT观察肺部肿瘤缩小情况，作为判断疗效的根据之一。肺癌经灌注化疗治疗后,Ⅱ～Ⅲ期患者完全缓解和部分缓解率约占一半以上。经支气管动脉灌注化疗已成为肺癌综合治疗中的重要措施之一。 2．原发性肝癌经肝动脉灌注化疗药物是目前治疗肝癌的重要方法，有较好的临床疗效。在此基础上已发展成为化疗栓塞（chemoembolization），即把经导管栓塞肿瘤与灌注化疗结合起来的一种方法，疗效优于单纯灌注化疗。 三、溶栓治疗 经导管灌注溶栓药物进行溶栓治疗是在静脉溶栓基础上发展起来的有效治疗方法。 （一）常用药物 尿激酶、链激酶是常被选用的药物。前者无抗原性，疗效可靠，应用更为普遍。此外，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator,tPA）是较为理想的纤溶剂。蛇毒也用于溶栓治疗。 （二）临床应用 1．冠状动脉溶栓 冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死的重要促发因素，采用经冠状动脉灌注溶栓治疗是一有效方法。先行选择性冠状动脉造影，确定闭塞血管及其部位和程度之后，经导管灌注溶栓剂。取得成功的关键因素之一是从患者胸痛发作至灌注开始的时间长短。一般认为3小时之内开始溶栓,成功率高。若超过9小时，成功率明显降低。6小时之内开始灌注是合适的。 2．脑动脉溶栓 脑动脉急性栓塞所致梗塞，在经临床、CT确诊后，可采用经导管溶栓治疗。导管置入颈内动脉或超选择性插入栓塞的大脑前动脉或中动脉的分支内。现一般采用蛇毒制剂，如精制蝮蛇抗栓酶，临床上有较好的效果。 3．周围血管溶栓 各种原因造成的血栓形成均可采用经导管溶栓。导管头端置于病变血管的上游进行灌注。目前发展至导管头端抵近血栓，甚或穿入血栓内进行压力灌注（团注法），其效果优于一般灌注方法。 溶栓治疗中应对患者的出血、凝血状态进行严密监护，一旦发现出血并发症，应立刻停止治疗。 第五节 其他介入技术 除上述几种介入治疗方法外，经皮摘取血栓和经皮取血管内异物也取得良好的临床效果。 经皮采集血标本是深入，明确诊断的介入方法。现举两例说明：①胰岛细胞活性肿瘤，如胰岛素瘤、胃泌素瘤，体积一般较小，USG、CT和血管造影的发现率不高，手术前可经皮肝穿刺作门静脉插管，导管从脾门至门静脉主干分成左右门静脉处进行分段取血,化验检测血内相应激素水平，即可较精确地确定肿瘤在胰腺内的位置，以利于手术切除。②嗜铬细胞瘤，约10％的病例发生在肾上腺区外，若体积小，影像学方法难以定位，也可经导管取血化验诊断。经股静脉穿刺插管，导管从髂静脉至颈内静脉分段取血，测定多份样品中儿茶酚胺的含量，可确定肿瘤所在平面部位，为手术切除提供依据。 肝内门－体静脉分流（transjug ularintrahepatic portosystemic shunt,TIPSS）是治疗门脉高压症的新方法。导管经皮插入肝内静脉，穿刺门静脉分支，在肝静脉与门静脉之间放置支撑器，分流门静血流进入体静脉。目前这一技术正在发展中。 |
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发布于：2019-11-28 17:19
第二章 非血管介入技术 第一节 管道狭窄扩张成形术
胃肠道、胆系、气管支气管等发生狭窄后，可用球囊扩张和放置支撑器的方法治疗。 一、胃肠道狭窄 胃肠道狭窄原以外科手术治疗为主，1982年开始用球囊扩张治疗。 （一）适应证和禁忌证 1．适应证 食管狭窄，幽门良性梗阻，上胃肠道吻合术后吻合口狭窄，不宜手术的贲门失弛缓症。食管癌梗阻和食管癌并发气管瘘也可用支撑器治疗。 2．禁忌证 食管灼伤后的炎症期，上胃肠道吻合术后3周内发生吻合口狭窄。 （二）操作技术 透视下将导管、导丝一并送入食管，操纵导丝使之通过狭窄部，沿导丝将选好的球囊导管送入，使球囊中部置于狭窄处，充胀球囊扩张狭窄病变。 （三）疗效 球囊扩张对于食管灼伤后狭窄、食管蹼以及其他先天性狭窄；上胃肠道吻合口狭窄均有良好疗效，有效率约90％。 （四）并发症 一般少见。较为严重并发症为胃肠道穿孔。球囊扩张后可出现局部粘膜出血，水肿，数天可缓解。 二、胆管狭窄 胆管狭窄可造成梗阻性黄疸，具备手术条件者，外科治疗效果较好，但对患者创伤大、恢复时间长，为此开展了介入治疗方法。 （一）良性胆管狭窄 球囊扩张术 先行经皮肝穿刺胆管造影，明确胆管狭窄的部位及程度。再采用经皮肝穿刺途径，将导丝放至胆管，通过狭窄段，由此导管在扩张穿刺通道后送入球囊导管，将球囊置于狭窄段，充胀球囊扩张狭窄。扩张结束。再行造影复查，如结果满意，可经穿刺通道放一外引流管，引流数日，待梗阻性黄疸缓解后，即可拔除引流管。 （二）恶性胆管狭窄支撑器治疗 对于不能手术治疗的恶性胆管狭窄，原采用内引流可塑料导管制成的永久性内涵管引流。目前采用的支撑器引流要优于前者。用于胆系的支撑器为自膨胀性支撑器，经导管放入后，靠金属弹性膨胀，支撑于胆管狭窄处。若肿瘤生长阻塞支撑器，可采用用于血管介入的旋切导管，切除肿瘤，使支撑器再通。 三、气管支气管狭窄 80年代起用自膨胀式支撑器治疗气管支气管狭窄、气管软化和气道塌陷。肺癌术后气管支气管吻合部狭窄可用支撑器治疗。对于肿瘤性狭窄应用支撑器价值有限。 四、良性前列腺增生 老年前列腺增生肥大发生率较高。多造成尿道狭窄、梗阻性改变，以往以手术治疗为主。采用球囊导管扩张和支撑器治疗，对患者损伤小，效果较好。 第二节 经皮穿刺引流与抽吸技术 一、经皮肝穿刺胆管引流 分外引流、内引流和永久性涵管引流，这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，优于手术引流。 （一）外引流 先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆系内压力。缓解黄疸（图6－2－1）。由于外引流会丧失大量电解质。体外端导管有引发感染的危险，因此外引发主要用于手术前。待病情缓解平稳后，再治疗引起胆管狭窄的疾病。 图片：图6－2－1 经皮肝胆系外引流示意图 1.jpg 
图片：图6－2－1 经皮肝胆系外引流示意图 2.jpg 
图片：图6－2－1 经皮肝胆系外引流示意图 3.jpg 
图片：图6－2－1 经皮肝胆系外引流示意图 4.jpg 
图6－2－1 经皮肝胆系外引流示意图 1.穿刺肝内胆管；2.经穿刺针放入导丝至狭窄近端；3.经导丝放入有侧孔的导管；4.拔出导丝即行外引流 （二）内引流 方法基本同外引流，但引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内（图6－2－2）。留于体外的引流管在贴近皮肤处切断，用缝线缝于皮肤上，用消毒纱布包扎。内引流避免丧失胆汁和感染的弊病，对于不能手术的恶性梗阻较为适宜。如引流管阻塞，流通不畅，可经原途径调换新引流管。 图片：图6－2－2 经皮肝胆系内引流示意图 1.jpg 
图片：图6－2－2 经皮肝胆系内引流示意图 2.jpg 
（图三缺） 图片：图6－2－2 经皮肝胆系内引流示意图 4.jpg 
图6－2－2 经皮肝胆系内引流示意图 1.穿刺肝内胆管2.导丝通过狭窄段3.有侧孔导管头端通过狭窄段4.狭窄段上下导管均有侧孔即可行内引流 （三）永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性胆系梗阻患者，作姑息治疗用。这是在内引流的基础上，将一段塑料导管置于梗阻狭窄段的胆管内，以便胆汁经此管流入梗阻远侧胆管，进入十二指肠内。这种引流。体外无引流管，可进一步避免感染发生。正如上节所述，目前多已开始采用支撑器支撑方法，代替塑料导管引流。 经皮胆系引流近期效果满意，并发症少，但长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，应加强导管护理，及时观察与处理功能发生异常引流管。 二、经皮尿路引流 上尿路梗阻可采用经皮肾盂造影、经皮肾盂造口术以及经皮引流等诊断与治疗措施。 （一）经皮肾盂造影 当上尿路梗阻在静脉尿路造影、逆行肾盂造影无法判断梗阻部位、性质时，可采用经皮顺行肾盂造影。这一造影是在影像系统导向下（如透视、超声），以细针从后路穿刺患侧肾盂肾盏。针进入肾盂后，先抽吸积蓄的尿液行化验检查。随后注入造影剂，观察尿路梗阻的原因与部位，并可通过顺行输尿管灌注试验鉴别梗阻与非梗阻性尿路扩张，判断输尿管瘘的部位与程度，还可测量肾盂静止压。经皮肾盂造影为经皮肾盂造口提供准确的定位标志，也利于经皮针活检肾组织，因此成为经皮肾盂造口术的必须措施。 （二）经皮肾盂造口术 经皮肾盂造影或其他方法确诊，如适宜进行尿路引流治疗可以肾盂造影所显示肾盂肾盏为目标，在影像系统导向下，经皮穿剌，将引流导管置于肾盂、输尿管内进行引流或灌注药物或行诊断性操作（表6－2－1）。如需经此通道作肾镜检查或取石，可用不同规格的扩张器，将通道（皮肤小切口、软组织和肾盂穿刺孔道）逐步扩张，以便使较粗的器械经此通道进入肾盂内进行操作（图6－2－3）。
图片：图6－2－3 经皮肾盂造口术（套取结石）示意图.jpg 
图6－2－3 经皮肾盂造口术（套取结石）示意图 经皮肾盂造口术的成功率高，并发症少，是治疗尿路梗阻的有价值方法，使一些患者免于手术，一些不能手术的肿瘤患者得到姑息治疗效果。 三、囊肿、脓肿经皮抽吸引流 囊肿、脓肿、血肿和积液均可在影像系统（CT、USG、透视尿路梗阻或各种造影）导向下，经皮穿刺放置引流管进行引流、抽吸。抽吸液可作细胞学、细菌，生化等项检查，进一步明确病变性质，还可经引流管灌注硬化剂，抗生素或化疗药物进行治疗。 |
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发布于：2019-11-28 17:19
第三节 结石的介入处理
一、胆石 胆石可经T形管、经T形管瘘道、经内镜和经皮经肝进行取石或溶石治疗。 （一）经T形管瘘道取石 这一比较成熟的治疗方法，适用于术后残留胆管结石，成功率可达95％。先行T形管造影，明确结石的部位、数量、大小和形状，在荧屏监视下，经T形管插入导丝,拔出T形管，再经导丝置入导管，拔出导丝后，顺导管插入取石网篮导管。将网篮深入到结石附近，张开网篮，轻轻旋转，使呈张开状态的网篮网住结石，收紧网篮，经T形管瘘取出结石，然后重新放置T形管进行引流（图6－2－4）。对于胆管内嵌顿性结石，肝内Ⅱ级胆管分支以上的胆管结石，T形管瘘过长、过于纡曲或有急性感染者不适于这一疗法。 图片：图6－2－4 经T形管瘘道网篮取石示意图.jpg 
图6－2－4 经T形管瘘道网篮取石示意图 1、T形管 2、导管 3、网篮 4、结石 此外，可经T形管瘘道用取石钳取石。这对于结石较大，取石网篮无法套住或网篮套住后无法从瘘道取出的病例是一种有效的措施。 （二）溶石 口服或静脉注射溶石药物，因在胆汁内浓度低，副作用大，故较少使用。目前甲基叔丁烷乙醚（methyl tertiarybutyl ether,MTBE）溶解胆固醇石效果较好，已在临床上应用。但尚无溶解胆色素石的较好药物用于临床。 二、上尿路结石 上尿路结石一般经肾盂造口导管作网套取、钳取、推移至膀胱内（较小结石）或灌注溶石药物等方法进行治疗。 第四节 经皮椎间盘脱出切吸术 腰椎间盘脱出是常见病，原以保守治疗和手术治疗为主。手术治疗虽然有效，但创伤大，术后部分病例的症状仍持续存在，部分病例复发。80年代后期临床开始应用经皮穿刺腰椎间血脱出切除术，取得了良好的疗效。 切吸术需在有影像增强器的X线机透视下进行，患者俯卧于X线床上，根据术前的X线片，CT所确定的椎间盘脱出平面，在消毒、局麻之后，用套管针穿刺。在透视下确诊进针方位正确后，逐渐扩张穿刺通道，并将套管送至椎间盘。经此通道送入环锯切割纤维环，退出环锯后送入髓核夹取钳，夹碎并夹取髓核，通过负压抽吸夹碎的髓核。 此术适用于经影像学方法确诊的病例，并有明显症状体征。既往有腰椎手术史、腰椎骨质明显增生和骨关节病所致的腰腿病则不适用。 现已对颈椎间盘脱出采取这一技术，取得较好的疗效 第五节 经皮针活检 经皮针活检是有价值的介入诊断方法，已应用于身体各部位、多器官病变。经皮针活检有三种活检方式，即细针抽吸活检、切割式活检与环钻式活检。三种活检所用活检针不同，适于不同部位病变的活检需要。 一、活检针 目前活检针种类很多，但大致可分三种：①抽吸针：针的口径较细，对组织损伤小，只能获得细胞学标本，如千叶（Chiba）针。②切割针：口径较粗，针尖具有不同形状，活检时可得到组织芯或组织碎块，可行病理学诊断。这类针很多，如Turner针、Rotex针等。③环钻针：主要用于骨组织病变的活检，针尖有尖锐的切割齿，便于过较硬的骨、软骨组织，取得组织学标本，如Franseen针等。 二．经皮针活检的导向方法 经皮针活检是在影像技术导向下进行，不同于开放式和盲目活检。常用的导向方法为透视、USG和CT。透视最简单，适用于能在透视下定位的病变，如肺部肿块、骨骼病变等。USG对实质器官的囊性或实体性肿物定向准确。USG可以显示活检针的针迹、针的导向方法（图6－2－5）。CT导向准确，但操作程序较超声导向复杂，多用于腹部、盆部和胸部病变活检。 图片：图6－2－5 超声引导穿刺示意图.jpg 
图6－2－5 超声引导穿刺示意图 1.针吸活检超声换能器 2.欲活检的肿物 三、临床应用 除颅内病变外，已广泛用于诊断各系统、各器官的病变。①胸部；诊断不明的肺内结节、肿块病变，以已知为恶性病变，但组织类型不明者均适于经皮针活检。针活检对恶性病变的准确率为90％，良性病变为95％。②腹部：肝、胰、肾、腹膜后等部位的性质不明的病变可以经皮针活检，尤其对胰腺癌与胰腺炎鉴别诊断有价值。③其他：骨关节、肌肉系统、盆部、乳腺、椎管内病变等均可行经皮针活检。 细针活检的并发症很少，因此是安全有效的检查方法。 |
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