第二十二节 猫眼疮
猫眼疮又称雁疮、寒疮，是一种急性自限性炎症性皮肤病。因其疮形如猫之眼，光彩闪烁无脓血面得名。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“猫眼疮，一名寒疮，每生于面及遍身，由脾经久郁湿热，复被外寒凝结而成。初起形如猫眼，光彩闪烁无血，但痛痒不常，久则近胫，宜服清肌渗湿汤，外敷真君妙贴散。”本病以红斑为主，兼有丘疹、水疱等多形性皮损，常伴粘膜损害，自觉瘙痒或轻度烧灼感为临床特征。多发于青壮年男女，尤以青年女性为多，常见于冬春季节。病程一般2—4周，但愈后易于复发。相当于西医的多形性红斑。

[病因病机]

多因禀赋不耐，风寒外袭，以致营卫不和，寒凝血滞而成；或为外感风热，风热之邪郁于肌肤而发；或因风湿热邪内蕴，毒火炽盛，气血燔灼，蕴结肌肤而致；亦可因病灶感染，药物及鱼、虾、蟹类食物过敏等引起。

[诊断]

发病前可有头痛，低热，四肢倦怠，食欲不振，关节、肌肉疼痛等前驱症状。发病急骤，皮损常对称性发于指缘、手掌，次为前臂、足背、小腿、颜面、项部颈旁，少数累及全身皮肤，有时粘膜亦可受损害。皮损呈多形性，有红斑、丘疹、水疱、大疱、紫癜、风团等。自觉瘙痒、灼热、疼痛。按其不同特点，临床分为轻症与重症。

一、轻症型此型最为多见，以青年女性为多，皮损以红斑、丘疹为主，也可见水疱、大疱、紫癜或风团等，多发于手足背、前臂和踝部。初起为水肿性圆形红斑或淡红色扁平丘疹，皮损呈远心性扩展，1—2天内直径可达1—2en，特征性皮损为红斑中央略凹陷，其色较深，有时为一水疱、紫癜或坏死区，边缘为轻度水肿环，周围绕以鲜红色晕，称为靶形或虹膜状红斑。皮损有时可融合成环状、图纹状。常对称分布，伴轻度瘙痒，粘膜损害较轻或不受累，皮损可分批出现，消退后留有暂时性色素沉着：整个病程2—4周，但有复发倾向，有的可反复发作。

二、重症型亦称为重症大疱型红斑粘膜—皮肤-眼综合征。多见于儿童，男性多于女性。起病急骤，前驱症状明显，可有畏寒、高热、咽痛、关节疼痛、全身不适等全身中毒症状。皮损常广泛分布于全身，有水肿性红斑、水疱及血疱等。粘膜损害发生早且严重，全身、口腔部位粘膜均可受累，可出现水疱、糜烂、溃疡及出血，自觉疼痛。口腔粘膜损害可影响进食，尿道口、肛门处损害可影响排尿及排便。角膜炎或溃疡、巩膜炎、虹膜炎可导致视力下降，甚至失明。常并发支气管炎、肺炎、消化道溃疡、心肌炎及肝、肾功能损害等，病程3—6周。本型经过急剧，如不及时处理，预后极差。

辅助检查：红细胞沉降率提高，抗链“O”值增高，C反应蛋白阳性，血白细胞计数及嗜酸性粒细胞增加。若肾脏受累，可出现蛋白尿、尿素氮增高。

[鉴别诊断]

一、冻疮多见于冬季，皮损好发于肢体末端的突出部位，不累及粘膜。皮损主要为紫红色斑片，浸润明显，自觉瘙瘴，遇热尤甚。

二、药毒（多形红斑型）有服药史，发病有一定的潜伏期，停药后经适当处理即可消退，发病与季节无关，也无一定好发部位。

三、疱疹样皮炎皮损虽亦为多形性，但主要为群集水疱，环形排列，瘙痒剧烈，好发于四肢远端、躯干部，粘膜不被累及。患者对碘过敏，碘化钾试验多数呈阳性反应。

[辨证论治]

一、内治法

（一）湿热蕴结发病急，皮损鲜红，中心水疱明显；伴发热，咽痛，口干，关节痛，便干，尿黄；舌红，苔白或微黄，脉弦滑或微数。

辨证分析：湿热蕴阻于肌肤，故发病急，皮损鲜红，中心水疱明显；湿热上壅，热伤津液则口干、咽痛；湿热中阻则发热；肠腑不运则便于；湿热下注则尿黄；湿热犯于关节则关节痛；舌红、苔白或微黄、脉弦滑或微数为湿热蕴结之象。

治法：清热解毒利湿。

方药：茵陈蒿汤合消风散加减。

（二）寒湿阻络皮疹暗红，遇寒加重；伴下肢沉重，关节痛，小便清长；舌淡，苔白，脉沉细或缓。

辨证分析：寒湿凝结于肌肤，经络气血运行受阻，故皮疹暗红，遇寒加重；湿性重浊，寒湿凝结肢节，故下肢沉重，关节痛；寒为阴邪，津液无伤，水湿下渗，故小便清长；舌淡、苔白、脉沉细或缓为寒湿阻络之象。

治法：和营祛寒化湿。

方药：桂枝汤合当归四逆汤加减。

二、外治法

（一）皮损以红斑、丘疹、水疱、糜烂为主者，治宜清热、收敛、止痒，选用三黄洗剂外搽；若皮损以水疱、大疱为主，破后糜烂、渗出明显者，选用三黄洗剂、马齿苋水剂湿敷，然后用青黛膏外涂，每日4—5次。

（二）粘膜糜烂者，可选用3％硼酸水或用以上内服中药煎汤含漱，并用青吹口散外吹，每天4—5次。

[预防与调摄]

1．首先要去除可疑致病原因，如控制感染，停用可疑致敏药物。

2．寒湿阻络证患者，应注意保暖，避免冷水、冷风等寒冷刺激。

3．忌食鱼、虾、葱、蒜等发物。

4．重症患者，若全身大疱湿烂、疮面暴露，应注意床上用品消毒与更换，防止感染。

[结语]

猫眼疮相当于西医的多形性红斑。其特点是以红斑为主，兼有丘疹、水疱等多形性皮损，常伴有粘膜损害，自觉瘙痒或轻度烧灼感。并应与冻疮、药毒、疱疹样皮炎相鉴别。湿热蕴结证，治宜清热解毒利湿，方用茵陈蒿汤合消风散加减；寒湿阻络证，治宜和营祛寒化湿，方用桂枝汤合当归四逆汤加减。外治可选用三黄洗剂、马齿苋水剂、青黛膏、青吹口散等。

第二十三节 瓜藤缠
瓜藤缠是一种发生于下肢的红斑结节性、皮肤血管炎性皮肤病。因数枚结节，犹如藤系瓜果绕腿胫生而得名。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿，……若绕胫而发即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛。”本病以散在性皮下结节．鲜红至紫红色，大小不等，疼痛或压痛，好发于小腿伸侧为临床特征。多见于青年女性，以春秋季发病者为多。相当于西医的结节性红斑。

[病因病机]

素体血分有热，外感湿邪，湿与热结，或脾虚失运，水湿内生，湿郁化热，湿热下注，气滞血瘀，瘀阻经络而发；或体虚之人，气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，容于肌肤腠理，流于经络，气血瘀滞，寒湿凝结而发。

[诊断]

发病前常有低热、倦怠、咽痛、食欲不振等前驱症状。皮损好发于两小腿伸侧，为鲜红色疼痛性红肿结节，略高出皮面，蚕豆至杏核大或桃核大，对称性分布，若数个结节融合在一起，则大如鸡蛋，皮损周围水肿，但境界清楚，皮肤紧张，自觉疼痛，压之更甚。颜色由鲜红渐变为暗红。约经几天或数周，颜色及结节逐渐消退，不留痕迹，不化脓亦不溃破。在缓解期，常残存数个小结节，新的结节可再次出现。皮损发生部位除小腿外，少数病人可发于上肢及面颈部。

本病发病急，经过迅速，一般在6周左右可自愈，但亦有长达数月不愈者。部分病人可因劳累、感冒受寒、妇女行经而复发。

辅助检查：外周血象白细胞总数正常或稍升高；红细胞沉降加快。

[鉴别诊断]

一、硬结性红斑秋冬季节发病，起病缓慢，结节较大而深在，好发于小腿屈侧，疼痛轻微，易溃破而发生溃疡，愈合后留有疤痕，病程较长，常有结核病史。

二、皮肤变应性血管炎皮损为多形性，可有红斑、丘疹、斑丘疹、瘀斑、结节、溃疡、瘢痕等，疼痛较轻，及复发作，病程较长。

[辨证论治]

一、内治法

（一）湿热瘀阻发病急骤，皮下结节，略高出皮面，灼热红肿；伴头痛，咽痛，关节痛，发热，口渴，大便于，小便黄；舌微红，苔白或腻，脉滑微数。

辨证分析：湿热瘀阻经络，局部气血凝结，故发病急骤，皮下结节，略高出皮面，灼热红肿；湿阻清阳，热扰清窍则头痛；湿热内蕴，故发热，口渴，大便干，小便黄；湿热上壅则咽痛；舌微红、苔白或腻、脉滑微数为湿热瘀阻之象。

治法：清热利湿，活血化瘀。

方药：萆藓渗湿汤合桃红四物汤加减。

（二）寒湿人络皮损暗红，反复缠绵不愈；伴有关节痛，遇寒加重，肢冷，口不渴，大便不干；舌淡，苔白或白腻，脉沉缓或迟。

辨证分析：寒性凝滞，湿性粘滞，寒湿人络，气血凝滞，凝结于皮下，故皮损暗红，反复缠绵不愈；寒凝肢节，阻遇阳气，故肢冷，关节痛，遇寒加重；寒湿为阴邪，阴津不伤，故口不渴，大便不干；舌淡、苔白或白腻、脉沉缓或迟为寒湿人络之象。

治法：温阳健脾，通络理湿。

方药：当归四逆汤合三妙丸加减。

二、外治法

以消炎、散结、止痛为原则。

（一）皮下结节较大，红肿疼痛者·，外敷金黄膏、四黄膏或玉露膏。

（二）皮下结节色暗红，红肿不明显者，外敷冲和膏。

（三）蒲公英、丹参、紫草各30g，荆芥、丹皮、当归各20G，煎水外洗。

[其他疗法]

一、针刺主穴取足三里、三阴交、昆仑、阳陵泉，实证用泻法，虚证用补法。

二、神灯照法用纱布浸透金粟兰酊后敷于结节处，然后用神灯照射20分钟。

[预防与调摄]

1．注意休息，适当抬高患肢，以减轻局部肿痛。

2．注意饮食宜忌，勿食辛辣等刺激性食物。

3．避风寒，防潮湿，冬季注意保暖，以防复发。

[结语]

瓜藤缠相当于西医的结节性红斑。其特点是散在性皮下结节，鲜红至紫红色，大小不等，疼痛或压痛，好发于小腿伸侧。应与硬结性红斑、皮肤变应性血管炎相鉴别。湿热瘀阻证，治宜清热利湿、活血化瘀，方用萆藓渗湿汤合桃红四物汤加减；寒湿人络证，治宜温阳健脾、通络理湿，方用当归四逆汤合三妙丸加减。外治以消炎、散结、止痛为原则，选用金黄膏、四黄膏、王露膏、冲和膏等外敷。

第二十四节 红蝴蝶疮
红蝴蝶疮是一种可累及全身多脏器的自身免疫性疾病。多见于15—40岁女性。临床常见类型为盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。其特点是盘状红蝴蝶疮好发于面颊部，主要表现为皮肤损害，多为慢性局限性；系统性红蝴蝶疮除有皮肤损害外，常同时累及全身多系统、多脏器，病变呈进行性经过，预后较差。本病相当于西医的红斑狼疮。

[病因病机]

总由先天禀赋不足，肝肾亏虚而成。因肝主藏血，肾主藏精，精血不足，虚火上炎，兼因腠理不密，日光曝晒，外热入侵，热毒人里，二热相搏，瘀阻脉络，内伤于脏腑，外伤于肌肤而发病。热毒蕴结肌肤，上泛头面则面生盘状红蝴蝶疮；热毒内传脏腑，瘀阻于肌肉、关节，则发系统性红蝴蝶疮。在系统性红蝴蝶疮病程中，或因热毒炽盛，燔灼营血，阻隔经络，则可引起急性发作而见高热，肌肉酸楚，关节疼痛；或邪热渐退，则又多表现为低热，疲乏，唇干舌红，盗汗等阴虚火旺、肝肾不足证候；或因肝气郁结，久而化火，而致气血凝滞；或因病久气血两虚而致心阳不足；但病程后期每多阴损及阳，累及于脾，以致脾肾阳虚，水湿泛滥，膀胱气化失权而见便溏溲少，四肢清冷，下肢甚至全身浮肿等症。在整个发病过程中，热毒炽盛之证可相继或反复出现，甚或表现为热毒内陷，热盛动风。本病病情常虚实互见，变化多端。

[诊断]

一、盘状红蝴蝶疮多见于20—40岁左右的女性，男女之比约1：3，家族中可有相同患者。皮损好发于面部，尤以两颊、鼻部为著，其次为头项、两耳、眼睑、额角，亦可发于手背、指侧、唇红部、肩胛部等处。初为针尖至扁豆大小或更大微高起的鲜红或桃红色斑，呈圆形或不规则形。境界清楚，边缘略高起，中央轻度萎缩，形如盘状，表面覆有灰褐色的，粘着性鳞屑，鳞屑下有角质栓，嵌入毛囊口内，毛囊口多开，犹如筛孔，皮损周围有色素沉着，伴毛细血管扩张。两颊部和鼻部的皮损可相互融合，呈蝶形外观。粘膜亦可累及，主要发生在唇部，表现除鳞屑红斑外，甚至可发生糜烂溃疡。一般无自觉症状，进展时或日光曝晒后，可有轻度瘙痒感，少数患者可有低热、乏力及关节痛等全身症状。部分患者的皮损可同时或相继在颜面、头皮、手背、足跖等多处部位发生，此称之为播散性盘状红蝴蝶疮。先天禀赋不足的盘状红蝴蝶疮患者，约有1％一5％可转变为系统性红蝴蝶疮或继发皮肤癌变。

本病呈慢性经过，患部对日光敏感，春夏加重，入冬减轻，病程中不破溃，亦难自愈，消退后遗留浅在性瘢痕。

二、系统性红蝴蝶疮多见于青年及中年女性，男女之比约为1：10。

本病早期表现多种多样，症状多不明显，初起可单个器官受累，或多个系统同时被侵犯：常表现为不规则发热，关节疼痛，食欲减退，伴体重减轻，皮肤红斑等。

（一）皮肤、粘膜损害约80％的患者出现对称性的皮损，典型者在两颊和鼻部出现蝶形红斑，为不规则形，色鲜红或紫红，边界清楚或模糊，有时可见鳞屑，病情缓解时红班消退，留有棕色色素沉着，较少出现萎缩现象。皮损发生在指甲周围皮肤及甲下者，常为出血性紫红色斑片，高热时红肿光亮，时隐时现。发生在n．唇者，则为下唇部红斑性唇炎的表现。皮损严重者，可有全身泛发性多形性红斑、紫红斑、水疱等，口腔、外阴粘膜有糜烂，头发可逐渐稀疏或脱落。手部遇冷时有雷诺氏现象，常为本病的早期症状。

（二）全身症状

1．发热一般都有不规则发热，多数呈低热，急性活动期出现高热，甚至可达40℃—41℃。

2．关节、肌肉疼痛约90％的患者有关节及肌肉疼痛，关节疼痛可侵犯四肢大小关节，多为游走性，软组织可有肿胀，但很少发生积液和潮红。

3．肾脏损害几乎所有的系统性红蝴蝶疮皆累及肾脏，但有临床表现的约占75％，肾脏损害为较早的、常见的、重要的内脏损害，可见到各种肾炎的表现，早期尿中有蛋白、管型和红白细胞，后期肾功能损害可出现尿毒症、肾病综合征表现。

4．心血管系统病变约有1乃的病人有心血管系统的病变，以心包炎、心肌炎、心包积液较常见。有时伴发血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎。

5．呼吸系统病变主要表现为胸膜炎和间质性肺炎，出现呼吸功能障碍。

6．消化系统病变约有40％患者有恶心呕吐、腹痛腹泻、便血等消化道症状。30％病人有肝脏损害，呈慢性肝炎样表现。

7．神经系统病变神经系统症状多见于后期，可表现为各种精神、神经症状，如抑郁、失眠、精神分裂症样改变，严重者可出现抽搐、症状性癫痫。

8．其他病变淋巴系统可累及，表现为局部或全身淋巴结肿大，质软无压痛。累及造血系统见贫血、全血细胞减少。另外，约有20％病例有眼底病变，如视乳头水肿、视网膜病变。

三、实验室检查

（一）一般检查血常规呈中度贫血，约56％的患者白细胞及血小板减少，血沉加快，尿中有蛋白及红、白细胞和管型，蛋白电泳白蛋白减少，丁球蛋白，a2球蛋白增多，白球蛋白比倒置。

（二）免疫学检查

1．狼疮细胞阳性率在60％左右，但特异性低。

2．抗核抗体检查，阳性率在90％以上，其中抗双链DNA抗体特异性高，阳性率为95％，效价与病情轻重成正比：其他如抗Sm抗体、抗SS—A抗体、抗SS—B抗体阳性率为30％左右。

3．补体及免疫复合物检查，循环免疫复合物升高，血清总补体及C3，C4均降低，尤以C3下降显著。

4．狼疮带试验检查，用直接荧光免疫法在患者皮肤和真皮连接处检查，可见免疫球蛋白和补体沉积，呈颗粒状、球状或线条状排列的黄绿色荧光带，在系统性红蝴蝶疮的正常皮肤暴露部位阳性率为50％一70％，皮损部位高达9096以上，诊断意义较大。

[鉴别诊断]

一、风湿性关节炎关节肿痛明显，可出现风湿结节，抗风湿因子大多为阳性，无系统性红蝴蝶疮特有的皮肤改变，红斑狼疮细胞及抗核抗体检查阴性，对光线不敏感。

二、类风湿性关节炎关节疼痛，类风湿因子大多阳性，查不到狼疮细胞，无红蝴蝶疮特有的皮损，可有关节畸形。

三、皮肌炎多于面部开始，皮损为以双眼睑为中心的紫蓝色水肿性红斑，多发性肌炎症状明显，肌酶、尿肌酸含量异常。

[辨证论治]

一、内治法

（一）热毒炽盛相当于系统性红蝴蝶疮急性活动期，面部蝶形红斑，色鲜艳，皮肤紫斑；伴高热，烦躁口渴，神昏谵语，抽搐，关节肌肉疼痛，大便干结，小便短赤；舌红绛，苔黄腻，脉洪数或细数。

辨证分析：热毒炽盛，邪在气分，故见高热，烦躁口渴；热扰营血，血热损络，外溢于肌肤，则有红斑、紫斑；热毒消灼阴血，筋失濡养，则有关节肌肉疼痛；热毒内攻于心，或逆传心包，神不守舍，则有神昏谵语；热极动风，则抽搐；大便于结、小便短赤、舌红绛、苔黄腻、脉洪数或细数为热毒炽盛之象。

治法：清热凉血，化斑解毒。

方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。高热神昏者，加安宫牛黄丸以清热解毒，或服紫雪丹以熄风镇痉，或服至宝丹以芳香醒脑。

（二）阴虚火旺斑疹暗红；伴有不规则发热或持续性低热，手足心热，心烦无力，自汗盗汗，面浮红，关节痛，足跟痛，月经量少或闭经；舌红，苔薄，脉细数。

辨证分析：邪热渐退，阴精亏耗，阴虚火旺，故见斑疹暗红，不规则发热或持续性低热，手足心热，心烦，自汗盗汗；阴亏气耗，则无力；虚火上炎，则面浮红；肝肾不足，则关节疼，足跟痛，月经量少或闭经；舌红、苔薄、脉细数为阴虚火旺之象。

治法：滋阴降火。

方药：六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减。

（三）脾肾阳虚面色无华，眼睑、下肢浮肿，胸胁胀满，腰膝酸软，面热肢冷，口干不渴，尿少或尿闭；舌淡胖，苔少，脉沉细。

辨证分析：脾肾阳虚，故见面色无华：水湿泛滥，则眼睑、下肢浮肿；水饮停聚胸胁，则胸胁胀满；脾肾阳虚，肝肾不足，则腰膝酸软；虚阳上浮，则面热肢冷；气不化津，津不上承，则口干不渴；脾肾阳虚，气化不利，则尿少或尿闭；舌淡胖、苔少、脉沉细为脾肾阳虚之象。

治法：温肾壮阳，健脾利水。

方药：附桂八味丸合真武汤加减。

（四）脾虚肝旺皮肤紫斑，胸胁胀满，腹胀纳呆，头昏头痛，耳鸣失眠，月经不调或闭经；舌紫暗或有瘀斑，脉细弦。

辨证分析：情志内伤，肝郁气滞，久而化火，故见皮肤紫斑；肝郁之滞，则胸胁胀满；肝郁犯脾，脾虚失运，则腹胀纳呆；肝旺上扰，则头昏头痛，耳鸣失眠；肝失疏泄，热邪灼阴，阴血不足，则月经不调或闭经；舌紫暗或有瘀斑、脉细弦为脾虚肝旺之象。

治法：健脾清肝。

方药：四君子汤合丹栀逍遥散加减。

（五）气滞血瘀多见于盘状局限型及亚急性皮肤型红蝴蝶疮。红斑暗滞，角栓形成及皮肤萎缩；伴倦怠乏力；舌黯红，苔白或光面舌，脉沉细。

辨证分析：气滞血瘀，故见红斑暗滞，角栓形成；瘀滞不去，肌肤失常，则皮肤萎缩；病久气血两虚，则伴倦怠乏力；舌黯红、苔白、脉沉细为气滞血瘀之象。

治法：疏肝理气、活血化瘀。

方药：逍遥丸合血府逐瘀汤加减。

二、外治法

皮损处涂白玉膏或黄柏霜，每天1—2次。

[其他疗法]

1．昆明山海棠片，每片50mg，每次2—4片，口服，每天3次；雷公藤总甙制剂按每天每公斤体重1—1．2mg，分2—3次口服；青蒿浸膏片，每片0．3g，每天30—45片，分2—3次口服；复方金荞片，每片0．6G每天16—24片，分3次口服。

2．对急性发作或重型病例，宜选用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等进行中西医结合治疗。

[预防与调摄]

1．避免日光曝晒，夏日应特别重视避免阳光直接照射，外出时应戴遮阳帽或撑遮阳伞，也可外搽避光药物。

2．避免感冒、受凉，严冬季节对暴露部位应适当予以保护，如戴手套、穿厚袜及戴口罩等。

3．避免各种诱发因素，对易于诱发本病的药物如青霉素、链霉素、磺胺及避孕药等应避免使用，皮损处忌涂有刺激性的外用药。

4．忌食酒类等刺激性食品；有水肿者应限制钠盐的摄取；注意加强饮食营养，多食富含维生素的蔬菜、水果。

5．注意劳逸结合，加强身体锻炼，避免劳累，病情严重者应卧床休息。

[治疗进展]

1．雷公藤雷公藤为卫矛科雷公藤属植物，又名断肠草，药用部分为根、茎、叶、花。主要成分有生物碱，二萜内酯、三萜内酯、甙类、糖类、有机酸、挥发油等。性凉，味苦。辛；有大毒，功效：祛风除湿，消肿止痛，通经活络，解毒杀虫。药理研究表明，雷公藤有抗炎、免疫抑制、抗肿瘤、改善心功能、降低外周血流的阻抗、抗凝、解热镇痛等作用。有关雷公藤治疗本病的临床研究报道频多，如秦万章使用雷公藤治疗本病103例，有效率为91．2％；李志铭用雷公藤提取物T甲片治疗本病12例，缓解4例，有效7例，无效1例。上海、云南用雷公藤治疗本病的总有效率为70％一91。2％。轻型可单用雷公藤，重型合用激素，可使关节疼痛、发热，乏力等改善，皮损消退，受损的肝、肾等内脏功能好转，可使白细胞、血红蛋白、血小板升高，红细胞沉降率及粘蛋白下降，红斑狼疮细胞转阴，抗核抗体滴度下降或转阴，补体升高，免疫球蛋白及T淋巴细胞、B淋巴细胞功能好转。雷公藤为剧毒药物，文献记载一日误用去皮根30g，每次服用15g，即有中毒的可能；若用其嫩芽，一次口服7个即可致死。故须严格掌握适应症、禁忌症，控制用量。雷公藤的毒副作用主要有消化道反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻、便血、食管下部烧灼感等，月经紊乱，皮肤粘膜反应，影响造血系统，对心、肝，肾功能的影响及蓄积作用等，这些毒副作用多发生于给药早期或用量过大时，一旦发现中毒，可采取洗胃、催吐、导泻，以尽量减少毒物的吸收；同时，予以饮浓茶或蛋清以保护胃粘膜，输液，纠酸，对症支持疗法等，并用甘草汁或绿豆甘草汤内服以解毒。

使用雷公藤有一个重要的问题，就是停茵后病情出现“反跳”。这与皮质类固醇激素相似，当雷公藤断药或由于中毒而停药数天后，病情会出现反跳，恢复到治疗前的水平，甚至更严重，所以对雷公藤和皮质类固醇激素同用的病人，不能两药同时减量，应根据病情，或先后或交替减量，以尽量减少、减轻反跳现象。

2．昆明山海棠为与雷公藤同科属植物。其临床功效与雷公藤相似，对系统性红蝴蝶疮皮损及关节疼痛疗效较好。

3．青蒿青蒿为菊科一年生草本植物青蒿和黄花蒿的全草。性寒，味苦、辛。功能：清热，解暑，除蒸，生发，黑发。主要成分为挥发油和青蒿素等。药理研究表明，生药及青蒿素可抑制疟原虫发育，具有高效、速效、低毒、用法简便等优点，另有抑制真菌及螺旋体的作用。临床上用来治疗盘状红蝴蝶疮取得较好疗效，如庄国康用青蒿治疗盘状红蝴蝶疮68例，基本消退率达60％，总有效率为90％。实验研究证明，青蒿素具有免疫抑制作用。

4．狼疮丸由金银花、连翘、丹参、赤芍、蒲公英、白鲜皮、桃仁、红花、蜈蚣等17味中药组成，每丸9G。王促英等用狼疮丸治疗本病，日服2次，持续3—5年，有效率85％，若与激素联合运用，有效率达92％。实验证明，狼疮丸有抑制急慢性变态反应性炎症、抑菌、促纤溶等作用。

[结语]

红蝴蝶疮相当于西医的红斑狼疮。其特点是盘状红蝴蝶疮好发于面颊部，主要表现为皮肤损害，多为慢性局限性；系统性红蝴蝶疮除有皮肤损害外，常同时累及全身多系统、多脏器，病变呈进行性经过，预后较差：本病应与风湿牲关节炎、类风湿性关节炎、皮肌炎相鉴别，热毒炽盛证，治宜清热凉血，化斑解毒，方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减；阴虚火旺证，治宜滋阴降火，方用六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减；脾肾阳虚证，治宜温肾壮阳、健脾利水，方用附桂八味丸合真武汤加减；脾虚肝旺证，治宜健脾清肝，方用四君子汤合丹栀逍遥散加减；气滞血瘀证，治宜疏肝理气、活血化瘀，方用逍遥散合血府逐瘀汤加减。

第二十五节 淋病
淋病是由淋病双球菌（简称淋球菌）所引起的泌尿生殖系感染的性传播疾病。《金匮要略》云：“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中。”临床上以尿道刺痛、尿道口排出脓性分泌物为特征。主要通过性交传染，极少数也：J通过污染的衣物等间接传染。属于中医淋证、淋浊的范畴。

[病因病机]

本病的病原体为淋球菌，系革兰氏阴性球菌，多寄生在淋病患者的泌尿生殖系统。淋球菌表面含有粘附因子，它不但能粘附和侵入粘膜上皮，而且能引起粘膜上皮细胞的损伤、坏死和脱落，造成皮下结缔组织或粘膜下层的扩散性感染病灶，菌毛和淋球菌表面的白细胞协同因子能对抗机体吞噬细胞的吞噬作用，同时还可抵抗抗体和补体的杀伤作用，这样淋球菌能在感染病灶内大量生长繁殖，并可沿泌尿生殖管蔓延扩散。

中医认为，宿娼恋色或误用污染之器具，湿热秽浊之气由下焦前阴窍口入侵，阻滞于膀胱及肝经，局部气血运行不畅，湿热薰蒸，精败肉腐，气化失司而成本病。日久及肾，导致肾虚阴亏，瘀结内阻，病程日久，由实转虚，形成虚证或虚实夹杂之证

[诊断]

有不洁性交或间接接触传染史。潜伏期一般为2—10天，平均3—5天。

一、男性淋病，大多数症状和体征较明显。

（一）急性淋病尿道口红肿发痒及轻度刺痛，继而有稀薄粘液流出，引起排尿不适，24小时后症状加剧。排尿开始时尿道外口刺痛或灼热痛，尿排尽后疼痛减轻，严重者龟头触到内裤时觉疼痛，行走时多取躬腰姿势。尿道口溢脓，开始为浆液性分泌物，以后逐渐出现黄色粘稠的脓性分泌物，能自行流出，污染内裤，也有的于尿道口处脓液集聚成半球状，特别是清晨起床后分泌物的量较多，有时脓痂堵住尿道外口，尿液呈乳白混浊样，若有包皮过长，可引起包皮炎、包皮龟头炎，严重时可并发包茎、尿道粘膜外翻、腹股沟淋巴结感染。部分病人可有尿频、尿急、夜尿增多。当病变上行蔓延至后尿道时，可出现终末血尿、血性精液、会阴部轻度坠胀等现象。全身症状一般较轻，个别可引起发热（38℃左右）、全身不适、食欲不振等。

（二）慢性淋病多由急性淋病治疗不当，或在急性期嗜酒及与配偶性交等因素而转为慢性。也有因患者体质虚弱或伴贫血、结核，病情一开始即呈慢性经过，慢性淋病患者表现为尿痛轻微，排尿时仅感尿道灼热或轻度刺痛；常可见终末血尿。尿道外口不见排脓，挤压阴茎根部或用手指压迫会阴部，尿道外口仅见少量稀薄浆液性分泌物渗出。患者多有慢性腰痛，会阴部胀感，夜间遗精，精液带血。淋病反复发作者，可出现尿道狭窄，少数可引起输精管狭窄或梗塞，发生精液囊肿。

男性淋病可合并淋病性前列腺炎、附睾炎、精囊炎、膀胱炎、蜂窝织炎、海绵体炎等。

二、女性淋病大多数可无症状，有症状者往往不太明显，多在出现严重病变，或娩出感染淋病的新生儿时才被发现。

（一）急性淋病主要类型有：

1．淋菌性宫颈炎表现为大量脓性白带，宫颈充血，宫颈触痛及举痛，若阴道脓性分泌物较多者，常有外阴刺痒和烧灼感，因常与尿道炎并见，故也可有尿频、尿急等症状。

2．淋菌性尿道炎表现为尿道口充血、压痛，并有脓性分泌物，轻度尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感，挤压尿道旁腺有脓性分泌物。

3．淋菌性前庭大腺炎表现有前庭大腺红、肿、热、痛，严重时形成脓肿，触痛明显，全身症状有高热、畏寒等。

（二）慢性淋病常由急性转变而来．一般症状较轻，部分患者有下腹坠胀，腰酸背痛，白带较多，下腹疼痛，月经过多，盆腔炎，少数可引起不孕、宫外孕等。

幼女淋菌性外阴阴道炎则表现为外阴红肿、灼痛，阴道及尿道有黄绿色脓性分泌物等。

女性淋病若炎症波及盆腔等处，则易并发盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，偶可继发卵巢脓肿、盆腔脓肿、腹膜炎等。

播散性淋病常出现淋菌性关节炎、淋菌性败血症、脑膜炎、心内膜炎及心包炎等。

其他部位的淋病主要有新生儿淋菌性结膜炎、咽炎、直肠炎等。

辅助检查：采取病损处分泌物或穿刺液涂片作革兰氏染色，在多形核白细胞内找到革兰氏染色阴性的淋球菌，可作初步诊断。经培养及免疫学方法鉴定即可确诊。

[鉴别诊断]

一、非淋菌性尿道炎主要由沙眼衣原体和分解尿素支原体感染所引起，其潜伏期较长，尿道炎症较轻，尿道分泌物少，分泌物查不到淋球菌，有条件的可作衣原体、支原体检测。

二、软下疳有不洁性交史，由Ducey链杆菌感染引起，潜伏期短，发病急，炎症明显，外生殖器有多个痛性溃疡，表面有脓性分泌物，尿道口红肿、剧痛，分泌物涂片可见革兰氏阴性短棒状链杆菌。

三、非特异性尿道炎有明显的发病诱因，如导尿或留置导尿管，以及泌尿生殖道或邻近脏器炎症等，分泌物检查可见革兰氏阳性或阴性细菌。

[辨证论治]

一、内治法

（一）湿热毒蕴（急性淋病）尿道口红肿，尿急，尿频，尿痛，淋沥不止，尿液混浊如脂，尿道口溢脓，严重者尿道粘膜水肿，附近淋巴结红肿疼痛，女性宫颈充血、触痛，并有脓性分泌物，可有前庭大腺红肿热痛等；可有发热等全身症状；舌红，苔黄腻，脉滑数。

辨证分析：外感热毒，湿热秽浊之邪，侵及马口，郁于肌肤，故见尿道口红肿；湿热毒邪下注膀胱，膀胱气化不利，故尿急，尿频，尿痛，淋沥不止，或见尿液混浊如脂；湿毒炽盛，则尿道粘膜水肿，附近淋巴结、前庭大腺红肿疼痛；热盛肉腐，则尿道口溢脓，宫颈有脓性分泌物；湿毒蕴伏血络，则宫颈充血、触痛；舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热毒蕴之象。

治法：清热利湿，解毒化浊。

方药：龙胆泻肝汤酌加土茯苓、红藤、草藓等。热毒人络者，合清营汤加减。

（二）阴虚毒恋（慢性淋病）小便不畅，短涩，淋沥不尽；腰酸腿软，五心烦热，酒后或疲劳易发，食少纳差，女性带下多；舌红，苔少，脉细数。

辨证分析：久病体虚，或房劳过度，以致正虚毒恋不出，下注膀胱，故见小便不畅，短涩，淋沥不尽；女性湿热邪毒扰及胞宫，故见白带增多；肾阴亏虚，虚热内生，则腰酸腿软，五心烦热；酗酒致湿热内生，疲劳更伤正气，故病情复发；脾虚不运，故见食少纳差；舌红、苔少、脉细数为阴虚毒恋之象。

治法：滋阴降火，利湿祛浊。

方药：知柏地黄丸酌加土茯苓、萆藓等。

二、外治法

可选用土茯苓、地肤子、苦参、芒硝各30g，煎水外洗局部．每天3次。

[其他疗法]
临床应早期选用以下抗生素治疗。

1．青霉素类普鲁卡因青霉素G480万单位，1次肌肉注射；氨苄西林3．5g，1次口服或肌肉注射，并加服丙磺舒1．0g。

2．喹诺酮类诺氟沙星800mg，1次口服，或800mg，每天2次；氧氟沙星400mg，1次口服，或每天2次，共服10天。

3．其他类壮观霉素2g，1次肌肉注射；或头孢三嗪250mg，1次肌肉注射。急性期且为初次感染者，给药1—2次即可，慢性者应给药7天以上。或选用复方新诺明、四环素、强力霉素等口服，连续用药7天。

[预防与调摄]

1．杜绝不洁性交。

2．积极治疗性伴侣。

3．忌烟酒、辛辣刺激性食品。

4，及时、足量、规则用药。

[结语]

淋病属于中医淋证、淋浊的范畴。其特点是：尿道刺痛和尿道口排出脓性分泌物。应与非淋菌性尿道炎、软下疳、非特异性尿道炎相鉴别；湿热毒蕴证．治宜清热利湿、解毒化浊，方用龙胆泻肝汤加减；阴虚毒恋证，治宜滋阴降火、利湿祛浊，方用知柏地黄丸加减。

同时应早期合理使用抗生素类药物治疗。

附：非淋菌性尿道炎
非淋菌性尿道炎是一种由淋球菌以外的多种病原微生物引起的泌尿生殖器粘膜非化脓性炎症。主要通过性接触传播，以性活跃期的中青年多见，属中医淋证、淋浊的范畴。病原微生物以沙眼衣原体、尿素支原体为多见。另外，阴道滴虫、白色念球菌．乳头瘤病毒，单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等均可导致本病的发生：中医认为，下焦湿热、肝郁气滞、脾肾亏损，致脾、肾、膀胱功能失调，三焦水道通调不利为本病的主要病因病机。

本病临床表现似淋病而症轻，男性主要表现为尿道炎，可有尿频、尿急、尿痛、尿道刺痒、尿道口潮红，有清稀的粘液性分泌物，亦可并发附睾炎和前列腺炎。女性尿道炎症状常轻微，甚至无症状，可有宫颈炎、宫颈充血水肿、糜烂、分泌物增多，还可并发前庭大腺炎、阴道炎、子宫内膜炎等。如治疗不当、反复发作可导致不育症，部分患者可发生Reiter综合征。实验室检查：尿道、宫颈分泌物涂片革兰氏染色，高倍显微镜视野下，多形核白细胞数大于5个，淋球菌检查及培养阴性，血清补体结合试验、免疫荧光法检查、酯免疫反应测定检测抗原阳性，有条件可分离培养衣原体、支原体等病原微生物，中药内治分为三个证型：下焦湿热证，治宂清热除湿，分清泌浊，方用草藓分清饮加减；肝郁气滞证，治宜疏肝解郁、理气通淋，方用沉香散加减；肝肾亏损证，治宜补益肝肾、利湿通淋，方用猪苓汤加减。外治，可选用蚤休、贯众、败酱草、公英等煎水外洗。西药可酌情选用四环素、强力霉素、美满霉素、阿齐霉素、罗红霉素、氧氟沙星、环丙沙星等内服。

第二十六节 梅毒
梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种全身性、慢性性传播疾病。早期主要表现为皮肤粘膜损害，晚期可造成心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。主要由不洁性交传染，偶尔通过接吻、哺乳，或接触患者污染的衣物、输血等途径间接传染。属于中医“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。

1632年陈司成着《霉疮秘录》，是我国第一部论述梅毒较完善的专着，该书记载霉疮“酷烈匪常，人体沦肌，流经走络……或攻脏腑，或巡孔窍……可致形损骨枯，口鼻俱费，甚则传染妻妾，丧身绝育，移患于子女。”提出解毒、清热、杀虫为本病的主要治法，开创了砷剂治疗梅毒的先河。

[病因病机]

本病的病原体为梅毒螺旋体，亦称苍白螺旋体。由直接或间接途径，梅毒螺旋体经粘膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖，于外生殖器处形成硬下疳，成为一期梅毒。

由于局部免疫反应，部分螺旋体被消灭，局部损害逐渐消退，成为一期潜伏梅毒；硬下疳消退后约6周，潜伏的螺旋体大量繁殖，进入血液循环，侵人多种组织内，全身皮肤粘膜广泛出现梅毒疹，成为二期梅毒。由于机体的免疫力，皮肤粘膜的梅毒疹也可消退，但当机体的抵抗力低下时，未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发，成为二期复发性梅毒。一、二期梅毒统称为早期梅毒。2年或4年后进入晚期，此期可为无症状的晚期隐性梅毒。如有复发，则可侵犯任何组织，如皮肤粘膜、神经系统及心血管系统等重要脏器，受累组织内梅毒螺旋体虽少，但具有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍，成为三期梅毒。孕妇患者，其病原体可经胎盘进入胎儿血循环，致胎传梅毒。

中医认为，淫秽疫毒，可与湿热、风邪杂合致病。传播方式主要是精化传染（直接传染），间有气化传染（间接传染）和胎中染毒。邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳疮后疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。

[诊断]

一、接触史有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。

二、临床表现

（一）一期梅毒主要表现为疳疮（硬下疳），发生于不洁性交后约2—4周，常发生在外生殖器部位，少数发生在唇、咽、宫颈等处，男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上，同性恋男性常见于肛门部或直肠；女性多在大小阴唇或子宫颈上。硬下疳常为单个，偶为多个，初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂，边缘隆起，边缘及基底部软骨样硬度，无痛无痒，圆形，呈牛肉色，局部淋巴结肿大，疳不经治疗，可在3—8周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。

（二）二期梅毒一般发生在感染后7—10周或硬下疳出现后6—8周。早期症状有流感样综合征，表现为头痛，恶寒，低热，食欲差，乏力，肌肉及骨关节疼痛，全身淋巴结肿大，继而出现皮肤粘膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。

1．二期梅毒皮肤粘膜损害其特点是分布广泛，对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。主要表现有下列几种：

（1）皮损：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鳞肩性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等，这些损害可以单独或合并出现。

（2）扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位，由扁平湿疣丘疹融合而形成，稍高出皮面，界限清楚，表面糜烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。

（3）梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑，可持续数月。

（4）梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。

（5）粘膜损害：为粘膜红肿及糜烂，粘膜斑内含大量的梅毒螺旋体。

2．二期梅毒骨损害可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。

3．二期眼梅毒可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等也可出现二期神经梅毒等。

（三）三期梅毒亦称晚期梅毒。此期特点为病程长，易复发，除皮肤粘膜损害外，常侵犯多个脏器。

1．三期皮肤梅毒损害多为局限性、狐立性、浸润性斑块或结节，发展缓慢，破坏性大，愈后留有疤痕。常见者有：

（1）结节性梅毒疹：多见于面部和四肢，为豌豆大小，铜红色结节，成群而不融合，呈环形、蛇形或星形，质硬，可溃破，愈后留有萎缩性疤痕。

（2）树胶样肿：先为无痛性皮下结节，继之中心软化溃破，溃疡基底不平，紫红色肉芽，分泌如树胶样粘稠脓汁，持续数月至2年，愈后留下疤痕。

（3）近关节结节：为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，其表面无炎症，坚硬，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状，发展缓慢，不溃破，治疗后可逐渐消失。

2．三期粘膜梅毒主要见于口、鼻腔，为深红色的浸润斑，上腭及鼻中隔粘膜树胶肿可侵犯骨质，产生骨坏死，死骨排出，形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻，引起吞咽困难及发音障碍，少数可发生喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。

3．三期骨梅毒以骨膜炎为多见，常侵犯长骨，损害较少，疼痛较轻，病程缓慢。其次为骨树胶肿，常见于扁骨，如颅骨，可形成死骨及皮肤溃疡。

4．三期眼梅毒可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。

5．三期心血管梅毒主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉办闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉口狭窄等。

6．三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。

（四）潜伏梅毒梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常，这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒，早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害，有传染性；病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒，少有复发，少有传染性，但女病人仍可经过胎盘而传给胎儿，发生胎传梅毒。

（五）胎传梅毒（先天梅毒）胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传人到胎儿血液中，导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒，大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。

1．早期胎传梅毒多在出生后2周一3月内出现症状。表现为消瘦，皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑，发育迟缓，常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等，多分布在头面、肢端、口周皮肤，口周可见皲裂，愈后留有辅射状疤痕。此外，也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨体炎、骨软骨炎、贫血、血小板减少等。大部分患儿可有脾肿大、肝肿大，少数出现活动性神经梅毒。

2．晚期胎传梅毒患儿发育不良，智力低下，可有前额圆凸，镰刀胫，胡氏齿，桑椹齿，马鞍鼻，锁骨胸骨关节骨质肥厚，视网膜炎，角膜炎，神经性耳聋，脑脊液异常，肝脾肿大，鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤粘膜损害与成人相似。

3．胎传潜伏梅毒胎传梅毒未经治疗，无临床症状而血清反应阳性。

三、实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，但特异性差，假阴性多。梅毒螺旋体抗原血清试验查得梅毒螺旋体阳性，或蛋白印迹试验阳性均有利于诊断。聚合酯链反应查得梅毒螺旋体核糖核酸阳性，或取硬下疳、病损皮肤、粘膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查及梅毒螺旋体，均可确诊。

[鉴别诊断]

一、玫瑰糠疹皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑，自觉瘙痒，淋巴结无肿大，梅毒血清反应阴性。

二、软下疳病原菌为rhjcKyi链杆菌，潜伏期短，发病急，炎症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物，疼痛剧烈，常多发。

三、药物性皮炎有用药史，潜伏期24小时至数日，局部红斑、水疱、糜烂、渗水，自觉灼热瘙痒。梅毒血清反应阴性。

四、性病性淋巴肉芽肿初起为炎症性丘疹，疼痛且有淋巴结肿大，化脓粘连，形成窦道。

[辨证论治]

一、内治法

（一）肝经湿热外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹，四周掀肿，患处灼热，腹股沟部有杏核或鸡卵大，色白坚硬之肿块，或出现胸腹、腰、四肢屈侧及颈部杨梅疹、杨梅痘或杨梅斑；伴口苦纳呆，尿短赤，大便秘结；苔黄腻，脉弦数。

辨证分析：淫秽疫毒之邪并湿热外感，浸淫肝经，下注阴器，气机阻滞，湿热疫毒之邪凝集，故见外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹，四周掀肿，患处灼热，腹股沟部有杏核或鸡卵大，色白坚硬之肿块；湿热充斥肝胆，熏蒸肌肤，则胸腹、腰、四肢屈侧及颈部出现杨梅疹、杨梅痘、杨梅斑；湿热蕴结，脾失运化，则口苦纳呆；热伤津液，则尿短赤，大便秘结；苔黄腻、脉弦数为肝经湿热之象。

治法：清肝解毒，利湿化斑。

方药：龙胆泻肝汤酌加土茯苓、牡丹皮、赤芍。

（二）痰瘀互结疳疮色呈紫红，四周坚硬突起，或横痃质坚韧，或杨梅结呈紫色结节，或腹硬如砖，肝脾肿大；舌淡紫或黯，苔腻或滑润，脉滑或细涩。

辨证分析：淫移疫毒循肝经下注并凝集于阴器，气血壅阻，痰瘀互结，故疳疮色呈紫红，四周坚硬突起，或横痃质坚韧，或杨梅结呈紫色结节，或腹硬如砖，肝脾肿大；舌淡紫或黯、苔腻或滑润、脉滑或细涩为痰瘀互结之象。

治法：祛瘀解毒，化痰散结。

方药：二陈汤合消疬丸酌加土茯苓、桃仁、红花、夏枯草。

（三）脾虚湿蕴疳疮破溃，疮面淡润，或结毒遍生，皮色褐暗，或皮肤水疱，滋流黄水，或腐肉败脱，久不收口；伴筋骨酸痛，胸闷纳呆，食少便溏，肢倦体重；舌胖润，苔腻，脉滑或濡。

辨证分析：素体脾虚湿盛，淫秽疫毒久羁，故疳疮破溃，疮面淡润，或结毒遍生，皮色褐暗，或皮肤水疱，滋流黄水，或腐肉败脱，久不收nJ脾虚运化失司，则食少便溏；水湿蕴结，气机阻滞，则胸闷纳呆，肢倦体重，筋骨疼痛；舌胖润、苔腻、脉滑或濡为脾虚湿蕴之象。

治法：健脾化湿，解毒祛浊。

方药：芎归二术汤加减。

（四）气血两虚病程日久，结毒溃面肉芽苍白，脓水清稀，久不收口；伴面色萎黄，头晕眼花，心悸怔仲，气短懒言；舌淡，苔薄，脉细无力。

辨证分析：杨梅结毒溃破，大泄脓血，气血受损，故结毒溃面肉芽苍白，脓水清稀，久不收口，面色萎黄，头晕眼花，心悸怔忡，气短懒言；舌淡、苔薄、脉细无力为气血两虚之象。

治法：补气益血，扶正固本。

方药：十全大补汤加减。

（五）气阴两虚病程日久，低热不退，皮肤干燥，溃面干枯，久不收口，发枯脱落；伴口干咽燥，头晕目眩，视物昏花；舌红，苔少或花剥苔，脉细数无力，

辨证分析：病程日久，淫秽疫毒耗伤气阴，阴虚内热，故低热不退；阴津亏损，则皮肤干燥，溃面干枯，久不收口；津不上承，则口干咽燥；阴亏血虚，则发枯脱落，头晕目眩，视物昏花；舌红、苔少或花剥苔、脉细数无力为气阴两虚之象。

治法：益气养阴，补肾填精。

方药：生脉散合大补阴丸酌加土茯苓、地骨皮、菊花、银柴胡；骨髓痨者，加服地黄饮子。

二、外治法

（一）皮肤掀红、烂斑时，外扑鹅黄散、结毒灵药。

（二）横痃、杨梅结毒未溃时，选用冲和膏，醋、酒各半调成糊状外敷；溃破时，先用五五丹掺在疮面上，外盖玉红膏，1次／日；待其腐脓涤尽，再用生肌散掺在疮面，盖红玉膏，1次／日。

[其他疗法]

一旦确诊为梅毒，应及早实施驱梅疗法，并足量、规则用药。

一、早期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G80万单位／H，肌肉注射，1次／H，连续10日；苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌肉注射，1次倜，共2周；四环素或红霉素，2克／El，分4次口服，连续15日，肝肾功能不良者禁用。

二、晚期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G肋万单位／El，肌肉注射，1次／H，连续15日为1疗程；也可考虑给第二个疗程，疗程间停药2周；苄星青霉素240万单位，肌肉注射，1次倜，共3次；四环素或红霉素，2克／日，分4次口服，连续服30日为l疗程。

三、胎传梅毒普鲁卡因青霉素G，每日5万单位公斤，肌肉注射，连续10日；苄星青霉素5万单位松斤，肌肉注射，一次即可（对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者，可选用红霉素7．5—25mg／kg，口服，4次／日。

[预防与调摄]

1．加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。

2．严禁卖淫、螵娼，对旅馆、浴地、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。

3．，对高危人群定期检查，做到早发现、早治疗。

4．早诊断，早治疗，坚持彻底的原则，建立随访追踪制度。

5．夫妇双方共同治疗。

[结语]

梅毒肩于中医霉疮、疳疮、花柳病等范畴。早期主要表现为皮肤粘膜损害，晚期常有心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。本病应与玫瑰糠疹、软下疳、药物性皮炎、性病性淋巴肉芽肿相鉴别。肝经湿热证，治宜清肝解毒、利湿化斑，方用龙胆泻肝汤加减；痰瘀互结证，治宜祛瘀解毒、化痰散结，方用二陈汤合消疬丸加减；脾虚湿蕴证，治宜健脾化湿、解毒祛浊，方用芎归二术汤加减；气血两虚证，治宜补气益血、扶正固本，方用十全大补汤加减；气阴两虚证，治宜益气养阴、补肾填精，方用生脉散合大补阴丸加减。梅毒一旦确诊，应及早实施驱梅疗法。

第二十七节 尖锐湿疣
尖锐湿疣又称生殖器疣、性病疣，是由人类乳头瘤病毒所引起的一种良性赘生物。以皮肤粘膜交界处，尤其是外阴、肛周出现淡红色或污秽色表皮赘生物为临床特征。主要通过性接触传染，也可通过接触污秽的内裤、浴巾、浴盆等方式间接传染。本病男女均可罹患，主要发生在性活跃的人群。有一定的自限性，部分病例治愈后复发，少数尖锐湿疣有癌变的可能。属于中医“瘙瘊”的范畴。

[病因病机]

本病病原体系人类乳头瘤病毒（HPV）。该病毒属DNA病毒，具有高度的宿主性和组织特异性，只侵犯人体皮肤粘膜，不侵犯动物。病毒通过局部细微损伤的皮肤粘膜而接种在该部，经过一定的潜伏期而出现赘生物。

中医认为，本病主要为性滥交或房室不节，秽浊不洁，感受秽浊之毒，毒邪蕴聚，酿生湿热，湿热下注皮肤粘膜而产生赘生物。

[诊断]

有与尖锐湿疣患者不洁性交或生活接触史。潜伏期1—12个月，平均3个月。皮损好发于外生殖器、肛周、会阴、宫颈、阴道等处。基本损害为淡红色或污秽色、柔软的表皮赘生物。赘生物大小不一，单个或群集分布，表面分叶或呈棘刺状，湿润，基底较窄或有蒂，但在阴茎体部可出现基底较宽的“无蒂疣”。由于皮损排列分布不同，外观上常表现为点状、线状、重叠状、乳头瘤状、鸡冠状、菜花状、蕈状等不同形态。本病常无自觉症状，部分病人可出现局部疼痛或瘙痒。疣体易擦烂出血，若继发感染，分泌物增多，可伴恶臭。巨大的尖锐湿疣，多见于男性，且好发于阴茎和肛门附近，女性则见于外阴部。偶尔可转化为鳞状细胞癌。

辅助检查：组织病理学检查有特异性。

[鉴别诊断]

一、假性湿疣多发生于20—30岁的女性外阴，特别是小阴唇内侧和阴道前庭。皮损为1—2mm大小的白色或淡红色小丘疹，表面光滑如鱼子状，群集分布，无自觉症状。

二、扁平湿疣为梅毒常见皮肤损害，皮损为扁平而湿润的丘疹，表面光滑，成片或成簇分布，损害内可找到梅毒螺旋体，梅毒血清反应强阳性。

三、阴茎珍珠状丘疹多见于青壮年，皮损为冠状沟部珍珠样半透明小丘疹，呈半球状、圆锥状或不规则状，色白或淡黄、淡红，沿冠状沟排列成一行或数行，或包绕一周，无自觉症状。

[辨证论治]

一、内治法

湿毒下注外生殖器或肛门等处出现疣状赘生物，色灰或褐或淡红，质软，表面秽浊潮湿，触之易出血，恶臭；伴小便黄或不畅；苔黄腻，脉滑或弦数。

辨证分析：感受秽浊之毒，毒邪蕴聚，酿生湿热，湿热下注皮肤粘膜，故见外生殖器、肛门等处出现疣状赘生物，色灰或褐或淡红，质软，表面秽浊湿润，恶臭；湿毒蕴伏血络，则触之易出血；湿毒下注，扰及膀胱，则小便黄或不畅；苔黄腻、脉滑或弦数为湿毒下注之象。

治法：利湿化浊，清热解毒。

方药：草藓化毒汤酌加黄柏、土茯苓、大青叶。

二、外治法

（一）熏洗法

板蓝根、山豆根、木贼草、香附各30g；或白矾、皂矾各120g，侧柏叶250g，生苡仁50g，孩儿茶15G。煎水先熏后洗，每天1—2次。

（二）点涂法

1．五妙水仙膏点涂疣体，适用于疣体小而少者。

2．鸦胆子仁捣烂涂敷或鸦胆子油点涂患处包扎，3—5天换药1次，应注意保护周围正常皮肤。适用于疣体小而少者。

[其他疗法]

一、局部注射选用干扰素或争光霉素注入疣体基底部。

二、药物外涂根据病情选用10％～25％足叶草酯、1％～5％氟尿嘧啶、30％～50％三氯醋酸、3％～5％酞丁胺等疣体表面涂敷。注意保护正常皮肤粘膜。

三、激光、冷冻、电灼疗法注意不要过度治疗，避免损害正常皮肤粘膜和疤痕形成，预防感染。

四、手术切除疣体较大者，可选用手术切除。

[预防与调摄]

1．禁止不洁性交。

2．注意阴部卫生。

3．积极治疗性伴侣，避免交叉感染。

[结语]

尖锐湿疣属于中医“瘙瘊。范畴。其特点是皮肤粘膜交界处，尤其是外阴、肛周出现淡红色或污秽色表皮赘生物。本病应与假性湿疣、扁平湿疣、阴茎珍珠状丘疹相鉴别。湿毒下注证，治宜利湿化浊、清热解毒，方用革苏化毒汤加减。积极选用中药熏洗、药物外涂、物理疗法或手术切除，内外兼治，疗效较好。

第七章 肛门直肠疾病

肛门直肠疾病是指发生在肛门直肠部位及其周围的一组疾病。主要包括痔（内痔、外痔、混合痔）、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛瘘、脱肛、息肉等。中医古代统称为“痔”、“痔瘘”等。

一、解剖生理概要

肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口，其主要生理功能是传导糟粕、排泄大便。直肠起源于内胚层，而肛管起源于外胚层，由于两者起源不同，所以其血液供应、神经支配、内衬组织等也各不相同。两者以齿线为分界，因此齿线在临床上是一个重要的解剖标志。

（一）直肠

直肠上端在第2—3骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿线，并与肛管相连。直肠全长12an。直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠同，下端则扩大为直肠壶腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。因此，在行肠镜检查时应注意此解剖特点。肠管上1／3前面和两侧为腹膜所遮盖，中1／3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，此凹陷为直立位腹腔最低点。直肠下1／3完全在腹腔外。直肠壁肌层与结肠相同，直肠肌层在其下部肥厚成为肛门内括约肌。直肠内表面是一层较厚的粘膜，直肠粘膜有三个呈半月形的横皱襞，又称直肠办。上皱襞在齿线上12en处，是直肠与乙状结肠的分界皱襞。中皱襞位于右侧壁，在齿线上8cm处，相当于腹膜直肠返折处。下皱襞位于左前壁，在齿线上5cm处。

直肠下端粘膜有6—10个纵行皱折，称直肠柱：两柱下端之间粘膜向上凹陷呈半月形，称肛门办，肛门办内有向上开口的呈漏斗形窝，叫肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口，肛腺分布于粘膜下呈分支状，部分分支可穿透肛管周围组织。肛腺分泌的粘液有润滑直肠下端的作用。如果人体抵抗能力下降，肛隐窝被大便污染，可引起肛隐窝炎和肛周脓肿。在直肠柱下部有2—6个米粒大小、黄白色的乳头状突起，称肛乳头。肛窦炎时，肛乳头可肿大，反复炎性刺激时，肛乳头可呈纤维性增生，或呈乳头瘤样改变。

（二）肛管

肛管是消化道的最末端，长约3an，其外端为肛门缘，上端与直肠相连接，齿线为肛管与直肠的交界线。肛管有解剖肛管与外科肛管之分。解剖肛管即齿线以下的部分，而外科肛管全长约5an，下自肛缘，上至直肠壶腹下方缩小部，表面上2／5系直肠粘膜，下3／5为肛管皮肤。

（三）齿线

肛门办与肛管皮肤之间相连接处，形成一条不整齐的界线，叫齿线或齿状线。齿线是临床上一个重要的标志，具有重要的临床意义。

（四）肛管直肠周围肌肉

1．内括约肌

为直肠环肌在下端增厚的部分，围绕肛管上段，下缘伸入齿线以下肛管皮下约1—1．5cm，平肛门白线。属植物神经支配的不随意肌，被外括约肌深、浅两部分所包围。内括约肌有帮助排便的作用，但无括约功能。

2．外括约肌

外括约肌是围绕肛管外部呈椭圆形的横纹肌东，受体神经支配．有括约功能，收缩时肛门关闭，排便时则括约肌松弛。外括约肌有皮下部、浅部和深部三个部分。皮下部是环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，称为括约肌间沟，恰与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时切断，不会引起肛门失禁。浅部位于皮下部的外上方，后部与尾骨连接构成肛尾韧带，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合二为一，止于会阴。深部外括约肌位于浅部的外上侧，也是环形肌束，不附着于尾骨。

3．肛提肌

是一对薄而宽呈四边形的盆底肌肉。与尾骨及其筋膜一起构成盆膈，封闭骨盆下口。从肛管直肠部向外上方张开形成漏斗状。肛提肌分三部分，即耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髋骨尾骨肌。其中耻骨直肠肌对肛门括约功能起重要作用。

4．肛管直肠环

肛管直肠环是由外括约肌深、浅二部，围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。如手术切断此环，即可引起肛门失禁。

（五）肛门直肠周围间隙

肛门直肠周围有五个间隙，?其间充满脂肪等疏松组织，容易感染发生脓肿。骨盆直肠间隙共两个，位于直肠左右两侧，腹膜反折以下，肛提肌以上；直肠后间隙，位于直肠后骶骨前，其上方为骶骨岬，下方为盆膈；两个坐骨直肠间隙位于肛管两旁，肛提肌以下，坐骨、闭孔内肌的内侧。感染严重时，脓液可从一个坐骨直肠窝流至对侧的坐骨直肠窝，形成蹄形肛周脓肿。

（六）肛门直肠的血管、神经和淋巴

肛门直肠的血液供应来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉四支动脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在直肠上端后面分为两支沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小分布没有一定的规律。肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。

静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界，齿线上为痔内静脉丛（直肠上静脉丛），主要分布在直肠末端的右前、右后和左侧，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉汇入门静脉。齿线下为痔外静脉丛（直肠下静脉丛），分布于齿线以下肛管周围皮下，经直肠下静脉和肛门静脉流人髂内静脉。齿线以上的直肠上静脉丛曲张发生内痔，齿线以下直肠下静脉丛发生曲张形成外痔。两组静脉丛同时在同一方位曲张形成混和痔。直肠上静脉无办膜，血液可逆向流动，且直肠上静脉丛和直，肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉与体静脉相通。门静脉高压患者，此处是一侧支循环，所以，门静脉高压患者“痔出血”不宜结扎。

肛门直肠的淋巴组织分为上下两组，上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要有三个流向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至提肛肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下的至坐骨直肠窝淋巴结后，再流向髂内淋巴结。下组在齿线下，包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴结：经会阴部流至腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经吻合支相互沟通。

直肠受植物神经支配，分交感神经和副交感神经。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支。分布于肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。齿线上的直肠粘膜对痛觉不敏感，而齿线下的肛管皮肤感觉异常敏锐，肛门部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括约肌收缩或痉挛。另外膀胱颈部的肌肉也受阴部内神经支配，因此，肛门疾病或手术可引起小便困难和尿潴留等。

（七）生理功能

肛门与直肠的主要生理功能有排便、吸收水分和部分药物。正常情况下，当储存于乙状结肠的粪便经肠蠕动下行到直肠内时，使直肠下端膨胀产生便意，同时外括约肌松弛，肛提肌收缩使粪便排出。

二、检查方法

肛门直肠疾病是一类特殊的疾病，临床必须结合检查，才能作出正确诊断。因此，掌握肛门直肠的检查方法非常重要。

（一）检查注意事项

检查前先向患者进行必要的解释工作，让患者作好各项准备（如排空大小便），精神放松，消除恐惧和紧张心理，不要在患者毫无思想准备的情况下突然进行，以免患者不合作。

进行检查时要根据疾病的不同性质和部位选择适当的体位，并瞩患者全身放松，作深呼吸或排便动作；指套和肛门镜上涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待肛门松弛后徐徐插入。

（二）常见体位

不同的肛门直肠疾病在检查和治疗时，需采取不同的体位，常见体位有以下几种：

1．侧卧位

患者向左或向右侧卧位，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露。是肛瘘、痔、肛痈等疾病检查与治疗的常用体位。

2．膝胸位

患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀部抬高使肛门充分露出。适用于检查直肠下部、直肠前壁和身材矮小肥胖患者以及乙状结肠镜检查时。

3．截石位

患者仰卧，两腿放在腿架上，将臀部移至手术台边缘，使肛门尽可能暴露，是肛门直肠手术时的常用体位。

4．蹲位

患者下蹲或向下用力增加腹压。是检查脱肛、直肠息肉及严重内痔的常用体位。

（三）常用的检查方法

1．肛门视诊

患者取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，首先检查肛门周围有无瘘管外口，肛门有无内外痔、肛裂，有无红肿等。如有异常情况，应观察清楚其位置、大小、形态、色泽、是否出血等。

2．直肠指检

患者取侧卧位，并作深呼吸放松肛门，医生以戴有手套或指套的右手食指涂上润滑油，轻轻插入肛门，进行触诊检查。可以发现肛管和直肠下端有无异常改变，如触痛、变硬、波动感、肿块、狭窄及括约肌紧张度等。若触及波动感并有触痛，多见于肛门直肠周围脓肿；如触到柔软、光滑、活动的带蒂肿块，多为直肠息肉；若摸到凹凸不平的肿块，质地硬，推之不移，退出后指套有血性粘液者，多为直肠癌；若手指插入肛门时疼痛剧烈，可能为肛裂；脱肛病人的肛门特别松弛。指检后若指套带粘液、脓液或血性液体者，应送至实验室检；查。直肠指检在肛肠疾病检查中十分重要，特别是直肠下段及肛管直肠周围的病变，多在指检时发现。

3．肛门镜检

患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸。然后慢慢插入肛门内；插入前先在肛门部轻轻按摩片刻，让患者慢慢适应，插入时先向病人腹侧推进，待通过肛管后，再向尾骶方向推进，待肛镜全部插人后拔出塞芯，在灯光照明下，边退镜边观察，注意是否有溃疡、息肉、肿块，齿线附近是否有内痔、肛乳头肥大，肛隐窝是否溢脓，肛管是否有裂口等。

4．乙状结肠镜检

除肛门狭窄和妇女月经期不宜检查外，怀疑直肠和乙状结肠的病变，而肛门镜不能除外时，都可进行乙状结肠镜检。特别是对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。临床对原因不明的便血、粘液便、慢性腹泻、粪便变形等症，均应作乙状结肠镜检。操作方法是在检查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清洁灌肠，镜检时患者取膝胸位，在镜筒上涂润滑油，缓缓插入肛内，开始指向脐部，进入肛门5cm后拔掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打人空气，一边观察，一边缓缓前进，进人肛门15em时可见肠腔狭窄，即直肠与乙状结肠交界部位，此时宜小心调转方向，边打气边缓慢推进，切忌暴力推进，顺利时（约3／4的病人）可进入30cra深，然后边退镜边观察肠腔粘膜的颜色，有无溃疡、肿块、出血、分泌物等，对于肿块、溃疡应取组织作活检，进一步明确诊断。

5．球头银质探针检查

以球头银质探针自肛瘘外口徐徐插入，沿硬索方向轻轻探查，同时以左手食指插人肛内协助寻找内口，探针在肛管直肠内如能顺利通过的部位即为内口。以探针检查，可以探知肛瘘管道的方向、有五分支、内口与肛管直肠环的关系。操作时应轻柔有耐心，禁用暴力，以免人为引起新的内口。

6．X线检查

钡剂灌肠可观察直肠和乙状结肠形状、有无狭窄和梗阻、直肠和结肠的外部病变，如骶骨前畸胎瘤，可见直肠移位。复杂性肛瘘，瘘管管道不清、内口不明者可用15％碘化钠从外口注人进行造影。

7．其他检查

根据患者的具体情况，可进行必要的实验室检查，若需要手术治疗，需作血常规、出凝血时间、大小便常规、心电图、胸透及肝功能、B超等检查。现在纤维结肠镜已广泛用于临床。

三、辨证

（一）辨症状

肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、小便不解、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度也有别。

1．便血

便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。血不与大便相混，点滴而下，或一线如箭，出血较多且无疼痛者多为内痔；便血少，血附大便表面，或便纸印血，且肛门疼痛者，多为肛裂；儿童大便带血，色鲜红，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感或便意频繁者，多为直肠癌。若血色鲜红，血出如箭，并伴口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症者，多属风热肠燥；便血色淡，伴有面色无华、心悸、神疲、乏力、舌淡、脉沉细等症者，多属血虚肠燥；便血色晦暗挟粘液，常伴口干不欲饮、大便溏薄、小便短赤、舌红苔黄腻、脉濡数者，多为大肠湿热。

2．肿痛

常见于肛门直肠周围脓肿、痔核嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病变。肿胀高突，疼痛剧烈，多为湿热毒盛；如按之应指，多为肛痈酿脓；外痔突发肿痛，其色紫暗者，多为血栓外痔；肿势平塌，发展缓慢，疼痛较轻，伴全身潮热盗汗，舌红少苔，脉细数者，多为痨性。（结核性）肛周脓肿。

3．脱垂

是Ⅱ、Ⅲ期内痔及直肠息肉、直肠脱垂的常见症状。内痔脱出时，脱出物多呈草莓状，其色暗红，或紫暗；直肠息肉脱出时，肿物呈圆形带蒂；直肠脱垂时脱出物呈圆柱形或圆锥形。脱垂而不易回纳者，多因气血亏虚、中气下陷所致；内痔脱出，不能还纳，肿痛较甚，多为湿热下迫所致；若复染毒，则可出现肿物糜烂坏死。

4．流脓

常见于肛周脓肿或肛瘘。脓出黄稠者多为湿热壅盛，属实证。脓出稀薄不畅，或挟败絮样物者，多为阴虚湿热，属虚证或虚实夹杂证。

5．便秘

是肛裂、痔、肛周脓肿等疾病的常见症状。临床需结合其他症状进行辨证，如便秘时大便带血者多为肛裂，便秘并肛周红肿热痛者多为肛周脓肿，便秘且便时滴较多鲜血者多为内痔。

6．分泌物

是指肛内或肛门周围有液体溢出。常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。分泌物的出现多为湿热下注或热毒蕴结所致。

（二）辨部位

不同的肛肠疾病各有其好发部位，了解这些情况有助于正确诊断和治疗肛肠疾病。

内痔好发于齿线上3、7、11点处；赘皮外痔多发于肛缘6、12点处；肛裂好发于肛管6、12点处；血栓外痔好发于3、9点处；肛瘘外口在3、9点前面。

四、病因病机

肛门直肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。现将其致病特点分述如下：

（一）风

风邪可引起下血。下血多属内风，乃热极而生风。风性善行而数变，风热为患，损伤肠络，血不循经而外溢向下，故引起便血，其色泽较鲜红，下血较急或呈喷射状。

（二）湿

湿有内外之分，外湿多因久居潮湿之地，内湿多因饮食不节，损伤脾胃，运化失司所致。湿性重着，常先伤于下，故肛门病中，因湿而发病者较多。湿与热结，蕴于肛门，经络阻塞，气血凝滞，热胜肉腐，易形成肛痈；湿热注于大肠，气血凝滞，易发为直肠息肉，本有痔疮，复感湿热之邪，可引起痔核肿痛。

（三）热

凡热积肠道，耗伤津液，热结肠燥则大便秘结；大便努挣，则肛门撕裂，导致肛裂；热盛迫血妄行，则便血，或发生血栓外痔；热与湿结，蕴于肛门导致肛痈。

（四）燥

导致肛门直肠疾病者多为内燥。常因过食辛辣、炙博之晶，燥热内生，耗伤津液，肠失濡润，则大便秘结，便时努挣，则易擦破痔核或肛门引起内痔出血或肛裂出血和复发。

（五）气虚

气虚是肛门直肠疾病的常见病因。禀赋不足，素体气虚；或脾失健运，中气不足；或妇女生育过多，耗伤气血；或慢性病人，气血亏虚，或年老体弱，气血衰退，中气亏虚，摄纳无权，中气下陷，；引起直肠脱垂，或痔核脱出不收；气虚则行血无力，气血瘀滞，加之便时久蹲，则气血更加瘀滞不行，经脉横解，发为内外痔。

（六）血虚

血虚则生燥，燥邪内生，肠失潘润则便秘；血虚则新肉难生，故肛痿久不愈合，或术后伤口新肉生长缓慢。

以上病因既可单独致病，亦可合并致病，或互为因果，使病情复杂化。因此，审证求因时要全面分析。

五、治疗

肛门直肠疾病的治疗以外治为主，内治为辅，但宜内外结合，尽量达到彻底根治、防止复发的目的。

（一）内治

1．清热凉血

适用于风热肠燥便血，或血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。

2．清热利湿

适用于肛周脓肿实证，或痔核嵌顿，外痔肿痛，或肛瘘。方用草藓渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。

3．清热解毒

适用于肛周脓肿实证，外痔肿痛。方用黄连解毒汤或龙胆泻肝汤加减。

4．清热通腑

适用于热结肠燥之便秘。方用大承气汤或麻仁丸加减。

5．生津润燥

适用于血虚津亏之便秘。方用润肠汤或麻仁丸加减。

6．补中益气

适用于少儿或年老体弱之直肠脱垂、痔核脱出。方用补中益气汤加减。

7．补益气血

适用于素体虚弱、气血亏虚之疾病后期或术后。方用八珍汤加减。

（二）外治

外治适用于痔核脱出，二、三期内痔，外痔，肛痿，肛周脓肿，陈旧性肛裂等。

1．熏洗法

以药物加水煮沸或散剂用开水冲泡先熏后洗，或用毛巾蘸药汁湿敷患处。常用药物有芒硝（消肿止痛）、l／5000高锰酸钾溶液（术后泡洗）、五倍子扬（收敛止血）、苦参汤（除湿杀虫止痒）。

2．敷药法

将药物（药膏）敷于患处，一般于每日大便后，先熏洗再敷药。常用药物有金黄膏（清热解毒消肿）、马应龙痔疮膏（解毒消肿止痛）、生肌玉红膏、九华膏（生肌收口）。

3．手术

手术是肛门直肠疾病的主要治疗方法，如内痔、息肉的结扎法，外痔的切除术，肛瘘的切除、挂线疗法，脱肛的注射疗法，肛裂的切除术，扩肛术等。各种治疗方法操作详见有关疾病。

六、肛门直肠疾病手术常见并发症的处理

肛门直肠疾病手术后常见并发症有疼痛、出血、尿潴留、肛缘水肿、便秘、发热等。

（一）疼痛

1．一般内服颅通定60mg，或杜冷丁50一l00mg肌注。

2．2％的普鲁卡因加适量肾上腺素，封闭中穋穴或下穋穴，每次左右两穴各5ml。

（二）出血

肛门直肠术后出血有原发性出血和继发性出血两种，原发性出血发生在术后24小时内，多由手术过度创伤，止血不彻底，或结扎线滑脱所致。继发性出血一般发生在术后5—15天，多因痔核坏死脱落期间，大便努挣，痔核残端较大血管出血所致。

少量出血如便纸印血或少量渗血，不需特殊处理；如果病人在排便时诽出全是鲜血或血块，或患者衣裤被鲜血渗透或伴头晕、冷汗、心慌，甚至昏厥时，应立即采取紧急措施进行处理。

1．全身处理

宜快速输血输液，补充血容量，或抗休克治疗，静脉给止血药。

2．局部治疗

宜在局麻下清除肠道积血，寻找出血点，如出血点难以明确，可以用凡士林纱条卷于硬质橡皮管之上，长约10em，直径2—3em，塞于肛内。亦可用气囊袋插入肛内充气压迫止血。

（三）尿潴留

肛门直肠手术后出现尿潴留的常见原因有手术创伤，麻药用量太大，疼痛，伤口敷料填塞太多，精神紧张等。出现尿潴留先应做好病人的思想工作，消除紧张心理，适当改变体位或环境；或用热毛巾敷膀胱区；或针刺中极、关元、气海等穴；或适当放松伤口填塞敷料。

以上方法无效时宜行导尿术。

（四）肛门水肿

肛门水肿主要由于手术的刺激，使局部充血水肿所致，也可因局部感染而引起的炎性水肿所致。宜用芒硝溶液或33％的硫酸镁溶液湿敷，全身配合使用抗生素。

（五）发烧

术后体温均可升高，若不超过38℃，为手术创伤所致的吸收热，可自行消退，不必处理。如果体温超过38℃，且多日不退，宜口服清热解毒中药，或配合使用抗生素抗感染。

（六）便峦

可服用香蕉、蜂蜜、麻仁丸、果导片等。也可用温盐水灌肠。

七、肛门直肠疾病的预防

（一）保持大便通畅，不要久忍大便，临厕时不宜久蹲努挣。

（二）少食辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，以助大便通畅。

（三）保持肛门清洁卫生，经常用冷水洗浴，便纸宜柔软。

（四）加强体育锻炼，促进全身血液流畅，每天坚持做提肛运动。

（五）及时治疗与肛门有关的疾病，如肠炎、痢疾、便秘等。

附：腰俞麻醉（低位骶管麻醉）

腰俞麻醉是将药物由骶裂孔穿刺注入骶管内进行麻醉，实际上是一种低位的硬脊膜外麻醉。因进针处相当于腰俞穴的部位，故常称腰俞麻醉。

（一）适应证

肛门直肠的各种手术，特别是较复杂的手术，局部浸润麻醉效果不理想时，如复杂性肛痿、肛周脓肿、内外痔手术，肛门括约肌修补术，直肠固定术。

（二）禁忌证

骶尾骨畸形，腰俞穴局部感染。

（三）常用药物

2％的普鲁卡因，或1％～2％利多卡因10—30ml。如手术时间较长，可酌情加入0．1％肾上腺素（每lOOmL局麻药加4—6滴肾上腺素液）。

（四）操作方法

患者取侧卧位，届曲双腿，尽量暴露腰骶部，寻找腰俞穴（骶裂孔）。其解剖标志是第4骶骨棘突和左右两骶骨角，三点构成一个三角形即骶裂孔的位置，也可先摸清尾骨尖，然后循此直线向上约4cm，有一三角形凹陷，两旁有骨隆起（即骶骨角），二个骨隆起之间即为骶裂孔。骶裂孔表面覆盖皮肤和韧带，肥胖者标志不易摸清。局部常规消毒铺巾，术者带无菌手套，摸清骶裂孔位置，垂直进针，针通过骶尾韧带后即有落空感，抽吸无回血，推药阻力不大，证实位置准确，可缓缓推药15—30ral，待3—5分钟后即发挥麻醉效果，一般可维持1．5小时。如果加用肾上腺素，可维持2小时左右。

（五）注意事项

先做普鲁卡因皮试；拄射麻药时速度不宜过快；针口斜面应向尾骨尖，使药液扩散范围尽量小，并增强麻醉效果；注射麻药时，应抽吸无回血方可推药；如遇麻醉药毒性反应，如心慌、头晕、头痛、视物模糊等，即令患者平卧数分钟，症状即可消失；病情严重时肌注苯巴比妥钠0．1g，或静脉注射50％葡萄糖40—60mL。

第一节 痔
痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，或肛缘皮肤结缔组织增生或肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。男女老幼皆可为患。故有“十人九痔”之说，其中以青壮年占大多数。根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔及混合痔。

中医对本病早有认识，古人说。痔者峙也”，在古代，痔为突出之意，人于九窍中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生于肛门边，如鼻痔、眼痔、牙痔等。但现在痔即指肛门痔。

内痔

痔生于肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团，称为内痔。内痔是肛门直肠疾病中最常见的病种。与西医病名相同。内痔好发于截石位3、7、11点，其主要临床表现有便血、痔核脱出、肛门不适感。

[病因病机]

多因脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲努责，或饮食不节，过食辛辣肥甘之晶，导致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，气血瘀滞不行，阻于魄门，结而不散，筋脉横解面生痔。或因气血亏虚，摄纳无力，气虚下陷，则痔核脱出。

[诊断]

内痔多发于成年人．初发常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混，多在排便时滴血或射血。出血呈间歇性，每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重。出血严重时可引起贫血。肛查时见齿线上粘膜呈半球状隆起，色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大，在排便时或咳嗽时可脱出肛外，若不及时回纳，可形成内痔嵌顿，并有分泌物溢出，肛门坠胀；根据病情轻重程度不同，可分为三期：

1期：痔核较小，如黄豆或蚕豆大，色鲜红，质柔软，不脱出肛外，大便带血或滴血。

Ⅱ期：痔核较大．形似红枣，色暗红，大便时脱出肛外，便后能自行还纳，大便滴血较多或射血一线如箭。

Ⅲ期：痔核更大，如鸡蛋或更大，色灰白，大便时或行走时脱出肛外，不能自行还纳，一般不出血，一旦出血则呈喷射状，痔核脱出后如不尽快还纳，则易嵌顿而绞窄肿胀、糜烂坏死。

[鉴别诊断]

一、直肠脱垂脱出物呈环状或螺旋状，长度2—100n或更长，表面光滑，色淡红或鲜红，无静脉曲张，一般无出血。

二、直肠息肉多见于儿童，可有大便带血或少量滴血，绝无射血，脱出物为单个带蒂，表面光滑，质地较痔核硬：

三、直肠癌多见于中年以上，经常在粪便中夹有脓血、粘液，便次增多，大便变形，肛门指检时触及菜花状肿块或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，推之不移。

四、肛乳头肥大为齿线附近的锥形、灰白色的表皮隆起，质地较硬，一般不出血。肛乳头过度肥大时，便后可脱出肛门外。

五、下消化道出血溃汤性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室病、息肉病等，均可有不同程度的便血，需作乙状结肠镜或纤维结肠镜检方可鉴别。

[辨证论治]

一、内治法

适用于工期、Ⅱ期内痔，或痔核嵌顿继发感染，或年老体弱的内痔患者，或兼有其他慢性病，不宜手术者。

（一）风伤肠络大便带血，滴血或喷射而出，血色鲜红；或伴口干，大便秘结；舌红，苔黄，脉数。

辨证分析：风热下迫，灼伤肠络，或热积肠道，耗伤津液，以致便结，擦伤痔核血络，热迫血妄行，则见便血，血色鲜红；风性善行，则下血或呈喷射状；口渴、便结、舌红苔黄、脉数皆为热邪内盛之象。

治法：清热凉血祛风。

方药：凉血地黄汤加减。

（二）湿热下注便血色鲜，量较多，痔核脱出嵌顿，肿胀疼痛，或糜烂坏死；口干不欲饮，口苦，小便黄；苔黄腻，脉潘数。

辨证分析：湿热下迫大肠，迫血妄行，则大便下血；湿热蕴结，经络阻塞，气血瘀滞，则痔核肿物脱出；湿性重浊，则肿胀疼痛；热胜肉腐，则糜烂坏死；口干欲饮、口苦、小便黄、苔黄腻、脉濡数为湿热之象。

治法：清热利湿止血。

方药：止痛如神汤加减。

（三）脾虚气陷肛门坠胀，痔核脱出，需用手托还，大便带血，色鲜红或淡红，病程日久；面色少华，神疲乏力，纳少便溏；舌淡，苔白，脉弱。

辨证分析：身体素弱，脾虚气亏，不能统血，血不循经而溢于脉外，则大便带血；脾虚下陷，则肛门坠胀，痔核脱出肛外；脾虚运化失常，则纳少便溏；脾虚则气血无以荣养肌肤，故见神疲乏力，面色少华；舌淡、苔白、脉弱为脾气亏虚之象。

治法：健脾益气。

方药：补中益气汤加减。

二、外治法

（一）熏洗法适用于各期内痔及内痔脱出时，将药物加水煮沸，先熏后洗，或湿敷。具有收敛止痛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。

（二）敷药法适用于各期内痔及手术后换药，将药膏或药散敷于患处，具有消肿止痛或收敛止血或生肌收口等作用。常用药物有马应龙痔疮膏。桃花散、生肌玉红膏等。

（三）塞药法适用于各期内痔，将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿止痛、止血的作用，如化痔栓。

[其他疗法]

一、注射疗法

注射疗法在国内外早巳采用，按其作用性质不同，可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法常有术后大出血、感染、直肠狭窄等并发症，现常用的是硬化萎缩注射疗法。

（一）适应证工、Ⅱ、Ⅲ期内痔兼有贫血者；内痔不宜手术者；混合痔的内痔部分。

（二）禁忌证外痔；内痔伴有肛周慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重高血压、肝肾及血液疾病者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。

（三）常用药物

1．硬化萎缩药消痔灵，5％～10％石炭酸甘油，5％鱼肝油酸钠，4％～696明矾注射液，内痔散。

2．坏死枯脱药枯痔液，新六号。

（四）操作方法

1．硬化萎缩注射法侧卧位，在肛镜直视下用0．1％新洁尔灭或络合碘直肠内局部消毒，用皮试针抽取5％石炭酸甘油或4％～6％明矾液，于痔核最高部位进针至粘膜下层，针头斜向15’进行注射，每个痔核0．3—0．5mL（其他药物剂量参照该药物说明书），一般每次1—2个痔核。注射当天避免过多活动，24小时内不宜排大便，7～10天后再注射第二次或注射其他痔核。注射不宜太深，否则易引起肌层组织硬化或坏死。

2．消痔灵注射法侧卧位，肛门常规消毒后，肛周局麻，在肛镜下，或将内痔暴露于肛门外，检查内痔的部位，确定母痔区有无动脉搏动，直肠内0．1％新洁尔灭或络合碘消毒，用不同浓度消痔灵分四步注射：①痔的上动脉区注射1：1浓度（即消痔灵和1％普鲁卡因的用量为l：1）的消痔灵注射1—2mL。②痔区粘膜下层注射2：1浓度的消痔灵，在痔核中部进针，刺人粘膜下层后呈扇形注射，使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注人药量的多少以痔核弥漫肿胀为度，一般为3—5mL。③痔区粘膜固有层注射，第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到粘膜肌板上的标志，注药后粘膜呈水泡状，一般注药1—2mL。④洞状静脉区注射，用1：1浓度的消痔灵，在齿线上0．1cm处进针，刺人痔体的斜上方0.5一lcm作扇形注射，一般注药1—3mL。一次注射总量重5—30mL。注射完毕，肛内放人凡士林纱条，外盖无菌纱布，胶布固定。本疗法使痔体充分着药，达到彻底萎缩硬化的目的，治愈率达96％，是目前临床治疗内痔较好的注射方法。

3．坏死枯脱注射法患者取截石位或侧卧位，在局麻下或腰俞穴麻醉下，充分暴露肛门，使痔核外翻，用0．1％新洁尔灭或络合碘消毒，用小止血钳于齿线上方将痔核一部分夹住拉出固定，右手持盛有坏死枯脱药的注射器，在齿线上0．3—0．5cra处，刺人内痔粘膜下层，缓慢将药液由低向高，呈柱状注入痔核内，使痔核膨大变色为度，按此逐个将所有内痔注射后，将其还纳肛内。

（五）注意事项

1．必须严格消毒。

2．宜用4．5号或5号针头，否则针孔太大，容易引起出血，或药液从针孔流出。

3．进针后应先作回血试验，注射药物速度宜慢。

4．进针后勿向痔核内乱刺，以免损伤过多血管，引起出血，增加痔核内液体而延长痔核枯脱时间。

5．勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，引起肛门肿痛甚至坏死。

6．操作时宜先注射小痔核，再注射大痔核，否则大痔核注射后胀大易遮盖小痔核．不易操作。

二、插药疗法（枯痔钉疗法）

枯痔钉具有腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到治愈的目的。本方法具有疗效可靠、操作简单、痛苦少等优点，但对纤维化的Ⅲ期内痔疗效较差。枯痔钉的配方分有砒、无砒两种。

（一）适应证各期内痔及混合痔的内痔部分。

（二）禁忌证各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。

（三）操作方法术前用千分之一肥皂水清洁灌肠一次，然后取侧卧位，将内痔缓慢翻出肛外，以左手食、中指拉紧和固定痔核，做表面消毒。右手拇、食指捏住痔钉的尾段，距齿线上0．3-0．5咖处，沿肠壁纵轴成25℃～35℃角方向插入痔核中心．深约lcm，插钉视痔核大小而定，一般每痔如次插4—6根，间距0．3—0．5cm，剪除多余的药钉，但应使药钉外露lmm，才能保持固定和防止插口出血。药钉插完后，即将痔核推向肛内，同时塞入黄连膏，约7天左右痔核枯萎脱落。

（四）注意事项

l．插钉不要重叠，不宜过深，以免括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉容易脱落，易致插口出血。

2．先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，先在出血点插钉一根。

3．一次插钉总数不超过20根。

4．术后24小时不解大便，防止枯痔钉滑脱出血，若大便后内痔脱出，应立即还纳。

5．适当配合止血、消炎，通便等中西药

三、结扎疗法

结扎疗法是指用丝线结扎痔核根部，以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落。结扎疗法分丝线套扎、贯穿结扎、胶圈套扎三种。

（一）适应证适应于内痔或混合痔的内痔部分，胶圈套扎适用于较小的内痔（玉、U期内痔），丝线套扎法适用于较大的痔核．贯穿结扎适用于特大痔核。

（二）禁忌证肛门周围有急性脓肿或湿疹者；急慢性腹泻者；因腹腔肿瘤而致病者；临产期孕妇；严重肺结核、高血压及肝脏、肾脏疾患或血液病变者。

（三）操作方法手术的前一天晚上和手术当日晨用1gL箱肥皂水灌肠各一次。患者取侧卧位，用0．1％新洁尔灭或络合碘肛周消毒，铺无菌巾，局麻或腰俞穴麻醉后，消毒肛内，扩肛，充分暴露痔核。用弯血管钳夹住痔核基底部，用7号或10号丝线于止血钳下方结扎痔核、特大痔核宜用贯穿结扎法，用持针器夹住已穿有丝线（7号丝线）的缝针，将双线从痔核基底中央稍上穿过，将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分端进行“8”字形结扎或“回”字形结扎。结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核。

也可在被结扎的痔核内注射硬化剂，最后将痔核还纳肛内，再将残留在外的丝线剪去，并将消炎药膏塞人肛内。较小痔核则不需肛周麻醉，可在肛镜下，用套扎器套扎。如果是混合痔，则先将外痔剥离至齿线附近，再用上述方法结扎。环形内痔采取分段结扎。一般先结扎母痔区，其余部分下次再扎，亦可用注射疗法。

（四）注意事项

1．每次结扎内痔时宜先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。

2．缝针穿过痔核基底部时，不可穿人肌层，否则会引起肌层坏死。

3．结扎术后当天不要解大便，若便后痔核脱出，应立即还纳，以免发生水肿，加剧疼痛。

4．结扎后7—10天为痔核脱落阶段，嘱患者避免剧烈运动，保持大便通畅，以免因结扎线脱落时引起大出血。

[预防与调摄]

一、保持大便通畅。养成每天定时排便的习惯，临厕不宜久蹲努责。

二、注意饮食调理，多喝开水，多吃蔬菜水果，少食辛辣、醇酒、炙博之品。

三、避免久坐久卧，适当进行体育锻炼。

外痔

外痔是指发生于齿线以下的肛管痔外静脉丛扩大曲张，或破裂，或肛门皮肤因反复炎症刺激增生而成的疾病。其临床特点是肛门坠胀、疼痛、异物感。根据临床表现和病理特点不同可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔、结缔组织外痔、结缔组织外痔。

结缔组织外痔是指肛门缘皮肤（皱襞）发生结缔组织增生、肥大。包括哨兵痔和赘皮外痔。其主要临床表现为肛门异物感。

[病因病机]

肛门裂伤。邪毒外侵，或大便努责、产育努力，以致气血瘀滞，加之外邪入侵，日久不散，则肌肤增生形成赘皮。

[诊断]

肛门边缘生皮赘，逐渐增大，质地柔软，一般不痛，无出血，仅觉肛门异物感，当染毒肿胀时才觉疼痛。发生于截石位6、12点处的外痔常由肛裂引起。发生于3、7、11点处的外痔，多伴内痔。

[鉴别诊断]

一、血栓外痔多发生于肛门左右两侧，先有静脉曲张性外痔，突然肿起，形如葡萄，初起暗红，渐变青紫，按之较硬，光滑，疼痛剧烈。

二、静脉曲张性外痔齿线下肛管静脉曲张，触之柔软，色紫暗，肿物呈椭圆形，当腹压增大时，肿物可稍增大变硬，局部按摩时肿物可变小柔软。

[辨证论治]

一、内治法

一般不需内治，当外痔染毒肿痛时，可用清热利湿之法，方用止痛如神汤或五神汤加减。

二、外治法

（一）可用苦参汤煎水清洗以防感染。

（二）外痔肿痛时用痔疮膏或黄连膏外涂。

[其他疗法]

外痔较大、经常肿痛时可手术切除。具体方法是局麻下作放射状梭形切口切除外痔，注意尽量保护肛管皮肤。

静脉曲张性外痔

静脉曲张性外痔是指痔外静脉丛发生瘀血扩大曲张、成团状而形成的圆形或椭圆形的肿物。

[病因病机]

多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产、负重远行，以致筋脉横解、气血瘀滞而成。

[诊断]

发生于齿线以下的肛管，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软，在排便或负重远行时肿物增大，并呈紫暗色，按之较硬，平时有异物感，染毒时可肿大疼痛。

[鉴别诊断]

一、血栓外痔大多生于肛门的左右两侧，突然肿起，疼痛剧烈，形如葡萄，颜色青紫，按之较硬（2—3天后）。

二、结缔组织外痔皮赘逐渐增大，按之柔软，排便或负重远行时皮办无明显变化。

[辨证论治]

一、内治一般不需内治，若染毒时可按下述证型治疗。

湿热下注肛缘肿物隆起，肿胀疼痛，甚则渗流滋水；舌红，苔黄腻，脉滑数。

辨证分析：负重远行，大便努挣，经脉横解，气血瘀滞，则肿物隆起；感染湿热毒邪，气血瘀滞加重，则肿胀疼痛；湿热为患则渗流滋水；舌红、苔黄腻、脉滑数为显热内侵之象。

治法：清热利湿，理气活血。

方药：五神汤合活血散瘀汤加减。

二、外治肿胀明显时，先用苦参汤熏洗，再外敷消痔膏或黄连膏。

[其他疗法]

手术治疗要彻底治愈，应行外痔静脉剥离术。

（一）适应证单纯静脉曲张性外痔，混合痔的外痔部分。

（二）操作方法取截石位或侧卧位，19Lo新洁尔灭肛门消毒，局麻或腰俞麻醉，用组织钳提起外痔顶部，以剪刀环绕外痔四周作一放射状梭形切口，再分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除。术后用凡士林纱条或消痔膏或黄连膏油纱条压迫创面。每天用芒硝溶液坐浴，创面外敷消痔膏，直至痊愈。

血栓性外痔

血栓性外痔是由痔外静脉破裂，血溢脉外，瘀于皮下，凝结成块所致。其特点是肛门边缘突然剧烈疼痛，并有暗紫色肿块。

[病因病机]

内有血热，或本有静脉外痔，加之便时努挣，或负重远行，以致肛门痔外静脉破裂，血溢脉外，瘀于皮下，凝结成块。

[诊断]

好发于夏季，多发生在肛缘截石位3、9点处，起病时肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下可见紫暗圆形肿块，触痛明显，分界清楚，待3—5天后疼痛缓解，有时小血块可自行吸收。

[鉴别诊断]

内痔嵌顿，齿线上内痔脱出嵌顿，肿块较大，甚至绕肛周3—5颗，疼痛逐渐加重，久则糜烂坏死，渗流滋水，坐卧不宁。

[辨证论治]

一、内治法

血热瘀阻肛缘肿物突起，疼痛剧烈，肛缘圆形紫暗肿块，质地较硬，触痛明显；口干欲饮，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦。

辨证分析：血分有热，加之便时努挣或负重远行，气血瘀滞，血热妄行，脉络破裂，血溢脉外，瘀于皮下则见肛缘肿物，颜色紫暗；血分有热，则口干欲饮；血热内燥，则大便秘结；舌红、苔黄主热，脉弦主痛。

治法：清热凉血，消肿止痛。

方药：凉血地黄汤加减。

二、外治法

先用苦参汤煎水熏洗肛门，再外涂痔疮膏，每天1次。

[其他疗法]

必要时行手术取出血栓。

（一）适应证血栓外痔较大，3天内未能吸收者。

（二）操作方法患者取侧卧位，肛门常规消毒，局麻后，在肿块中央作一放射状切口，用止血钳分离出血块，修剪多余皮办，再用黄连膏油纱条压迫伤口，每天换药一次，直至痊愈。

混合痔

混合痔是指内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一个整体。混合痔兼有中外痔的双重表现。

[病因病机]

多因Ⅱ、Ⅲ期内痔未及时治疗，反复脱出，复因妊娠分娩，负重远行，以致筋脉横解，气血瘀滞不散，导致本病发生。

[诊断]

大便时滴血或射血，出血量较多，便时肛门有肿物脱出，如果合并染毒则嵌顿肿痛，不能还纳，肛门有异物感，肛查可见混合痔多生于肛门截石位3、7、11点处。内、外痔在同一时位跨越齿线连成一个整体，内痔部分如成人拇指头或更大，色紫暗或灰白。

[辨证论治]

参照内痔和外痔。

[其他疗法]

较严重的混合痔可行外痔剥离内痔结扎术：

（一）适应证

较严重的混合痔。

（二）操作方法

取截石位或侧卧位，常规消毒肛门部，局部浸润麻醉，充分暴露痔核，将外痔部分作。V”字形或梭形切口，切开皮肤剥离静脉丛，至齿线稍下方，然后用弯止血钳夹住内痔基底部，再用10号或7号丝线结扎或贯穿结扎内痔，再剪除外痔部分。用相同的方法处理其他痔核。

（三）注意事项

1．一般每次剥离结扎痔核不超过4个，否则引起肛门变窄，大便难出，易引起丝线滑脱。

2．外痔剥离切口不能太靠上，否则易引起术后大出血。此外，手术中尽量保留肛管皮肤和粘膜，以防术后肛门直肠狭窄。

[预防与调摄]

一、保持大便通畅，定时排便，大便时不要久蹲努责。

二、及时治疗肠道急、慢性炎症。

三、保持肛门部清洁，坚持便后用冷开水坐浴。

四、少食辛辣刺激之晶，多吃蔬菜水果。

[结语]

痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛扩张形成的静脉团，或痔外静脉破裂或肛缘皮肤因炎症增生所形成的肿物。痔分内痔、外痔和混合痔。

内痔是齿线上直肠末端粘膜下的痔内静脉扩张所形成的柔软静脉团，好发于齿线上3、7、11点处。其临床特点：便血、痔核脱出、肛门不适。内痔分三期，应与直肠脱垂、直肠息肉、直肠癌相鉴别。风伤肠络证，治宜清热凉血祛风，方用凉血地黄汤；湿热下注证，治宜清热利湿止血，方用止痛如神汤加减；脾虚气陷证，治宜健脾益气，方用补中益气汤加减。注射疗法与结扎疗法是内痔的重要治法。

外痔是发生于肛管齿线以下的痔外静脉丛扩张，或痔外静脉破裂或肛缘皮肤因炎症增生而形成的肿物。分为静脉曲张性外痔、结缔组织外痔和血栓外痔。其临床特点为：肛门异物感及肛门坠胀、疼痛。静脉外痔多发生在3、7、11点处，结缔组织外痔好发于6、12点处，血栓外痔好发于3、9点处。手术是彻底治疗外痔的根本方法。

混合痔是指内、外痔静脉丛相互沟通、吻合使内痔和外痔部分形成一个整体。混合痔兼有内痔、外痔的双重表现。外剥内扎术是治疗混合痔的重要方法。

第二节 肛隐窝炎
肛隐窝炎是指发生在肛窦、肛门办的急慢性炎症性疾病，故又称肛窦炎，肛隐窝炎常并发肛乳头炎和肛乳头肥大。其临床特征是肛门部胀痛不适和肛门部潮湿有分泌物。肛隐窝炎是肛周脓肿的重要原因，及早治疗肛隐窝炎对预防肛周脓肿有重要意义。

[病因病机]

多因饮食不节，过食醇酒炙博之晶，湿热内生；或虫积骚扰，湿热内侵；或肠燥便秘，擦伤肠道染毒而成。

[诊断]

肛门部坠胀，排便时肛门轻微胀痛，肛门部潮湿瘙痒或有少许粘液流出。肛门指检时有紧缩感，肛窦处有压痛。肛镜下发现肛窦、肛门办和肛乳头红肿，并有少许脓性分泌物从肛窦溢出。

[鉴别诊断]

一、肛裂以肛门周期性疼痛、便秘、大便带血为主症。其疼痛程度较肛隐窝炎重，疼痛时间亦较长。

二、肛周脓肿是肛隐窝炎进一步发展的结果，主要表现为肛周疼痛，逐渐加重，酿脓时呈鸡啄样痛，伴恶寒发热等症，血常规检查白细胞明显增多，中性粒细胞亦升高。

[辨证论治]

一、内治法

湿热下注肛门坠胀或瘙痒不适，或灼热疼痛，大便时疼痛加重，肛门潮湿；小便黄，口干口苦，苔黄腻，脉滑数。

辨证分析：湿热之邪，蕴于肠胃，下注肛门。气血不畅，则肛门坠胀，潮湿瘙痒，甚则疼痛；大便努挣，气血更加瘀滞不行，则疼痛加重；小便黄、口干口苦、苔黄腻、脉滑数等皆为湿热之象。

治法：清热利湿。

方药：止痛如神汤加减。

二、外治法

（一）熏洗法用苦参汤煎水，先熏后洗，每日2次。

（二）塞药法每次苦参汤熏洗后，用化痔栓1枚塞人肛内，或用马应龙痔疮膏、黄连素软膏涂于肛内。

[其他疗法]

肛窦内已成脓者，或伴有肛乳头肥大、隐性瘘（内盲瘘者），宜行手术治疗。

一、切开引流法

（一）适应症单纯性肛隐窝炎已成脓者；或有隐性瘘者。

（二）操作方法取截石位或侧卧位，肛周局部消毒，肛门局部麻醉，在双叶肛门镜下暴露病灶，沿肛窦作纵行切口，使引流通畅，创口用凡士林纱条压迫，术后每天便后坐浴，外涂黄连素膏或马应龙痔疮街或其他消痔膏。

二、切除法

（一）适应证本病伴有肛乳头肥大者。

（二）操作方法准备同上，在双叶肛门镜下暴露病灶，将肛窦肛门办及肛乳头一并切除，用凡士林纱条压迫创面。术后每天换药一次，方法同上。

[预防与调摄]

一、保持大便通畅，定时排便，及时治疗急慢性肠道炎症。

二、少食辛辣、刺激、炙博之晶。·

[结语]

肛隐窝炎是指发生在肛窦、肛门办的急慢性炎症，是肛周脓肿的重要诱因。其临床特点是肛门部胀痛不适和潮湿有分泌物。湿热下注证，治宜清热利湿，方用止痛如神汤加减。外治疗法是治疗本病的重要方法。

第三节 肛痈
肛痈是指直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。肛痈的发生绝大部分与肛隐窝炎有关，其临床特点是发病急骤、肛周剧痛，伴全身高热，酿脓破溃后易形成楼管。由于肛痈发生的部位不同，可有不同的名称，如生于肛门旁皮下者，名肛门旁皮下脓肿；生于坐骨直肠窝者，名坐骨直肠窝脓肿；生于骨盆直肠窝者，名骨盆直肠窝脓肿；生干直肠后间隙者，名直肠后间隙脓肿。

[病因病机]

过食辛辣肥甘、醇酒炙博之品，损伤脾胃，湿热内生，下注肛门，蕴久化热，热胜肉腐，发为痈疽；或肺肾阴虚，湿热痰浊凝聚肛门，郁久热胜肉腐，发为本病。

[诊断]

一、肛门旁皮下脓肿发于肛门周围的皮下组织内，局部红肿热痛明显，成脓后按之应指，全身症状较轻。溃脓后易形成皮下肛瘘或低位瘘。

二、坐骨直肠窝脓肿位于坐骨直肠窝内，初起觉肛门部坠胀微痛，逐渐全身恶寒发热，头身疼痛，肛门胀痛加剧或跳痛，坐卧不安，患侧肛周皮肤微红肿，肛门指检患侧直肠壁饱满，压痛明显，可有波动感。

三、骨盆直肠间隙脓肿位于提肛肌以上，腹膜反折以下，位置较深，局部症状不典型，仅觉肛门胀痛，全身恶寒发热，头身疼痛。肛周皮肤多无明显红肿，肛们指检患侧直肠壁饱满、压痛及波动感，溃脓后多形成高位肛瘘。

四、直肠后间隙脓肿部位较深，表现为直肠内坠胀痛，逐渐加重，全身恶寒发热，头身疼痛，肛周皮肤无明显改变，肛门指检直肠后壁饱满，压痛或波动感。

辅助检查：血常规白细胞总数在10X109几以上，中性粒细胞大于70％。

[鉴别诊断]

肛周毛囊炎、疖肿病变在肛周皮肤或皮下，多由局部皮肤破损染毒所致，与肛窦炎无直接联系，局部红肿热痛，肛门指检无异常发现，溃后不形成肛瘘。

[辨证论治]

一、内治法

（一）湿热蕴结肛门周围突然肿痛，逐渐加剧，肛周压痛或见红肿，伴恶寒发热，口干尿黄；舌红，苔黄腻，脉数。

辨证分析：湿热之邪蕴于肛门，气血不畅，郁而化热，则见肛周疼痛；正邪相搏，则见恶寒、发热；热邪为患，则出现口干、小便黄；舌红、苔黄腻、脉数为湿热蕴结之象。

治法：清热利湿解毒。

方药：革藓渗湿汤合黄连解毒汤加减。

（二）热毒炽盛肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以人寐，肛周红肿热痛，按之有应指感，或穿刺时有脓液；恶寒，发热，口干，便秘，小便黄；舌质红，苔黄，脉弦滑。

辨证分析：邪热内蕴，日久不解，热胜肉腐，肉腐即成脓，故见肿痛剧烈，痛如鸡啄，按之应指，或穿刺有脓；邪正相争，则见恶寒、发热；邪热炽盛，津液耗伤，故见口干、便秘；小便黄、舌红、苔黄、脉弦滑皆为邪热内盛之象。

治法：清热解毒透脓。

方药：透脓散加减。

（三）阴虚毒恋肛门肿痛，日久不消，皮色暗红，成脓时间长，溃脓稀薄，疮口难敛；伴午后潮热，心烦口干；舌红、少苔、脉细数。

辨证分析：肺肾阴虚，正气不足，湿热内侵，蕴结不散，阻碍气机而气血瘀滞，故肛门肿痛，日久不消；正气不足则难以成脓，正虚不能托毒外出，故疮口日久不愈，脓液稀薄；阴虚内热，则午后潮热，心烦口干，夜寐盗汗；舌红、少苔、脉细数为阴虚内热之象。

治法：养阴清热解毒。

方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

二、外治法

（一）初起实证，用如意金黄膏（散）外敷，位置较深者可用如意金黄散调糊灌肠。

虚证，用冲和膏或阳和解凝膏外敷。

（二）成脓宜切开排脓，根据脓肿位置的深浅和病情缓急选择手术方法。

（三）溃后先用红油膏，后用生肌玉红膏或生肌白玉膏纱条引流。日久成瘘者，按肛瘘处理。

[其他疗法]

根据病情施行手术疗法。

（一）手术方法

1．一次性切开疗法适用于浅部脓肿，切口呈放射状，从脓肿最高处切向肛内感染的肛隐窝”内口，并切除感染的肛隐窝或内口，搔刮脓腔，置凡士林或红油膏纱条引流。

2．口开加挂线疗法适用于高位脓肿（坐骨直肠窝脓肿，直肠后间隙脓肿）。具体操作方法是经局部消毒后在腰俞穴麻醉下，先穿刺了解脓肿部位。再于脓肿部位作放射状切口，切皮肤、皮下组织至齿线处，再用组织钳分离至脓腔，引流脓液，用双氧水和生理盐水清洗：腔，修剪脓腔边缘呈梭形，再用探针从脓腔向肛内探查，探通内口，用橡皮筋从内口穿出（另一端从脓腔拉出），将两端收拢结扎，脓腔内填以红油膏纱条，外盖敷料。

3．单纯切开引流适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿，在压痛最明显或波动感明显部位，向肛门缘作一放射状切口，引流脓液，用双氧水和生理盐水清洗脓腔。红油膏纱条三鹿，待形成肛瘘后，再按肛痿处理。

注意事项

l．定位要准确，脓肿部位较深，表面按压波动感不明显时宜先穿刺抽脓定位。

2．脓肿切开时，要用手指探查脓腔，分开脓腔间隙，切开后换药要保持引流通畅，使新肉向外生长。

3．术中应尽量切开或切除原发或可疑原发肛隐窝，防止肛瘘形成。

土术后常规配合使用抗生素，坚持每天换药，内服清热解毒中药，防止毒邪旁窜。

[预防与调摄]

一、保持肛门清洁及大便通畅。

二、少食辛辣、肥甘、炙博之晶。

三、积极治疗相关病变，如肛窦炎、直肠炎等。

四、患病后尽早治疗，防止病变范围扩大。

[结语]

肛痈是指肛门直肠周围间隙的急慢性感染而形成的脓肿。本病的发生绝大多数由肛门腺感染化脓向周围蔓延所致。因其病变部位不同，分别有不同的名称。其临床特点为突发肛周疼痛，逐渐加重，恶寒发热，溃后流脓，易形成肛瘘，本病应与肛周毛囊炎、疖肿相鉴别。

湿热蕴结证，治宜清热利湿解毒，方用萆藓渗湿汤合黄连解毒汤加减；热毒炽盛证，治宜清热解毒透脓，方用透脓散加减；阴虚毒恋证，治宜养阴清热解毒，方选青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肛痈手术治疗有3种方法，各有不同的适应证。

第四节 肛漏
肛漏是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。多由肛门痈溃后脓水淋漓、久不收口所致。西医称之为肛瘘。本病发病率高，在肛门直肠疾病中仅决于痔，居第2位，肛漏多由原发内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅有内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒，并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。

[病因病机]

肛痈溃脓后，脓出不畅，余毒未尽，蕴结内阻，气血不畅，创口久不愈合，日久成漏；或患虚痨，肺肾阴虚，湿热乘虚人侵，化腐成脓，正气不足，脓出不畅，日久成漏。

[诊断]

肛周反复流脓水，久不收口。一般初形成的肛漏流脓较多，而时间较久者则脓水渐少。

若脓水突然增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。当瘘管通畅时一般无疼痛感。若外口暂时闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，并可伴发热、恶寒等全身症状。外口破溃脓水流出后，症状又可迅速减轻。

肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大、凹陷、周围皮肤紫暗者，多为结核性；低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。

一、临床分类

（一）单纯性肛漏肛门旁皮肤仅一个外口，且管道直通肛隐窝之内。内外口相通的称内外漏，又叫完全漏；若只有外口而无内口的称外漏，又叫外盲漏；若只有内口与管道相通，而无外口者，称内漏，又叫内盲漏。

（二）复杂性肛漏指在肛门内外有两个以上开口，或管道穿通两个以上间隙，或管道多而支管横生，或管道绕肛门而生，呈马蹄形。

（三）低位肛漏是指肛漏管道在外括约肌深层以下，内口在肛隐窝者。

（四）高位肛漏是指肛漏管道通过外括约肌深层以上，或肛漏内口在齿线以上者。

二、肛漏管道行走规律（梭罗门氏定律）将肛门两侧的坐骨结节画一条连线，当漏管外口在连线之前且距离肛缘4cm以内者，其内口多在齿线处，且内、外口在同一时位，其管道多为直行；如外口在距肛缘4cm以外。或外口在连线之后者，其内口多在肛后正中齿线处，管道多弯曲或呈马蹄形。

三、辅助检查

（一）探针检查主要探明管道行走方向、深浅和内口的位置。将球头探针从外口插入，另一手食指戴指套伸人肛管作引导，再沿管道徐徐探人，从内口穿出。检查时禁用暴力，以免造成假内口。

（二）灌注色素无菌纱布卷成烟卷状，长约loan，塞人肛内，从漏管外口适当加压灌注龙胆紫或1％亚甲蓝液体适量（3—5mL）。片刻后，再按原来方位拔出纱条，观察纱条染色的位置，即可判断内口位置所在。

（三）X线检查对复杂性肛漏，管道不清、内口不明者，可将碘化钠溶液从外口加压注入后拍片，依此了解管道的行走方向及内口的大概方位。如考虑为结核性肛瘘，宜照胸片及做其他相关检查。

[鉴别诊断]

肛门部汗腺炎、毛囊炎肛门周围皮肤的汗腺、毛囊发生炎症，常可在肛周皮下形成窦道和外口，流脓，并不断向周围蔓延，但肛管内绝无内口。

[辨证论治]

一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后减轻症状、控制炎症发展。

一、内治法

（一）湿热下注肛周经常流脓，色黄质稠，肛门胀痛，局部灼热，肛固有溃口，按之有条索状通向肛内；口干口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证分析：湿热之邪蕴于肛门，气血壅滞，日久不去，郁久化热，肉腐成脓，故见肛周流脓，色黄质稠。肛门胀痛，局部灼热；邪毒旁窜，则成索状管道；口干口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象。

治法：清热利湿。

方药：二妙丸或萆藓渗湿汤加减。

（二）阴虚邪恋肛周反复流稀薄脓水不愈，肛周溃口隐痛，凹陷，局部常五条索状硬物扪及；潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。

辨证分析：肺肾阴虚，正气不足，湿热之邪蕴于肛门，留恋不去，则反复流稀薄脓水；阴虚内热则见潮热盗汗，心烦口干；舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。

治法：养阴清热。

方药：青蒿鳖甲汤加减。

二、外治法

苦参汤煎水坐浴，每日1次，每次20—30分钟。

[其他疗法]

肛漏以手术治疗为主，根据漏管位置的高低及复杂程度，其手术方式可分为切除疗法、切开加挂线疗法两种。手术成功的关键在于准确地找到内口，并将内口切除。

（一）切除疗法

1．适应证低位肛漏。

2．禁忌证瘘管病史少于3个月；瘘管有酿脓现象；有严重的肺结核及其他严重的全身性疾病者。

3．操作方法取截石位或侧卧位常规消毒，腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，先在肛门内塞人一块盐水纱布，再用注射器从漏管外口注人1％亚甲蓝，如纱布染有颜色，则有助于寻找内口。用球头探针从外口探人，同时用另一手食指伸人肛内作引导，小心将探针从内口探出，提起探针两头，用剪刀剪除漏管管壁及周围疤痕组织，形成一口宽底小的创面，伤口填塞凡士林纱条。

4．注意事项术前应仔细检查漏管行走方向，确定为低位肛漏方可行一次性切除疗法。手术时应仔细探查原发内口，以免用力过猛，形成假的内口，导致手术后漏管复发。术后每天换药一次，让肉芽组织从基底逐渐生长，防止桥形愈合。

（二）切开加挂线疗法

切开加挂线疗法是高位肛漏的一种常用手术方法。此法具有简便、经济、不影响肛门功能、瘢痕小等优点。其机理是切开部分漏管周围组织后利用结扎线的机械作用，通过紧缚所产生的压力或收缩力，使局部组织血运受阻，发生缺血性坏死，缓慢切开，使断端有与周围组织产生非炎症性粘连的机会，防止肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。

1．适应证高位肛漏。

2．禁忌证同切除疗法。

3．操作方法患者取侧卧位，局部消毒，腰俞穴麻醉或局部麻醉，先在球头银质探针尾端缚扎一橡皮筋，再将探针头从漏管外口轻轻探人，同时用另一手食指伸人肛内摸查接应探针头，并从内口探出，提起探针两头，在内外口之间切开皮肤及皮下组织，切口上至齿线稍下方，下至外口。再将探针从漏管内完全拉出，使橡皮筋穿过漏管，再提起橡皮筋两头并拉紧，紧贴切口创缘用丝线结扎橡皮筋两端，再在结扎线外二cm处剪除多余的豫皮筋．用凡士林纱条填塞伤口，外盖敷料。

4．注意事项术后保持大便通畅，每天便后用1／5000高锰酸钾溶液坐浴后再换药。术后每隔2—3天拉紧橡皮筋重新结扎一次。一般7—10天左右漏管即被挂断。术后换药应仔细、认真，务使伤口从基底部开始生长，防止桥形愈合。

[预防与调摄]

一、保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。

二、发现肛门周围脓肿，宜早期切开排脓，一次性手术治疗，可防止后遗肛漏。

三、肛漏患者应尽早治疗，避免外口堵塞后，引起脓液积聚，排泄不畅，导致新的支管。

四、术后应防止出血，换药宜仔细认真，防止桥形愈合。

[结语]

肛漏多由肛痈溃后脓出不畅，余毒未尽，后遗所致。肛漏由原发内口、管道和继发外口三部分组成。其特点是肛周反复流脓水、瘙痒、疼痛。分为单纯性肛漏、复杂性肛漏、低位肛漏和高位肛漏。湿热下注证，治宜清热利湿，方用二妙丸合萆藓渗湿汤加减；阴虚邪恋证，治宜养阴清热，方用青蒿鳖甲汤加减。手术是彻底治愈肛漏的有效方法，有切除疗法和切开加挂线疗法两种，切除疗法适用于低位肛漏，切开加挂线疗法适应于高位肛漏。准确地找到原发内口是手术成功的关键，如手术中切断肛管直肠环，就会引起肛门失禁。

第五节 肛裂
肛裂是指肛管皮肤全层裂开，并形成慢性溃疡的一种疾病。西医亦口q肛裂。本病好发于肛门前后正中，男性多见于后正中，女性多见于前正中。临床以周期性肛门疼痛、大便带血、便秘为特点。

[病因病机]

由于过食辛辣、炙博之品，实热内生，热结肠腑；或久病体弱，阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，粪便秘结，粪便粗硬，排便努挣，擦破肛门皮肤，复染邪毒，长久不愈，形成慢性溃疡。

[诊断]

多见于20—40岁青壮年，好发于肛管6、12点，男性多发于6点，女性多发于12点。

主要症状为排便时肛门疼痛，排便后数分钟内疼痛减轻或消失，称疼痛间歇期，随后又因括约肌痉挛而剧烈疼痛，．疼痛持续数小时至十多小时。每次排便时这一疼痛过程称周期性疼痛。同时大便表面带血，或滴血，大便秘结。

根据病程不同，肛裂分为两大类，即新鲜肛裂（早期肛裂）和陈旧性肛裂。

新鲜肛裂：病程较短（约3月以内），疼痛轻微，疼痛时间较短，肛裂创面颜色鲜红，边缘整齐。

陈旧性肛裂：病程较长（约3—5个月以上），反复发作，疼痛剧烈，肛裂创面色灰白，创缘呈缸口样增厚，底部形成平整而硬的灰白组织（栉膜带）。由于裂口周围慢性炎症，常可伴发结缔组织外痔（哨兵痔）、单口内瘘、肛乳头肥大、肛窦炎、肛乳头炎等。因此，裂口、栉膜带、哨兵痔、肛乳头肥大、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎7种病理改变，为陈旧性肛裂的病理特征。

[鉴别诊断]

一、结核性溃疡多为多发性裂口，不一定在肛管前后正中，疼痛不严重，其他辅助检查有助于鉴别。

二、早期肛管上皮癌肛门边有边缘不整齐、质硬的肿物或溃疡，发展迅速，活检有助于鉴别。

[辨证论治]

一、内治法

（一）热结肠燥大便于结，数日一行，便时有肛门疼痛，便时滴鲜血或大便表面带血或便纸染血；舌偏红，脉弦数。

辨证分析：热结肠道，耗伤津液，大肠失于濡润，以致大便秘结；便时努挣擦破肛门，则大便带血，肛门疼痛；舌红、脉弦数为内有实热之象。

治法：清热润肠通便。

方药；凉血地黄汤合麻仁丸加减。

（二）阴虚肠燥大便于结，数日一行，便时疼痛，点滴下血，裂口深红，口于咽燥，五心烦热；舌红，少苔，脉细数。

辨证分析：阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，以致大便秘结；便时努挣擦破肛门，则大便带血，肛门疼痛；阴虚内热则口干咽燥，五心烦热；舌红、少苔、脉细数为内有虚热之象。

治法：养阴清热润肠。

方药：润肠汤加减。

二、外治法

（一）早期肛裂每天用生肌玉红膏外涂肛门内1—2次，每次大便后用1／5000高锰酸钾溶液坐浴。

（二）陈旧性肛裂可先用七三丹搽于裂口，3—5天后，改用生肌玉红膏外涂伤口，再配合其他方法。

[其他疗法]

陈旧性肛裂主要靠手术治疗，保守疗法难以根治。常见的手术疗法包括扩肛法、切除疗法、肛裂侧切术和纵切横缝法。

（一）扩肛法

1．适应证早期肛裂，陈旧性肛裂且无结缔组织外痔、肛乳头肥大者。

2．操作方法取截石位或侧卧位，在腰俞穴麻醉或局部麻醉下，术者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先将右手食指插人肛门，再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧逐渐加力扩张肛管，以后逐渐伸人食指和中指，扩肛持续3—5分钟，使肛管内外括约肌持续松弛。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂粘膜和皮肤，术后肛管外涂消痔膏或黄连素软膏。每隔2—3天扩肛一次。

（二）切除疗法

1．适应证陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔或肛乳头肥大者。

2．操作方法取截石位或侧卧位，局部消毒麻醉，以肛裂裂口为中心作一梭形切口，切除肛裂创面疤痕组织及栉膜带、哨兵痔、肥大的肛乳头。再切断外括约肌皮下部及部分内括约肌。切口向外适当延长，使切口成一底小口大的。V。字形创口，并用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定，术后每天换药直至痊愈。

（三）肛裂侧切术

1．适应证不伴哨兵痔、皮下痿、肛乳头肥大等且病情较轻的陈旧性肛裂。

2．操作方法取截石位或侧卧位，局部消毒麻醉，在肛门一侧（3点或9点）距肛缘1．5em处作一纵形切口，深达皮下，用弯止血钳，从切口插入（另一手食指伸人肛内），向肛门方向挑出部分内括约肌及外括约肌皮下部并剪断，再稍用力扩张肛门（使括约肌回缩），切口一般不缝合，外涂黄连素软膏后盖敷料。术后每天坐浴、换药，直至痊愈。

（四）纵切横缝法

1．适应证陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。

2．操作方法在腰俞穴麻醉下，取截石位或侧卧位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上0．5cm，下至肛缘外0．5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，一并切除肥大的肛乳头、哨兵痔、肛窦，修剪创缘，游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3—4针，外盖凡士林或黄连素纱条后再盖敷料。

3．术后处理进流质饮食3—5天，控制大便1—2天。大便后用1／5000高锰酸钾溶液坐浴再涂黄连素软膏。

[预防与调摄]

一、养成良好的排便习惯，及时治疗便秘，排便时不要用力过猛。

二、多吃水果蔬菜，防止大便干燥，避免大便粗硬，擦破肛门。

三、注意肛门清洁，预防肛门感染。若患肛裂宜尽早治疗，防止出现其他病症。

[结语]

肛裂是指肛管直肠皮肤全层裂开，并形成慢性溃疡的一种疾病，西医也叫肛裂。以肛门周期性疼痛、便血、便秘为临床特征。多因热结肠燥或血虚肠燥所致。分新鲜肛裂和陈旧性肛裂两种。血热肠燥证，治宜清热润肠通便，方用凉血地黄汤合麻仁丸加减；阴虚肠燥证，治宜养阴清热润肠，方用润肠汤加减。手术疗法是肛裂的重要治法，包括扩肛法、切除疗法、侧切法和纵切横缝法。

第六节 脱肛
脱肛是直肠粘膜、肛管、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。其特点是直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛，多见于儿童及老年人。相当于西医的肛管直肠脱垂。

[病因病机]

小儿气血未旺，中气不足；或年老体弱，气血不足；或妇女分娩过程中，耗力伤气；或慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽引起中气下陷，固摄失司，导致肛管直肠向外脱出。

[诊断]

多见于儿童、老年人、久病体弱患者及经产妇。

起病缓慢，无明显全身症状，早期大便时直肠或肛管脱出肛外，便后能自行回纳，以后逐渐不能自行回纳，需用手托回。日久失治，脱出物逐渐增长，甚至咳嗽远行时也可脱出。

病情严重时可伴有大便不尽，或下腹坠胀感，因直肠粘膜反复脱出，常发生充血、水肿、糜烂、渗液，甚至渗血。查体可见肛门松弛，收缩力减弱，肛门镜检可看到直肠内粘膜折叠。

直肠脱垂临床分为三度：工度脱垂：为直肠粘膜脱出，脱出物色较红，长约3—5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行还纳。Ⅱ度脱垂：为直肠全层脱出，长约5～l0cm，呈圆椎状，色淡红，表面为环状而有层次的粘膜皱襞，触之较厚有弹性，肛门松弛，便后有时需用手托回。Ⅲ度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达l0cm以上，色淡红，呈圆柱形，触之很厚，便后需用手托回。

[鉴别诊断]

内痔脱出痔核分颗脱出，无环状粘膜皱襞，呈暗红、青紫或灰白色，容易出血。

[辨证论治]

一、内治法

（一）脾虚气陷大便或咳嗽、远行时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，肛门坠胀；疲乏无力，食欲不振；舌淡苔白，脉弱。

辨证分析：中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故见直肠脱出，肛门坠胀；中气不足，则疲乏无力；脾气亏虚，运化无力，则食欲不振；舌淡、苔白、脉弱均为气虚之象。

治法：健脾益气，升提固涩。

方药：补中益气汤加减。

（二）湿热下注直肠脱出难纳，肿胀掀红灼热，渗液流滋，肛门胀痛；舌红，苔黄腻，脉滑数。

辨证分析：直肠脱出肛外，久未还纳，感染湿热毒邪，湿热蕴结则脱出物肿胀，掀红灼热，甚则渗流滋水；湿热蕴结，气血不畅则肛门坠胀疼痛；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。

治法：清热利湿。

方药：革藓渗湿汤加减。

二、外治法

（一）熏洗疗法以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗。

（二）敷药疗法五倍子散或马勃散调凡土林外敷肛门。

[其他疗法]

一、注射疗法

（一）直肠粘膜下注射法

将药物（6％一8％明矾溶液）注射到直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定，具体注射方法有直肠粘膜下点状注射和柱状注射两种。

1．适应证工、Ⅱ度脱肛，以工度脱肛效果最好。

2．禁忌证宜肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加的疾病。

3．操作方法取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠粘膜暴露于肛门外。或在肛门镜下于齿线上ltm开始，环形选择2—3个平面，或纵行选择4—6行，每个平面或每行选择4—6点，各点距离相互交错，每点注药0.2—0.3mL，不要过深刺人叽层，或过浅注人粘膜内。注射总量一般为6一lOmL，注射完毕用塔形纱布压迫固定，柱状注射在暴露于肛外的直肠粘膜3、6、9、12点齿线上ltm处的粘膜下层向上作柱状注射，长短视脱出长度而定，每柱药量2—3mL，注射完毕后送回肛内。注射后平卧休息2天，2—3天不能解大便。一般1次注射即可治愈。若疗效不佳，7—10天后再注射1次。

（二）直肠周围注射法

1．适应证Ⅱ、Ⅲ度脱肛。

2．禁忌证直肠炎，腹泻，肛门直肠周围急性炎症。

3．操作方法手术的前一天晚上和术前各用千分之一肥皂水灌肠一次，在腰俞穴麻醉或局麻下取截石位或侧卧位，局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，用细长腰穿针头和20mL注射器，以距肛缘1．8cm的3、6、9点处为进针点，先在3点或6点刺人约4—6cm时针尖遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌即进入骨盆直肠间隙，此时另一手指伸人直肠内，仔细寻摸针尖部位确定针尖在直肠壁外，再将针深入2—3crn，然后缓慢注药4—6mL，务必使药物呈扇形均匀散开。以同样方法在对侧注射。最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺人4—5em后到达直肠后间隙，呈扇形注药4—6mL，三点共注药12—18mL。注射完毕后局部消毒，外盖无菌纱布。卧床休息2—3天，控制不大便3天。术后1—2天可有低热，但不会超过38℃。术后常规配合使用抗生紊预防感染。

此外，还有肛门紧缩术和直肠疤痕固定术等。

[预防与调摄]

一、患脱肛后，应及时治疗，防止发展到严重程度。

二、避免负重远行，积极治疗慢性腹泻、便秘、咳嗽等疾病，防止腹压过度增高。

三、经常进行提肛运动，加强身体锻炼，增强体质。

[结语]

脱肛多见于儿童和老年人，其临床特点为直肠粘膜及直肠反复脱出肛外且伴肛门松弛。

基本病机为气虚下陷。分三度：工度脱肛系直肠粘膜脱出，Ⅱ度脱肛为直肠全层脱出，Ⅲ度脱肛为直肠全层及部分乙状结肠脱出。气虚下陷证，治宜健脾益气、升提固涩，方用补中益气汤加减；湿热下注证，治宜清热利湿，方用萆藓渗湿汤加减。保守治疗无效时，可采用注射疗法、手术疗法治疗。

第七节 息肉痔
息肉痔是直肠内的赘生物，是一种常见的良性肿瘤。临床可分为单发和多发两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年，如果很多息肉积聚在一段或全段大肠者称息肉病，多为恶性。相当于西医的直肠、结肠息肉。

[病因病机]

本病多因湿热下注大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。

[诊断]

2—8岁的幼儿发生息肉多为单发；成年人尤其是50岁以上者出现息肉，多为结肠、直肠腺瘤，常为多发。

临床上因息肉大小及位置高低不同而症状各异。位置较高的小息肉一般无症状。低位带蒂息肉，大便时可脱出肛外，小的能自行还纳，大的需用手推回。多发性息肉常伴腹痛、大便带血或血液与粘液相混。

肛门指检可摸到位置较低的息肉，质地柔软，带蒂，活动度大。直肠镜或乙状结肠镜检能更清楚发现息肉的数目、大小及表面情况。

病理切片可以明确息肉是良性还是恶性。

[鉴别诊断]

一、直肠癌早期为大便带血、血色暗红或血与粘液相混，继则大便习惯改变、便意频繁、大便变形。直肠指检或镜检可发现凹凸不平的肿块，触之质地坚硬不移。组织活检有助诊断。

二、肛乳头肥大发生在齿线处，肛乳头因慢性炎症而肥大，常为单发、无蒂、无大便出血，活检可以明确诊断。

[辨证论治]

本病以外治和手术治疗为主，如伴出血，或多发性息肉者，可配合内治法。

一、内治法

（一）热伤肠络大便带血或滴血，色鲜红，息肉表面糜烂充血或有渗血，大便时脱出或不脱出肛外；舌红，苔黄，脉数。

辨证分析：湿热浊气内结，气血壅滞，经络不畅，发为息肉；热甚伤及肠络，则大便带血；舌红、苔黄、脉数均为热邪为患之象。

治法；清热凉血。

方药：凉血地黄汤加减。

（二）湿热下注大便带血，血与粘液相混，大便时肿物脱出，肛门坠胀或腹痛；舌红，苔黄腻，脉滑或弦数。

辨证分析：湿热之邪下注肛门直肠，与浊气互结发为肿物；湿热内蕴，伤及肠络，则大便带血；湿邪为患则血与粘液相混；湿热为患，日久伤及正气，中气不足，气虚下陷，加之湿热下趋，则大便时肿物脱出；湿热蕴结，气血不畅，则肛门坠胀，腹部疼痛；舌红、苔黄腻、脉滑或弦数为湿热之象。

治法：清热利湿：

方药：革藓渗湿汤加减。

二、外治法

灌肠法适用于多发性息肉。用5％一6％明矾液50一l00mL保留灌肠，每日1次；或取乌梅、五倍子、紫草、贯众各15g，牡蛎、夏枯草、海浮石各30g，共煎水200mL，每次l00mL保留灌肠，每日1次。

[其他疗法]

一、注射疗法

（一）适应证适用于小儿无蒂息肉。

（二）操作方法术前19’oo肥皂水洗肠1—2次，患者取侧卧位，局部消毒麻醉后，在肛镜下找到息肉，新洁尔灭或络合碘消毒，将6％一8％明矾溶液或5％鱼肝油酸钠注入息肉基底部，一般用药0．3—0．5mL，术后控制大便2天，常规使用抗生素2—3天。

二、结扎疗法

（一）适应证适用于低位息肉。

（二）操作方法术前千分之一肥皂水洗肠1—2次，患者取侧卧或截石位，局部消毒，局麻并扩肛后，用食指将息肉拉出肛外或在肛镜下用组织钳轻轻夹住息肉，用4号丝线于息肉蒂根部结扎或贯穿等扎，再剪除息申。术后使用抗生素2—3天以预防感染。

三、电烙法

（一）适应证适用于较高位的息肉。

（二）操作方法膝胸位或侧卧位，在肛镜下或乙状结肠镜下找到息肉，局部消毒后用电灼器烧灼息肉根部，无蒂息肉可烧灼中央部，烧灼不宜过深，防止损伤深部组织。术后控制大便3天，常规使用抗生素预防感染。

四、肠切除术

适用于高位多发性腺瘤。必要时可考虑作肠段切除术。

[预防与调摄]

一、及时治疗相关疾病，如慢性肠炎、肛窦炎、内外痔等。

二、保持肛周清洁卫生，养成定时排便习惯。

[结语]

息肉痔多由湿热下注，壅滞肠道，瘀血浊气疑聚而成：其主要表现为大便时肛门肿物脱出，或大便出血，检查时直肠粘膜有小肉突起，多有蒂，色鲜红或暗红，质软而嫩，易出血。单发息肉多见于儿童。多发性息肉多见于青壮年，本病以手术治疗为主，注射疗法适用于小儿无蒂息肉，结扎疗法适用于低位带蒂息肉，电烙法适用于较高位的息肉，息肉病患者宜行肠段切除。

第八节 锁肛痔
锁肛痔是指肛管直肠癌后期，肿块堵塞肛门，引起肛门狭窄，大便困难，犹如锁住肛门一样，故称锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。本病多发于40岁以上，偶见于青年人。其临床特点是便血、大便习惯改变、直肠肛管肿块。锁肛痔病名首见于《外科大成》，云：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时注臭水，此无法治。”

[病因病机]

忧思抑郁，情志不畅，日久气滞血瘀；肝气不舒，横逆犯脾，运化失常，湿热痰浊内生；或饮食不节，久泻久痢，息肉虫积，损伤脾胃，湿热痰浊内生，与气血结聚于肠道而成肿瘤。总之，湿热痰浊气血瘀结成肿块是本病之标，而正气不足、脾肾亏虚乃本病之本。

[诊断]

锁肛痔的最早症状是便血，血中常夹粘液，血色鲜红，呈间歇性，常被误认为内痔。随病情发展，可出现大便次数增多，里急后重，肛门坠胀，粪便中央有粘液脓血，呈暗红色，有特殊臭味。病至后期，由于肿块侵犯，肠腔狭窄，使大便变细、变扁，及腹胀、腹痛、食欲不振、疲乏无力等。

直肠指检在肛管直肠癌的早期诊断上有重要意义。80％的直肠癌位于手指可触及的部位。手指触及肠壁上有大小不等的无痛性硬结或溃疡，推之不移，或肠腔狭窄，指套染有脓血粘液。肛管癌较少见，早期肿块较小，呈疣状，生长迅速，表面凹凸不平，或变为溃疡，质地坚硬，渗流臭水。

肛门镜或直肠镜检可见肠壁肿块或溃疡的范围，并可取小块组织作病理切片检查，以明确诊断。若指检和直肠镜检均未发现直肠病变，但临床症状明显者，应作乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。

[鉴别诊断]

早期大便出血，便次增多，应与痢疾、肠炎、内痔出血等鉴别。指检触到肿块应与息肉、肛乳头肥大相鉴别。这些疾病的鉴别可借助大便常规、大便培养、肛镜和直肠镜检查以及活组织病理切片检查等进行诊断。

[辨证论治]

一、内治法

（一）湿热痰浊瘀结大便带血，血色暗红，或带粘液，便次增多，肛门坠胀，里急后重；舌红，苔黄腻，脉滑数。

辨证分析：湿热痰浊蕴于肠道而不散则发为肿块；热伤血络则大便带血，湿热为患则血色暗红；日久血肉腐败，则渗流脓血粘液；湿热痰浊内积，气血瘀滞，则肛门坠胀，里急后重，便次增多；舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热痰浊内蕴之象。

治法：清热利湿，化痰祛瘀。

方药：槐角地榆丸加白花蛇舌草、半枝莲、天葵、黄药子、桃仁、乳香、没药、土茯苓、苡米等。

（二）气滞血瘀肛周肿物隆起，坚硬如石，疼痛拒按。或大便带血，血色暗红，里急后重，大便困难；舌紫暗，脉细涩。

辨证分析：气血瘀滞，加之湿热痰浊内蕴结聚不散，发为肿物；气血痰浊互结，肿物坚硬，疼痛拒按；气血瘀滞，血不循常道，瘀而化热，灼伤血络则大便带血，血色暗红；气血瘀滞，腑气不畅，则里急后重，大便困难；舌紫暗、脉细涩为气血瘀滞之象。

治法：理气活血，破瘀散结。

方药：桃红四物汤合失笑散加白花蛇舌草、半枝莲、天葵、黄药子、土茯苓等。

（三）气阴两虚大便难出，或便中带血，肛门坠胀；口干心烦，疲乏无力，面色少华，身体消瘦；舌红，少苔，脉细弱。

辨证分析：病程日久，肿块消耗人体正气，气阴两虚，则大便难出；阴虚火旺，则口干心烦；气血不足，则疲乏无力、面色少华、形体消瘦；舌红、少苔、脉细弱为气阴两虚之象。

治法：益气养阴，清热解毒。

方药：八珍汤合增液汤加半枝莲、蛇舌草、土茯苓、银花、地丁等：

二、外治法

（一）肛管癌溃烂时可外敷九华膏或黄连膏。

（二）灌肠法败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎浓缩成100—150mL，保留灌肠，每天2次，每次50—60mL。

[其他疗法]

手术治疗本病一经确诊，应尽早手术。若肿块局限于直肠壁而且只有局部淋巴结转移者，可行根治性切除术。若肿块广泛转移，不能行根治性手术者，可行乙状结肠造瘘术。

[预防与调摄]

青壮年以上的患者，如经常出现大便带血或排便习惯的改变，应尽早检查，早期诊断，早期治疗，以免延误病情。

[结语]

锁肛痔是由于湿热痰浊气血结聚肠道肛门而不散，发为肿块所致。临床以大便带血、大便习惯改变及肿块为特征。早期湿热痰浊瘀结证，治宜清热利湿、化痰祛瘀，方用槐角地榆丸加味；气滞血瘀证，治以理气活血、破瘀散结，方用桃红四物汤合失笑散加味；晚期气阴两虚证，治以益气养阴、清热解毒，方用八珍汤合增液汤加减。治疗的关键在于早期发现，早期诊断，早期手术。